ЛЕКЦИЯ по аневризмам левого желудочка

12

кандидат медицинских наук полковник медицинской службы А.В.Прокофьев

Аневризму сердца можно определить как локализованную протрузию его полости с акинезией или дискинезией стенки данного образования.

По патологоанатомическим данным частота случаев аневризм сердца в популяции колеблется от 0,2 до 5%. У людей с поражением коронарных артерий постинфарктные аневризмы сердца встречаются в 7,6%. Формирование аневризмы сердца после инфаркта миокарда отмечено у 15 - 43% больных. У мужчин аневризмы сердца встречаются в 5 - 7 раз чаще, чем у женщин. Аневризмы левого желудочка наблюдаются преимущественно среди людей средней и старшей возрастных групп; аневризмы сердца у детей - чрезвычайно редкое заболевание, имеющее врожденный характер , либо обусловленное травмами или аномалиями венечных артерий (синдром Бланда - Уайта - Гарланда и др.).

Аневризмы сердца различной локализации были известны патологоанатомам ещё в XVII веке (Borrick,1676 ; Dionis,1696). Первые упоминания об аневризме левого желудочка связаны с именами Hunter (1757), Dominic Haleati (1757) . Впервые прижизненный диагноз аневризмы сердца в России был поставлен казанским клиницистом А. Н. Казем-Беком в 1896 году. Им же дано описание клинической картины этого заболевания. Huchard (1899) указывал на наличие участка пульсации рядом с верхушечным толчком. Позднее Lutembacher (1920) подробнее описал симптом прекордиальной пульсации. Первые указания о роли поражения венечных артерий в образовании постинфарктных аневризм сердца принадлежат Pelvet (1867). В дальнейшем большой вклад в изучение клиники аневризм сердца внесли Ф.И.Яковлев, Д.Д.Плетнев, А.Л.Мясников и др. В связи с тяжестью исходного состояния больных и сложностью операций вмешательства при аневризмах сердца до середины 50-х годов XX века носили случайный характер. В 1931 году Sauerbruch E.F. во время операции на грудной клетке по ошибке вскрыл аневризму правого желудочка, принятую им за опухоль средостения , ушил её у основания и иссёк. В 1942 году C.S.Beck укрепил свободным лоскутом широкой фасции бедра стенку ПАЛЖ, диагностированной до операции. В последующем был предложен целый ряд операций, направленных на укрепление истонченной стенки аневризмы различными аутотрансплантатами: грудной мышцей (G.D. Allen,1956), большим сальником (В.И.Казанский,1964), кожным лоскутом (F.F.Niedner,1955), лоскутом диафрагмы (Б.В.Петровский, 1957). В то же время были разработаны операции резекции аневризмы как закрытым способом (Б.В.Петровский, C.P.Bailey), так и в условиях искусственного кровообращения (D.A.Cooley,1958).

Классификация.

Рассматриваемая патология может носить характер врожденной и приобретенной.

Врожденные аневризмы сердца встречаются редко. Обычно это дивертикулообразное выпячивание, сообщающееся с полостью одной из камер сердца и синхронно с ней сокращающееся. В противоположность другим аневризмам сердца они не приводят к сердечной недостаточности и образованию тромбов в аневризматическом выпячивании.

Приобретенные аневризмы сердца классифицируются:

А. По этиологии

1. Коронарогенные аневризмы сердца (основным этиологическим моментом формирования которых являются заболевания или повреждения венечных артерий, а также эмболические процессы при инфекционном эндокардите).

2. Некоронарогенные аневризмы сердца (в основе их образования лежит первичное поражение миокарда: болезнь Шагаса; неспецифические миокардиты, чаще всего вирусной этиологии; кардиомиопатии; ревматоидный артрит; сердечный саркоидоз; люэтические гуммы миокарда и др.).

3. Травматические аневризмы сердца (они встречаются крайне редко при открытых и закрытых травмах сердца и могут быть как истинными, так и ложными. К этой группе относятся и послеоперационные аневризмы; последние чаще возникают после операций на инфундибулярном отделе правого желудочка).

Б. По механизму образования

1. Истинные аневризмы сердца (возникающие в результате растяжения всех слоев стенки сердца; гистологически среди фиброзной ткани в стенке такой аневризмы встречаются элементы миокарда).

2. Ложные аневризмы сердца (образующиеся в результате разрыва свободной стенки сердца с образованием околосердечных гематом, сообщающихся с полостью сердца; гистологическое исследование стенок такой аневризмы не выявляет наличия элементов мышечной ткани).

