Хронические осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

При появлении рубцового стеноза в пилородуоденальном отделе, возникающем примерно у каждого 10-го больного гастродуоденальной язвой, первоначальные жалобы сводятся к ощущению полноты в эпигастральной области, особенно после обильной еды; более частыми становятся изжога, отрыжка кислым, иногда начинает появляться рвота, после которой отмечается облегчение. Рвотные массы нередко имеют кислый привкус. В этой стадии формирования стеноза можно обнаружить шум плеска в желудке и в поздние сроки после приёма пищи. При рентгеновском исследовании желудка эвакуация контрастной массы из него оказывается своевременной или замедленной до 6 – 12 часов, но отмечается усиленная, глубокая («шнурующая») перистальтика желудка (стадия компенсации). В дальнейшем, при прогрессировании стеноза, появляются отрыжка с запахом тухлых яиц, коликообразные боли в эпигастрии, регулярная ежедневная рвота с примесью в рвотных массах давно съеденной пищи. Больные начинают ощущать общую слабость, повышенную утомляемость, снижение массы тела, шум плеска в эпигастрии до приёма пищи. В этой фазе развития стеноза рентгенологическое исследование желудка обнаруживает его увеличение, большое количество жидкости и задержку эвакуации контрастной массы более 12 часов (стадия субкомпенсированного стеноза). В стадии декомпенсации стеноза рвота становится частой и обильной, а рвотные массы приобретают неприятный зловонный запах распадающейся пищи. Облегчение после рвоты, ощущаемое больным в течение нескольких часов, побуждает его вызывать рвотный акт искусственно. Всё это приводит к развитию тяжёлых изменений водно-солевого обмена с выраженными признаками дегидратации, которые усиливаются иногда возникающими поносами вследствие поступления из желудка продуктов гнилостного распада и брожения его содержимого. При полной непроходимости привратника больной в течение суток может потерять до 30% запасов электролитов в организме! Рентгенологическое исследование желудка в этой стадии нарушений эвакуаторной функции обнаруживает выраженное его расширение с большим объёмом жидкости в просвете, вследствие чего легко вызывается шум плеска. Дальнейшее прогрессирование декомпенсации сопровождается углублением волемических расстройств, нарушений водно-электролитного баланса и функции почек, что в конечном итоге приводит к развитию азотемии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза, которые могут стать несовместимыми с жизнью.

Пенетрация язвы обычно сопровождается изменением характера болевого синдрома: боли становятся постоянными и не поддаются терапии, ранее бывшее эффективной, они нередко принимают характер иррадиирующих в область сердца (при пенетрации в малый сальник), поясничную область (пенетр. в ПЖЖ), в правое подреберье ( при пенетрации в печень, печёночнодвенадцатиперстнокишечную связку). При завершении пенетрации (т.е. проникновения язвы в ткань прилежащего органа) рентгенологически определяется «ниша», иногда с горизонтальным уровнем жидкости, выходящим за пре6делы контуров желудка или 12-п кишки. В случае пенетрации в полый орган (желчные пути, ободочная кишка) образуется внутренний свищ, клинические симптомы которого характеризуются появлением в рвотных массах примеси содержимого этого органа (желчь, кишечный химус и др.), отрыжки с горьким привкусом (желчь) или каловым запахом (содержимое толстой кишки).

Рентгенологически внутренний свищ распознаётся на основании проникновения контрастной массы из желудка (12-п кишки) в просвет органа, в который произошла пенетрация.

Малигнизация язвы также часто сопровождается изменением характера болевого синдрома (уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приёма пищи), а также появлением общих и местных симптомов, свойственных раку желудка. Рентгенологические признаки малигнизации выражаются в появлении дивергенции складок слизистой в области язвы, инфильтрации краёв язвенного дефекта, отсутствием признаков его заживления или увеличения размеров язвы.

Диагностика

Основывается на оценке клинической картины заболевания, данных лабораторных, рентгенологических и эндоскопических исследований. Одним из наиболее доступных и достаточно информативных методов диагностики ЯБ желудка и 12-п кишки остаётся рентгенологическое исследование. Для этих заболеваний характерны обнаружение «ниши», изменения рельефа слизистой в виде радиарной конвергенции складок по направлению к язвенному дефекту или рубцу после заживления язвы, рубцовая деформация желудка или начального отдела 12-п кишки («луковицы») в виде трилистника. Деформация дистальной половины верхней горизонтальной части или вертикального отдела 12-п кишки указывает на низкую («залуковичную») локализацию язвы. Помимо этого могут обнаруживаться различные деформации желудка и 12-п кишки, обусловленные как рубцеванием язвы, так и перивисцеральными сращениями (перигастрит, перидуоденит).

Появление гибких эндоскопов с волоконной оптикой позволило более широко применять эндоскопию желудка и 12-п кишки, что сделало диагностику язв, особенно верхних отделов ЖКТ, в том числе желудка и 12-п кишки, более совершенной и более уверенной.

При язве желудке считается необходимой биопсия из края дефекта или дна язвы для диагностики возможной её злокачественной трансформации. Обнаружение опухолевых элементов диктует необходимость оперативного пособия с обязательным соблюдением всех онкологических принципов операции. Отсутствие признаков малигнизации позволяет хирургу исключить опухолевую природу иногда очень обширных патологических изменений в области язвы, особенно осложнённой пенетрацией, которая без гистологического контроля может быть принята за неоперабильную злокачественную опухоль и послужить основанием для ошибочногог отказа от радикальной операции.

Дифференциальная диагностика

Необходима прежде всего с язвенной формой рака желудка, что осуществляется с помощью рентгенологического исследования и эндоскопии с биопсией краёв или дна язвы. При язве 12-п кишки, особенно сочетающейся с язвой желудка, необходима дифдиагностика с синдромом Цоллингера – Эллисона и другими улшьцерогенными эндокринными заболеваниями. В некоторых случаях ЯБ желудка и 12-п кишки необходима диффдиагностика с желчекаменной болезнью, хроническим панкреатитом, ишемической болезнью ЖКТ, гастродуоденитом.

Лечение

Консервативная терапия ЯБ желудка и 12-п кишки позволяет получить непосредственные хорошие результаты у 75 – 80% больных, однако у многих из них эти положительные результаты оказываются неустойчивыми и в отдалённые сроки более или менее стойкое излечение отмечается только у 35 – 40% больных, причём такие результаты получены лишь при условии планомерного комплексного противоязвенного лечения в стационарных, а затем в амбулаторных условиях с последующим диспансерным наблюдением за больными (В.Х.Василенко, А.Л.Гребнёв, 1981). Всё это и возможность возникновения опасных для жизни больного осложнений побуждает к расширению показаний к оперативному лечению, положительные результаты которого несравненно более устойчивы, а частота неблагоприятных исходов операции в настоящее время значительно уменьшилось благодаря совершенствованию методов оперативного лечения и анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.