ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

I принципы обеспечения операций на сердце и крупных сосудов

1. Кардиохирургические операции могут производится на работающем сердце и на остановленном («сухом») сердце. Операции на остановленном сердце кроме основных принципов проведения анестезии предусматривают:

• проведение защиты жизненно-важных органов от ишемии в условиях прекращения деятельности сердца;

• проведение защиты миокарда от ишемии, поскольку прекращается коронарный кровоток.

2. Методы защиты жизненно-важных органов от ишемии:

• искусственное кровообращение;

• общая гипотермия

• комбинация двух вышеперечисленных методов

3. Искусственное кровообращение

• Осуществляется с помощью специальных аппаратов искусственного кровообращения (аппарат Сердце-Легкие). Аппарат выполняет две основные функции: насосную и газообмен.

• Структура аппарата: насос (в основном непульсирующий поток, но началась активная разработка использования пульсирующего потока); резервуары для крови; оксигенаторы (мембранные или пузырьковые – в настоящее время только одноразовые, позволяющие свести к минимуму гемолиз); трубки-магистрали из полихлорвинила.

• Основные параметры ИК:

• объемная скорость перфузии: 1,8-2,4 л/мин/м² (контроль – флоуметрией);

• системная гепаринизация - 3-5 мг/кг (после окончания ИК нейтрализация протамином);

• умеренная гипотермия ( t= 26-30 С^о);

• умеренная гемодилюция - Ht– 0,25-0,30;Hb–до 80 г/л;

• КЩС - не ниже 7,4

• АД – 60-90 мм рт.ст.

• газовое насыщение из оксигенаторов: кислород 97,5-98%; СО₂– 2,5-2%.

• Безопасное время ИК: 2-3 часа;

• Стандартное подключение АИК: восходящая аорта и полые вены.

4. Гипотермия (полная остановка кровообращения в условиях охлаждения)

• Принцип: в организме 1000 мл кислорода, минутная потребность – 300-400 мл/мин; при снижении tна 1 С^опотребность в кислороде снижается на 5%; время безопасной остановки кровообращения приt=26-30 С^о– 6-8 минут (умеренная гипотермия), приt=22C^o– 30-40 минут и приt=15-18C^o– 1 час (углубленная гипотермия).

• Виды: перфузионная (охлаждение крови в АИК) и бесперфузионная (наружное охлаждение) наиболее эффективна;

• При углубленной гипотермии очень велика опасность фибрилляции желудочков.

5. Современный метод защиты миокарда - комбинированная холодовая кардиоплегия

• Принцип – остановка сердца + гипотермия + кардиопротекция;

• Включает три направления:

• перфузию в коронарные артерии (или в восходящую аорту) электролитных кристаллоидных растворов, содержащих повышенные концентрации калия и магния, пониженные кальция и натрия (электролитная остановка сердца);

• охлаждение перфузируемого раствора до 4С^о; температура миокарда при этом 7-15С^о

• включение в состав перфузируемого раствора кардиопротекторов (АТФ; антиоксиданты; рибоксин; цитохромы, глюкоза)

• Время безопасной остановки сердца: 2-3 часа.

II современные методы диагностики заболеваний сердца

1. Первый уровень (позволяет заподозрить наличие порока сердца):

• клинические данные (жалобы, анамнез и физикальное обследование);

• ЭКГ;

• рентгенография в трех проекциях;

2. Второй уровень – ультразвуковое исследование

• эхокардиоскопия;

• дуплексное сканирование и цветное картирование кровотока;

3. Третий уровень – инвазивная диагностика (верификация диагноза) – только в кардиохирургических стационарах:

• зондирование полостей сердца;

• тензооксиметрия;

• ангиокардиография.

4. Клиническая синдромы и симптомы при пороках сердца

• Сердечная недостаточность– всегда связана с нарушением сократительной функции миокарда вследствии перегрузки объемом или давлением (кардиосклероз). Наиболее быстро развивается гипертрофия и кардиосклероз при наличии препятствия на пути оттока из желудочков (перегрузка давлением).

Функциональные классы (Нью-Йорская ассоциация кардиологов):

Основные жалобы при ХСН – одышка, тахикардия (пульс не нормализуется через 10 минут после прекращения нагрузки), быстрая утомляемость.

IФК – асимптомная (есть объективные признаки – увеличение сердца …)

IIФК – жалобы при обычной нагрузке (одышка, тахикардия и сердцебиение (пульс не нормализуется через 10 минут после прекращения нагрузки), быстрая утомляемость);

IIIФК – застойная сердечная недостаточность (2 круга кровообращения) - жалобы при минимальной физической нагрузке, кроме сердецибиения имеются желудочковые нарушения ритма. Имеются инструментальные признаки застоя крови в малом круге (признаки застойной легочной гипертензии), и большом круге кровообращения (гепатомегалия, периферические отеки).

IVФК – жалобы в покое, ЧСС роли не играет, на первом плане - различного характера аритмии, ритм галопа, «холодный» акроцианоз (артериальная гипоксемия из-за склероза легочных сосудов), влажные хрипы в легких, приступы сердечной астмы, асцит, выраженные периферические отеки, полицитемия.

При рефрактерной к консервативной терапии ХСН IVФК развиваются необратимые морфологические изменения во внутренних органах и полиорганная недостаточность.

• Легочная гипертензия– повышенное давление в системе легочной артерии. Является следствием либо застоя в малом круге кровообращения из-за препятствия оттоку крови по легочным венам (левожелудочкавая недостаточность), либо увеличением кровенаполнения системы легочной артерии при лево-правом сбросе крови. Проявляется одышкой, частыми пневмониями, влажными хрипами в нижних отделах. Легочная гипертензия в конечном итоге приводит к акроцианозу (склероз легочных сосудов) и правожелудочковой недостаточности (хроническое легочное сердце).

