1. Перфорация стенки корневого канала:

а) перфорация стенки при несовпадении оси рабочей части инструмента с осью корневого канала, особенно при работе в канале машинным дрильбором или же другим эндодонтическим инструментом большого калибра, не соответствующего форме и диаметру канала;

б) перфорация стенки вблизи устья корневого канала происходит при углублении дна коронковой полости или при попытке расширения его бором или разверткой на глубину более 3 мм;

в) образование ложного хода в стенке средней и нижней трети канала при чрезмерном усилии на инструмент.

2. Образование уступа в стенке корневого канала при отсутствии адекватного доступа в корневой канал и невозможности продвижения инструмента к верхушечному отверстию по прямой линии. Подобное осложнение возможно при необоснованном использовании в изогнутых каналах инструмента крупного калибра.

Чтобы предотвратить формирование ступеньки или блокады в канале, апикальную часть файла (4 мм) необходимо изгибать перед введением в канал. При работе с инструментами длиной 25 мм и более или при ограничении открывания рта возникает проблема с рабочим пространством. В этих случаях, работая с молярами, вначале следует расширить медиальные каналы. Выемка на резиновом кольце инструмента показывает направление изгиба и должна быть направлена вначале медиально, затем – дистально.

3. Отлом инструмента в канале в результате нарушения методики применения стержневых инструментов, а именно: при несоблюдении углов поворота инструмента в канале, кратности их использования, нарушении последовательности применения инструментов и их калибров, использовании некачественных инструментов, при отсутствии «влажного окружения» в канале при работе в нем эндодонтическим инструментарием.

4. Проталкивание распада пульпы через верхушечное отверстие в периапикальные ткани при лечении верхушечного периодонтита. Это осложнение возникает при попытке одномоментного, а не поэтапного удаления содержимого канала, а также при несоблюдении правил асептики.

5. Повреждение ростковой зоны несформированного корня постоянного зуба в случае неосторожного удаления пульпы или ее распада из канала, а также при незнании сроков формирования корней постоянного зуба.

6. Травмирование зачатка постоянного зуба через широкое резорбированное верхушечное отверстие молочного зуба в процессе инструментальной обработки при лечении воспалительных заболеваний пульпы и верхушечного периодонта молочных зубов. Для предотвращения данного осложнения необходимо четкое знание сроков формирования корней молочных зубов.

7. Перфорация стенок верхнечелюстной пазухи инструментами, предназначенными для расширения корневых каналов и раскрытия верхушечного отверстия в верхних молярах и премолярах, корни которых находятся в непосредственной близости к гайморовой пазухе, особенно при деструктивных формах хронического верхушечного периодонтита.

8. Травмирование сосудисто-нервного пучка в канале нижней челюсти при расширении каналов и раскрытии их верхушечных отверстий, особенно задних каналов нижних моляров.

9. Аспирация или проглатывание острых стержневых инструментов. Это грозное, опасное для жизни больного осложнение является, как правило, следствием небрежной инструментальной обработки корневого канала при отсутствии должной фиксации инструмента. Вследствие этого инструмент может выпасть из рук врача и, попав на корень языка пациента, во время вдоха или при рефлекторном глотательном движении проникнуть в бронхи или пищевод. Чаще такое осложнение может возникнуть при работе в корневых каналах нижних моляров и премоляров, а также при направлении больного на рентгенологическое исследование канала зуба с плохо зафиксированной в нем корневой иглой.

10. Образование подкожной эмфиземы лица и шеи при высушивании воздухом корневых каналов с широким апикальным отверстием. Теплый воздух из пистолета, плотно введенного в полость зуба, проталкивает инфицированные массы в подкожную клетчатку лица и шеи, что может привести к тяжелым последствиям, вплоть до медиастинита.

11. Ошибки, обусловленные сложной анатомией корневых каналов. Необнаружение основных каналов или ответвлений является наиболее частой ошибкой эндодонтического лечения. Приблизительно в 40% случаев нижние резцы имеют два канала, в то время как два апикальных отверстия встречают лишь в 1% случаев. В ходе эндодонтического лечения необходимы рентгенограммы в орторадиальной и эксцентричной проекциях. Это позволяет получить более полное представление об анатомии зуба. 84% верхних первых премоляров и 58% верхних вторых премоляров имеют второй корневой канал. Более 20% всех фронтальных зубов и 50% боковых зубов имеют многочисленные ответвления. Обнаружить их довольно сложно, однако их можно эффективно промыть раствором гипохлорита натрия. В процессе повторной инструментальной обработки они обычно заполняются пастой или дентинной стружкой, поэтому полностью очистить их от остатков ткани не удается.

Только глубокие знания топографии полости зуба и правил эксплуатации эндодонтического инструментария могут служить надежной гарантией предупреждения вышеперечисленных ошибок и осложнений.

Контрольные вопросы

1. Каковы задачи инструментальной обработки корневых каналов при лечении периодонтита?

2. Какие зоны работы в полости зуба выделяют при лечении верхушечных форм периодонтитов?