3. Расслаивающие аневризмы сердца (следствие разрыва внутренних слоев миокарда при сохранении более поверхностных слоев, подвергающихся в дальнейшем растяжению и атрофии).

В. По морфологии

1. Диффузные аневризмы. Данный вид аневризм представлен участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в здоровый миокард.

2. Мешковидные аневризмы, характеризующиеся наличием "шейки", которая , расширяясь, образует аневризматическую полость.

Мешковидные аневризмы встречаются реже, чем диффузные. Обычно развивается одна аневризма, образование нескольких аневризм - явление чрезвычайно редкое.

Иногда в области дна аневризмы имеется одно или несколько выпячиваний с резко истонченной стенкой - это так называемая аневризма в аневризме.

Г. По локализации

I тип (93 - 95% случаев): передне-септально-апикальная аневризма левого желудочка (тип А); передне-септально-апикальная аневризма левого желудочка с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки - (тип Б).

II тип: переднеапикальная аневризма левого желудочка.

III тип: заднебазальная аневризма левого желудочка.

Из всего многообразия этиологических факторов, приводящих к образованию аневризм сердца, абсолютное первенство принадлежит атеросклеротическому поражению венечных артерий. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда в большинстве случаев является той морфологической основой , на которой в последующем развивается постинфарктная аневризма левого желудочка сердца (ПАЛЖ).

Известно множество предрасполагающих к формированию ПАЛЖ факторов. Однако, ведущим среди них является обширность и глубина поражения коронарного русла. Отмечено, что пациенты с ПАЛЖ имеют более высокую степень поражения "инфарктсвязанной" артерии и значительно меньше признаков успешной реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда, чем те, у которых образования аневризмы не произошло. Понятно, что предупреждение экспансии некроза миокарда путем ранней реперфузии может предотвратить развитие этого осложнения. Возможные механизмы благотворного влияния реперфузии состоят в развитии миокардиальной контрактуры и увеличении активности репаративных процессов. Таким образом, тромболитическая терапия оказывает благотворное влияние на течение острого периода инфаркта миокарда даже в том случае, когда реперфузия не приводит к спасению миокарда. Сохранение системной артериальной гипертензии в остром периоде инфаркта миокарда; слишком ранняя или неадекватная активизация больного; измененная реактивность организма больного , в том числе как результат проводимой стероидной терапии, также играют определённую роль в развитии ПАЛЖ.

В своем развитии ПАЛЖ проходят три фазы: острую, подострую и хроническую. Стенка острой ПАЛЖ представляет собой участок некротизированного миокарда, растянутого и выбухающего под влиянием внутрижелудочкового давления. В подостром периоде (3-8 недель болезни) стенка ПАЛЖ состоит из утолщенного эндокарда (в нем имеются скопления гистиоцитов и фибробластов, встречаются также вновь образованные ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна), а место разрушенных мышечных клеток занимают элементы соединительной ткани различной зрелости. Стенка хронической ПАЛЖ образована фиброзной тканью. Чем больше по размеру ПАЛЖ, тем тоньше её стенка, иногда толщина стенки не превышает нескольких миллиметров . При микроскопии можно различить три слоя стенки фиброзного мешка, которые соответствуют эндокардиальному, миокардиальному и эпикардиальному слоям стенки сердца. Эндокард стенки хронической ПАЛЖ всегда утолщен, белесоват, в нем обнаруживается разрастание фиброзной, часто гиалинизированной соединительной ткани. В хронической стадии ПАЛЖ рубцовая ткань аневризмы оказывается растяжимой лишь у 10% больных.

Около половины всех ПАЛЖ возникают в течение первых 48 часов с момента возникновения ангинозного приступа, остальные аневризмы формируются в течение двух последующих недель. Случаи обратного развития ПАЛЖ очень редки.

Однако, не все пациенты с коронарным атеросклерозом имеют рубцовую ткань в площади аневризмы. Ишемическая болезнь сердца может сопровождаться обратимой дискинезией миокарда , приводящей к формированию так называемой функциональной аневризмы в результате длительного периода острой ("оглушенный миокард") или хронической ("гибернированный миокард") ишемии. Подобный механизм можно предполагать в случае выявления у больного аневризмы при отсутствии анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда и патологических зубцов Q электрокардиограммы.