• Артериальная гипоксемия без предшествующей ХСН(проявляется диффузным цианозом цианоз) – связана с первичным вено-артериальным сбросом крови при некоторых пороках. Артериальная гипоксемия приводит к выраженным нарушениям метаболизма, прогрессирующей кахексии, изменению формы дистальных отделов конечностей (пальцы в виде “барабанных палочек”, ногти в виде “часовых стекол”).

• Кардиомегалия– увеличение сердца вследствие его дилатации и гипертрофии, крайним вариантом является “сердечный горб” в области грудины.

• Коарктационный синдром– гипертензия в верхнем отделе туловища и гипотензия в нижнем (головные боли, снижение зрения, носовые кровотечения, слабость в нижних отделах)

• Гипотрофия, отставание в физическом и умственном развитии при врожденных пороках (как правило, следствие хронической гипоксии органов вследствии нарушенного кровообращения).

• Признаки перегрузки желудочков– кардиалгии, аритмии. Боли в области сердца обычно ишемического происхождения, но связаны , как правило, не с нарушением магистрального коронарного кровотока, с относительной коронарной недостаточностью гипертрофированного миокарда и появляются при физической нагрузке.

• Органические сердечные шумы – систолические, систоло-диастолические, диастолические. Органические шумы, как правило, грубые, продолжительные. Они связаны с прохождением крови через суженное отверстие, либо с аномальным движением крови. Иногда ощущаются при пальпации области сердца (сердечное дрожание или “кошачье мурлыканье”).

• Септическй эндокардит– частое осложнение пороков. Он развивается в результате внедрения инфекции в эндокард при выраженном турбулентном потоке и повреждении его структуры. Наиболее частый возбудитель – золотистый стафилококк, реже – зеленящий стрептококк.

Подострый эндокардит – лихорадка или субфибрилиттет, озноб, потливость, кожные геморрагии, спленомегалия, артериальные эмболии. Быстро прогрессируеют сердечная и полиорганная недостаточность.

Острый эндокардит – лихорадка, спленомегалия, тяжелейшая интоксикация, острая сердечная недостаточность.

5. Электрокардиография

Позволяет выявить следующее:

• перегрузка и гипертрофия различных отделов сердца

• ишемия миокарда

• аритмии

6. Обзорная рентгенография грудной клетки

• Позволяет оценить увеличение определенных отделов и форму сердца, состояние легочного рисунка.

• Выполняется в трех проекциях – прямой, первой (правой) и второй (левой) косых проекциях. Снимок в правой косой проекции обязхательно выполняют с одновременным контрастированием пищевода.

• Прямая проекция

А) малый круг - гиперволюмия (расширение корней, усиление легочного рисунка, выбухание контура легочной артерии – IIдуга левого контура); гиповолюмия (обеднение легочного рисунка); склероз легочных сосудов (расширение корней и обеднение рисунка на периферии).

Б) Аорта – расширение аорты (выбухание аорты – Iдуга правого контура, а у детей – выбухание дуги аорты над грудиной).

В) Кардиомегалия – расширение тени сердца вправо (предсердия) или влево (желудочки).

• Первая (правая) косая проекция (дифференцировка увеличений предсердий): в обоих случаях уменьшается ретрокардиальное пространство, но при увеличении левого предсердия пищевод смещается кзади, а при увеличении правого – смещения пищевода нет.

• Вторая (левая) косая проекция (дифференцировка увеличений желудочков) - при увеличении правого желудочка тень сердца приближается к грудине, а при увеличении левого – тень сердца закрывает позвоночник.

6. Эхокардиоскопия

• проводят в двух режимах В-режиме (двухмерный) и М-режиме, причем начинают исследование с В-режима;

• основные доступы – левосторонний парастернальный, апикальный, эпигастральный, надъяремный;

• В-режим – дает двухмерное изображениеморфологической структуре сердца в определенной плоскости сечения;

• М-режим – дает фазовый анализ деятельности определенной сердечной структуры и более точное представление о толщине изучаемой структуры, по специальным формулам позволяет рассчитать фракцию выброса ЛЖ (в N> 50%).

6. Дуплексное сканирование и цветное картирование кровотока

Сочетание импульсного допплера и В-режима УЗИ (в настоящее время все УЗ-аппараты выпускаются со встроенными допплеровскими датчиками). Позволяет оценить степень стеноза отверстия, наличие и направление внутрисердечных потоков крови. Колор-кинезис – цветное картирование зон ишемии миокарда и миокардиосклероза.

6. Зондирование полостей сердца, тензооксометрия и ангиокардиография

• Принцип зондирования такой же как и при проведении аортоартериографии;

• Чаще всего зондирование идет по методу Сельдингера, при этом в большинстве случаев используется зодирование правых отделов (через бедренные или подключичные вены), реже используется зондирование левых отделов (через бедренную артерию).

• При зондировании выявляют аномальное положение зонда (дефекты перегородок, транспозиции сосудов), производят измерение давления в желудочках и предсердиях, измерение парциального давления кислорода и вводят рентгенконтрастный препарат (ангиокардиография).

• Нормальные цифры АД в полостях сердца и магистральных сосудах (мм рт.ст.):

Лж – 120/0; Пж – 26/0; Давление заклинивания в Ла (легочные капилляры) = АД в

Ао – 120/70; Ла - 26/12; левом предсердии (14/7)

Лп – 14/7; Пп – 8/4;

Полые вены – 4/8

Увеличение диастолического давления в желудчках говорит о сердечной недостаточности.

• Нормальные показатели кислородного насыщения в различных отделах сердца:

Левые - 95 мм рт. ст. (100% насыщение);

Правые - 70 мм рт.ст. (80% насыщение).