3. В чем сущность поэтапной обработки корневых каналов при периодонтите?

4. Техника раскрытия верхушечного отверстия.

5. Что понимают под «длиной корневого канала»?

6. Перечислите методы измерения длины корневого канала. В чем сущность каждого метода?

7. Как пользоваться формулой определения длины канала зубов?

8. В чем принцип электронного определения длины корневого канала?

9. Ошибки и осложнения, возникающие при раскрытии полости зуба.

10. Ошибки и осложнения при проведении инструментальной обработки корневого канала.

Контрольные задачи

Задача 1. Укажите топографию устьев корневых каналов.

Устья корневых каналов	Зубы
	верхние моляры	нижние моляры	третьи моляры
1. Дно полости зуба выпуклое с тремя устьями корневых каналов, из которых два расположены в переднем корне, а один расположен соответственно заднему корню 2. Полость зуба разнообразной формы, имеющая три устья корневых каналов (может быть одно, два и более трех устьев) 3. Форма дна приближается к треугольнику, в углах которого расположены устья корневых каналов

Задача 2. Выберите правильный вариант раскрытия полости зуба.

Раскрытие полости зуба	Верно	Неверно
1. Стенки кариозной полости отвесно переходят в стенки полости зуба 2. Имеются навесы свода полости 3. Полость зуба расширена значительно шире, чем кариозная

Задача 3. Определите назначение инструментов.

Эндодонтические инструменты	Назначение
	определение длины канала	расширение канала	прохождение канала
1. Корневая игла 2. Рашпиль 3. Reamer 4. K-File 5. Hedstroem file 6. Gates Glidden

Задача 4. Определите последовательность этапов раскрытия полости зуба у моляров.

Этапы	Последовательность
	1	2	3	4
1. Вскрытие полости зуба 2. Расширение устьев корневых каналов 3. Расширение входа в полость зуба 4. Препарирование кариозной полости

Задача 5. Определите последовательность этапов раскрытия полости зуба у интактных моляров.

Этапы	Последовательность
	1	2	3
1. Перфорация свода полости зуба 2. Удаление свода полости 3. Трепанация эмали и дентина

Задача 6. Определите, к какой группе относятся инструменты.

Группа инструментов	Инструменты
	Hedstroem file	K-Reamer	Lentulo
1. Для расширения каналов 2. Для сглаживания стенок 3. Для пломбирования 4. Для раскрытия и расширения устьев

Задача 7. Какими инструментами расширяют устья корневого канала?

Инструменты	Верно	Неверно
1. Lentulo 2. K-File 3. Gates Glidden 4. Spreder 5. Largo

Задача 8. Какие инструменты используют для расширения верхушечного отверстия?

Инструменты	Верно	Неверно
1. K-File 2. Пульпоэкстрактор 3. Дрильбор 4. Бурав 5. Корневая игла

Задача 9. Какие ошибки возможны на этапах раскрытия коронковой полости зуба?

Ошибки	Верно	Неверно
1. Перфорация дна полости зуба 2. Отлом стенки зуба 3. Перфорация стенки корневого канала 4. Травмирование зачатка постоянного зуба

Задача 10. Какие осложнения возникают при отломе инструмента в канале?

Осложнения	Верно	Неверно
1. Кровотечение 2. Перфорация стенки 3. Некачественное пломбирование корневого канала 4. Развитие воспаления в периодонте

Ситуационные задачи

Учебные

1. Рассчитайте фактическую длину канала, если длина инструмента составляет 14 мм, рентгенологическая длина канала 15 мм, а длина инструмента по снимку равна 15,5 мм?

2. На основании жалоб поставлен диагноз: хронический периодонтит 44 зуба. Укажите зоны работы.

3. В области одного из корней 27 зуба на рентгенограмме определяется очаг разрежения костной ткани округлой формы, корневые каналы не допломбированы до верхушечных отверстий. Зуб ранее лечился по поводу пульпита. Поставьте предварительный диагноз, ваша тактика лечения.

4. Проводится лечение 11 зуба по поводу пульпита. Какую форму должен иметь корневой канал после инструментальной обработки? Почему?

5. Какие осложнения могут возникнуть при работе в узких облитерированных каналах 26 зуба машинными инструментами?

6. При работе в коронковой полости зуба сделали перфорацию стенки коронки. Ваша тактика.

7. После проведенного эндодонтического лечения 11 зуба по поводу пульпита появились боли при накусывании. Укажите возможные причины болей.

8. Врачу предстоит депульпировать 38 зуб. На рентгенограмме видно, что передний корень сильно изогнут. Какие инструменты следует выбрать для прохождения узких и искривленных каналов в данной ситуации.

9. При инструментальной обработке канала врач расширил его на 2 размера инструмента. Правильна ли тактика врача?

10. После удаления распада пульпы из корневого канала 11 зуба произведена инструментальная и медикаментозная обработка, апикальное отверстие раскрыто. В канале оставлено лекарственное вещество под временную повязку. Правильна ли тактика врача?