Клиническая картина ПАЛЖ лишена нозологической специфичности и складывается из проявлений коронарной недостаточности и различных клинических вариантов постинфарктного кардиосклероза.

Для острой и подострой ПАЛЖ характерны:

1) инфаркт миокарда в анамнезе;

2) развитие и прогрессирование сердечной недостаточности с первых дней болезни;

3)расширение границ сердца влево и реже вправо;

4)длительно сохраняющийся лейкоцитоз;

5)длительный лихорадочный период;

6)выраженная прекордиальная пульсация в сочетании с пульсом малого наполнения - симптом Казем-Бека;

7)"застывшая" электрокардиографическая картина острой фазы инфаркта миокарда.

Указанные симптомы встречаются не всегда, а некоторые из них, в том числе и прекордиальная пульсация, могут наблюдаться при инфаркте миокарда без аневризмы.

Клиническая картина хронической ПАЛЖ во многом зависит от степени атеросклеротического поражения венечных артерий и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. К наиболее частым клиническим проявлениям ПАЛЖ относятся стенокардия (60-91% больных) и хроническая недостаточность кровообращения (48-97%). Различные формы нарушений ритма сердца отмечаются примерно у каждого второго больного ПАЛЖ. Самым частым проявлением электрофизиологических расстройств является желудочковая экстрасистолия. Присоединение мерцательной аритмии или пароксизмальной желудочковой тахикардии существенно ухудшает прогноз естественного течения заболевания. Частота тромбоэмболических осложнений ПАЛЖ в последние годы значительно снизилась благодаря широкому распространению в лечении таких больных антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Разрывы истинных хронических ПАЛЖ являются казуистикой, подобное осложнение более характерно для острой фазы заболевания и для ложных аневризм.

Наиболее наглядным физикальным симптомом ПАЛЖ является прекордиальная пульсация, определяемая при пальпации, а иногда даже на глаз.

Описанный А.Л.Мясниковым "шум писка" - резкий, высокого тембра систоло-диастолический шум в настоящее время встречается крайне редко. Стойкий систолический шум над верхушкой может быть связан либо с развитием относительной митральной недостаточности вследствие миогенной дилятации сердца, либо с органической митральной недостаточностью, развившейся в результате поражения папиллярных мышц. У ряда больных выслушивается шум трения перикарда. Очень часто при ПАЛЖ выслушиваются глухие тоны сердца, но этот симптом имеет небольшое диагностическое значение, поскольку встречается и при рубцовых изменениях в миокарде и без аневризмы. В ряде случаев удается выслушать ритм галопа.

Одним из характерных клинических проявлений ПАЛЖ является хроническая сердечная недостаточность , первоначально протекающая по левожелудочковому типу (тахикардия, одышка, приступы сердечной астмы), с последующим присоединением правожелудочковой недостаточности. Гемодинамические расстройства, развивающиеся у больных с ПАЛЖ , обусловлены в первую очередь миокардиальной недостаточностью, которая, по определению Г.М.Яковлева "представляет собой состояние сниженной работоспособности мышцы сердца по отношению к падающей на неё нагрузке". Однако, целый ряд компенсаторных механизмов препятствует реализации имеющейся миокардиальной недостаточности в сердечную недостаточность - "феномен сниженной эффективности работы сердца в целом как насоса по отношению к потребностям организма или по отношению к венозному наполнению". Самостоятельную патогенетическую роль в становлении синдрома хронической недостаточности кровообращения аневризма приобретает лишь тогда, когда она занимает не менее 30% поверхности левого желудочка (т.н. гемодинамически значимая аневризма). При меньшей площади аневризматической трансформации левого желудочка в основе формирования симптомокомплекса хронической сердечной недостаточности лежит ишемия , либо диффузный кардиосклероз не- вовлеченного в аневризму миокарда.

Аневризмы сердца относятся к прогностически неблагоприятным осложнениям. Пятилетняя выживаемость пациентов с ПАЛЖ составляет не более 12%.

Диагностика

Электрокардиография

Наличие широких зубцов Q электрокардиограммы и элевация сегмента ST (рис.1), сохраняющаяся более двух недель после окончания острой фазы инфаркта миокарда, наводят на мысль о формирующейся ПАЛЖ, если исключены рецидив инфаркта и периинфарктный перикардит. Динамика интервала ST-T под влиянием физической нагрузки позволяет проводить более точную дифференцировку между ишемией миокарда и ПАЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

Рентгенография

Для диагностики аневризм сердца применяется многопроекционная рентгеноскопия. Тщательное изучение особенностей сокращений сердца позволяет выявлять свойственные аневризмам зоны акинезии и дискинезии (парадоксальной пульсации). Рентгенокимография и электрокимография с появлением современной ангиографической техники утратили своё значение в диагностике аневризм сердца.

Совместное применение электрокардиографии и рентгеновского исследования позволяет распознавать аневризмы сердца лишь в 30-40% случаев, а использование данных методов раздельно - ещё реже.

Современные неинвазивные методы исследования , особенно при совместном их использовании, характеризуются весьма высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике данного заболевания.

Двухмерная эхокардиография

Основными диагностическими критериями ПАЛЖ при секторном сканировании являются: 1) дискинетический тип асинергии, либо его сочетание с акинезией; 2) изменение геометрии сокращения левого желудочка: нормальная элипсовидная конфигурация его полости трансформируется в гантелевидную при небольших аневризмах или в шаровидную при диффузных аневризмах; 3) истончение участка дискинезии; 4) повышенная плотность эхосигнала от стенки аневризмы по сравнению с непораженными участками миокарда. Как правило, у больных с ПАЛЖ выявляются не менее трех из перечисленных признаков. Кроме того, ультразвуковое сканирование позволяет выявить наличие тромбов в полости аневризмы (рис.2), гипертрофию миокарда, признаки атеросклеротического поражения аорты, гидроперикард и другую диагностически важную информацию. Секторное сканирование и допплерография являются высокочувствительными методами диагностики дисфункции папиллярных мышц как причины митральной регургитации у больных с ПАЛЖ. Ультразвуковое исследование печени, селезенки и их крупных вен позволяет констатировать признаки застоя в большом круге кровообращения (увеличение вертикального размера печени и малая зависимость диаметра просвета нижней полой вены от фаз дыхания) задолго до появления клинических признаков сердечной недостаточности.

Радиоизотопные методы исследования

Значительное место в комплексе диагностических методов у больных с ПАЛЖ в настоящее время занимают радионуклидные исследования. Наличие участка дискинезии или обширной акинезии миокарда в сочетании со снижением фракции выброса левого желудочка ниже 40% , выявленные при ангиосцинтиграфии с технецием-99, являются надежным методом диагностики ПАЛЖ. Так же, как и двухмерная эхокардиография , данное исследование может выполняться у постели больного и позволяет качественно и количественно оценить внешнюю функцию как всего левого желудочка, так и его сокращающегося сегмента. Недостатком данного метода является относительно невысокая специфичность у больных с высокой или, наоборот, очень низкой фракцией выброса левого желудочка. Указанного недостатка в значительной мере лишена фотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) с таллием-201. Кардинальными диагностическими признаками наличия ПАЛЖ при данном методе исследования являются дивергентный тип строения желудочковой стенки и наличие симптома "черной дыры" , характеризующего обширный и глубокий инфаркт миокарда. Задержка распределения таллия-201 на сканограмме позволяет выявить пациентов , в генезе аневризмы у которых значительное участие принимает ишемическая дискинезия. Тотальное или очаговое распределение таллия-201 на сканограмме в площади аневризмы свидетельствует о наличии в ней жизнеспособной ткани. Удовлетворительные физические характеристики и ангиотропные свойства изотопов индия создают возможности для успешного сцинтиграфического исследования сердечных полостей и оценки степени их тромбирования.

Всё большее место в комплексе диагностических методов при данной патологии занимает магнитно-резонансная компьютерная томография.

Ангиокардиография

Эталонным методом диагностики аневризм сердца является рентгенконтрастная вентрикулография (рис. 3 а,б), позволяющая установить факт наличия ПАЛЖ, визуализировать её форму, локализацию, оценить размеры аневризмы, определить глобальную и сегментарную сократительную способность левого желудочка, высказаться о наличии тромботических масс в его полости. Внедрение в клиническую практику метода дигитальной субтракционной ангиографии ещё более расширило возможности данного метода диагностики.

В связи с тем, что ПАЛЖ , в большинстве случаев, вторичная , по отношению к поражению венечных артерий , патология, вопрос о состоянии венечного русла у данной категории больных относится к принципиальным. По этой причине коронарография является обязательным методом исследования таких пациентов.