Контрольные

1. Через несколько дней после эндодонтического лечения зуба появились боли и припухлость. Какие могут быть причины данного осложнения?

2. Через несколько месяцев после эндодонтического лечения 16 зуба сформировался свищ по переходной складке в проекции верхушки щечных корней зуба. Ваша тактика дальнейшего лечения пациента.

3. После работы машинным дрильбором в корневом канале появилась кровь. Укажите возможные причины кровотечения, какова дальнейшая тактика врача?

4. При прохождении корневого канала врач использовал инструменты без обработки антисептиками. К каким осложнениям это может привести?

5. После эвакуации распада пульпы из корневого канала 33 зуба раскрыто верхушечное отверстие стерильным пульпоэкстракторм. Сделаны ли ошибки на этапах лечения?

6. После эвакуации распада пульпы из полости 27 зуба при лечении периодонтита стерильным пульпоэкстракторм, введенным до верхушечного отверстия, одномоментно удалены некротические массы. Укажите ошибки и возможные осложнения.

7. Проводится лечение 11 зуба по поводу периодонтита. Корневой канал промыт антисептиками из шприца. Назовите возможные осложнения.

8. На передней поверхности одиночно стоящего 46 зуба глубокая кариозная полость. Укажите этапы раскрытия полости зуба.

9. На основании жалоб врач поставил диагноз хронический фиброзный периодонтит 22 зуба. Укажите зоны работ и этапы раскрытия кариозной полости.

10. При лечении 16 зуба по поводу периодонтита полость зуба раскрыта значительно шире, чем кариозная. К каким осложнениям это может привести?

Тестовый контроль знаний

1. При лечении периодонтита корневой канал пломбируют:

а) до анатомического верхушечного отверстия;

б) за верхушечное отверстие.

2. Для проведения успешного лечения корневые каналы должны быть:

а) хорошо проходимыми;

б) изогнутыми;

в) облитерированными.

3. Распад пульпы из корневого канала при периодонтите удаляется:

а) одномоментно;

б) дробно.

4. Зоны работы в полости зуба при периодонтите (установите правильную последовательность):

а) корневой канал;

б) кариозная полость;

в) коронковая полость зуба;

г) верхушечное отверстие;

д) дно полости зуба и устья каналов.

5. Укажите правильную последовательность этапов работы в корневых каналах:

а) удаление распада пульпы;

б) медикаментозная обработка;

в) пломбирование канала;

г) инструментальная обработка;

д) определение длины канала.

6. Для прохождения и расширения корневых каналов используют:

а) пульпоэкстрактор;

б) дрильбор;

в) бурав;

г) корневая игла;

д) развертка;

г) глубиномер.

7. Цифровая маркировка на ручке эндодонтического инструмента обозначает:

а) название инструмента;

б) страну-изготовитель;

в) длину рабочей части;

г) диаметр инструмента у верхушки.

8. Какое количество рентгеновских снимков требуется сделать для контроля качества лечения корневых каналов зуба:

а) 1;

б) 1-2;

в) 3-4;

г) 5.

9. Раскрытие полости зуба в молярах проводится с какой поверхности?

а) язычной;

б) щечной;

в) контактной;

г) жевательной.

10. Раскрытие апикального сужения проводят:

а) пульпоэкстрактором;

б) дрильбором;

в) буравом;

г) корневой иглой.

Домашнее задание:

а) перечислить этапы обработки корневых каналов при периодонтитах;

б) описать методы измерения длины каналов зубов;

в) написать таблицы длины зубов и корней (в мм);

г) написать формулу определения длины корневых каналов зубов;

д) написать цель, методику, инструментарий на заключительном этапе эндодонтической обработки корневых каналов при лечении верхушечного периодонтита;

е) перечислить ошибки при раскрытии полости зуба и инструментальной обработке каналов.

Литература

Основная

1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология: учебник – М.: Медицина, 2001. – С. 298-302, 340-361.

2. Зубные болезни: практическое руководство / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: изд-во СтГМА, 1998. – С. 214-219, 221-263.

3. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / под ред. проф. Ю.М. Максимовского. – 3-е изд-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – С. 270-292.

4. Практикум по одонтологии / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1999. – С. 153-156.

5. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 224-234.

6. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.А. Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – С. 87, 253-267, 438.

7. Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. Ю.М. Максимовского. – М.: Медицина, 2002. – С. 54, 191-193.

Дополнительная

1. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А. и др. Стоматология. Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. – С. 132, 147-150.

2. Грошинков М.И., Патрикеев В.С. Учебное пособие по терапевтической стоматологии. – М.: Медицина, 1976. – С. 89-91.

3. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Частная анатомия постоянных зубов. – Волгоград, 1998. – С. 54-70.

4. Иванов В. С., Овруцкий Г. Д, Гемонов В. В. Практическая эндодонтия. – М.: Медицина, 1984. – С. 133-140.

5. Бир Р., Бауманн М., Ким С. Эндодонтология / пер. с англ./ под общ. ред. проф. Виноградовой Т.Ф. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 74-77, 144-151.