Как правило, у подобных больных выявляется проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) (рис.4). Частота поражения этой артерии у больных ПАЛЖ достигает 90%, при этом , в большинстве случаев отмечается её окклюзия. У каждого второго больного имеется гемодинамически значимое поражение огибающей ветви левой коронарной артерии , либо правой коронарной артерии. Однососудистое поражение венечных артерий у больных ПАЛЖ встречается примерно в 50% случаев, на долю двух- и трехсосудистого поражения приходится от 20 до 40% случаев данной патологии.

Показания к операции

Формулировка обобщенных показаний к устранению постинфарктной аневризмы на сегодняшний день является весьма проблематичной, а принятие решения об использовании хирургических методов в лечении больных с ПАЛЖ должно быть строго индивидуализировано. Тем не менее, наличие у больного одного или нескольких из перечисленных ниже синдромов большинством кардиохирургов рассматривается в качестве показания для оперативного лечения таких пациентов:

1. Застойная сердечная недостаточность, обусловленная гемодинамическими эффектами аневризмы либо ишемической дисфункцией миокарда.

2. Резистентная к медикаментозной терапии желудочковая тахикардия.

3. Стенокардия является единственным показанием для оперативного лечения больных с ПАЛЖ в 46% случаев. Этот показатель свидетельствует о нередком сочетании ПАЛЖ с множественным поражением венечных артерий.

4. Наличие тромба в полости аневризмы является достаточно редким показанием к оперативному лечению таких больных, несмотря на то, что тромботические массы в полости аневризмы выявляются примерно у половины больных. Тот факт, что частота периферических тромбоэмболий составляет не более 5 - 10% , а на фоне адекватной антикоагулянтной терапии она может быть значительно снижена, объясняет низкую частоту (2,5%) показаний к операции, основанных на данном осложнении ПАЛЖ. Безусловно показанной операция считается лишь при инфекционном тромбоэндокардите.

5. Ложная аневризма сердца в связи с высоким риском разрыва рассматривается в качестве показания к оперативному её устранению.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению всегда тесно связан с вопросом о факторах риска операции. Таковыми для больных ПАЛЖ являются: возраст, остаточная функция левого желудочка, конечное диастолическое давление в нём, степень поражения коронарного русла и нарушения функции митрального клапана. Наибольшее прогностическое значение из перечисленных выше факторов имеет остаточная функция левого желудочка.

Прежде чем перейти к рассмотрению видов оперативных вмешательств, выполняемых при данном заболевании, необходимо ответить на два вопроса: " Оправдано ли при данной патологии шунтирование ПМЖВ ЛКА ? " и " Всем ли больным с ПАЛЖ необходимо выполнять вмешательство на аневризме ? ". Существует мнение, что в ходе аневризмэктомии удаляется зона кровоснабжения ПМЖВ ЛКА, и шунтирование данной артерии, не улучшая, таким образом, питания миокарда, может привести лишь к утяжелению течения последующих этапов операции и реанимационного периода вследствие увеличения длительности аноксии миокарда. Однако: а)исследования миокарда в период экстрасистолической потенциации сокращения наглядно демонстрируют уменьшение размеров зон асинергии, свидетельствующее о наличии жизнеспособного миокарда в площади аневризмы и, особенно, в периферических её отделах; б)ангиографически определяемые размеры аневризмы всегда превышают площадь рубцовой ткани, резецируемой в ходе вмешательства, что также свидетельствует в пользу наличия "гибернированного" миокарда в перианевризматической зоне; в) даже в случае поражения артерии на протяжении , шунтирование её восстанавливает кровоток в базальных отделах межжелудочковой перегородки, что является принципиальным для данных больных. Таким образом, следует признать целесообразным восстановление кровотока в бассейне ПМЖВ ЛКА во всех случаях, когда это представляется технически возможным. Ответ на второй вопрос не столь однозначен. Безусловно оправданным следует признать вмешательство лишь на гемодинамически значимых аневризмах. В случае гемодинамически незначимых аневризм, проявляющихся клинической картиной преимущественно коронарной недостаточности, морфологически представленных функционально активной тканью, а также при отсутствии данных о внутриполостном тромбозе предпочтение следует отдать не резекции, а реваскуляризации.

Продольная стернотомия является наиболее приемлемым оперативным доступом при данной патологии. Топография и выраженность аневризмы, как правило, легко оцениваются визуально. Характерный внешний вид аневризмы, её цвет и, особенно, её плохая сократимость, иногда в сочетании с истинно парадоксальными движениями желудочковой стенки позволяют достаточно легко её локализовать. Техника резекции аневризмы включает в себя вентрикулотомию (рис.5), удаление тромботических масс, резекцию истонченных фиброзных тканей свободной стенки желудочка и ушивание вентрикулотомной раны двухрядным швом на прокладках (тефлон или аутоперикард) (рис.6 а,б). Такая техника обеспечивает вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения лишь в случаях аневризм IA и II типов. В то же время, простая резекция гигантских ПАЛЖ и, особенно, аневризм с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки (I Б тип) зачастую не приносит ожидаемого положительного эффекта вследствие значительного нарушения геометрии левого желудочка. Для коррекции таких вариантов ПАЛЖ предложено несколько типов вмешательств.

1. "Перемещение" межжелудочковой перегородки. В отличие от резекции при данном типе вмешательства в первый ряд швов , накладываемых на вентрикулотомную рану, захватываются прилежащие отделы МЖП. Затягивание швов сопровождается натяжением перегородки и уменьшением амплитуды парадоксальных движений. Данный тип вмешательства применим лишь при сравнительно небольшом объеме поражения перегородки (не более 1/4 её поверхности).

2. При большем объёме вовлечения МЖП в аневризму применима техника пликации перегородки, состоящая в наложении на неё нескольких П-образных швов на прокладках в перпендикулярном длинной оси сердца направлении.

3. Ещё одним вариантом устранения аневризм МЖП является пластика перегородки тефлоновой заплатой, пришиваемой непрерывным швом к перегородке и передней стенке левого желудочка.

Дальнейшее развитие методов коррекции ПАЛЖ шло по пути не только устранения аневризмы, но и нормализации геометрии левого желудочка. В1984 году A.Jatene предложил концепцию реконструкции левого желудочка у больных с хронической ПАЛЖ. Практическую реализацию данная концепция получила в разработке целого ряда пластических методов вмешательства, наибольшее распространение из которых получила методика V.Dor. Отличительным моментом данной операции является исключение из полости вновь созданного левого желудочка апикального отдела межжелудочковой перегородки, вовлеченной в аневризму , и восстановление нормального соотношения между основанием и верхушкой левого желудочка. Операция позволяет добиться нормализации процессов тока крови в разные фазы сердечного цикла. В левом желудочке отсутствует элемент акинезии на уровне перегородки.

Наряду с сердечной недостаточностью , как правило регрессирующей после адекватного вмешательства, нарушения ритма являются одной из основных причин смерти больных с ПАЛЖ. Поэтому неслучайно, что одна из первых аневризмэктомий была предпринята как средство лечения стойкой желудочковой тахикардии. Первые подобные операции сопровождались высокой операционной смертностью (около 42%) и плохим контролем нарушений ритма (более 75% больных имели возврат желудочковой тахикардии). Внедрение в клиническую практику дооперационного и интраоперационного картирования привело к значительному снижению операционной смертности и частоты рецидивов нарушений ритма. Патофизиологически обоснованным методом хирургического лечения рефрактерных к медикаментозной терапии электрофизиологических нарушений в сердце при ПАЛЖ является субэндокардиальная резекция. При вовлечении в аневризматический процесс оснований папиллярных мышц данная техника может быть дополнена криотериальным воздействием на аритмогенные зоны. Электрофизиологические исследования, дающие ясное представление о прохождении путей re-entry в зоне, окружающей аневризму, позволили предложить достаточно простой и надежный способ лечения аритмий, получивший название "циркулярная эндокардиальная вентрикулотомия". Суть данного способа состоит в циркулярном рассечении эндокарда и подлежащего миокарда электроножом, отступя 0,5 - 1 см от видимой границы аневризмы в сторону здорового миокарда. Однако, эффективное устранение аритмий у ряда больных сочетается с выраженной депрессией сократительной способности миокарда левого желудочка. Не следует забывать, что основным моментом коррекции желудочковых нарушений ритма у данных больных остается улучшение систолической и диастолической функций сердца. Именно поэтому, наиболее обнадеживающие результаты хирургического лечения больных ПАЛЖ с сопутствующими тахиаритмиями получены при использовании методики V.Dor. Циркулярная эндовентрикулярная пластика с исключением акинетической перегородки и расширенная эндокардиальная резекция, дополненная криовоздействием в зонах ранней активности устраняют в полном объёме морфологический субстрат аритмий и дают наиболее стойкий антиаритмический и гемодинамический эффекты.