1. Николаев а.И., Цепов л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. Пособие / а.И. Николаев, л.М. Цепов. – 8 изд., доп. И перераб. – м., 2008. – 948 с.

Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007

Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.

Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.

Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.

Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпресс-информ., 2009 – 400с.

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.

Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.

Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.

Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11

Тема. Дисколориты зубов.

Цель. Ознакомить студентов с видами дисколоритов зубов, механизмом действия отбеливающих агентов, способами устранения различных видов окрашивания зубов, с методикой коррекции цвета зубов, дисколорированных в результате эндодонтического вмешательства, и методикой определения цвета зубов с использованием шкалы «VITA».

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, стоматологические кресла, наборы инструментов и боров, стоматологические наконеч­ники.

Учебные пособия: фантомные модели челюстей с естественными зубами, удаленными у человека после лечения осложненного кариеса, стенды, таблицы, схемы, муляжи, медикаменты: 13% перекись карбамида, временные пломбировочные материалы: искусственный дентин, отбеливающая система: гель «Opalescens», красители и опакеры, шкала расцветок «VITA».

Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовый контроль знаний, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов. Стоматологические пломбировочные материалы. Фотоотверждаемые композиты. Особенности проведения различных реставрационных работ при помощи фотокомпозитов. Строение и топография полости всех групп зубов. Эндодонтическая обработка корневых каналов зубов. Медикаментозная обработка корневых каналов зубов. Снятие оттисков для реставрации коронок зубов в клинике терапевтической стоматологии.

План занятия

1. Проверка домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Поверхностные пигментации. Глубокие пигментации. Образования на зубе. Системные дисколориты. Временное внешнее и постоянное внутреннее окрашивание зубов. История отбеливания. Механизм действия отбеливающих агентов. Способы устранения различных видов окрашивания зубов. Показания и противопоказания к отбеливанию зубов. Профессиональные системы химического отбеливания.

Реконструктивные методы осветления зубов. Ламинирование. Прямые методы ламинирования. Непрямые методы ламинирования. Резекция дентина.

Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем коррекции цвета зубов, дисколорированных в результате проведения эндодонтического вмешательства у пациента методом прямого изготовления ламината и методом резекции дентина. Демонстрация отбеливающей системы на примере геля «Opalescence». Демонстрация красителей и опакеров.

4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик отбеливания зубов.

5. Самостоятельная работа студентов. Подбор цвета зубов студентами друг у друга при помощи шкалы «VITA». Выполнение методики химического отбеливания зубов на фантомах.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Аннотация

В настоящее время наиболее актуальным в обществе является стремление к здоровому и привлекательному внешнему виду, а безупречное состояние зубов стало необходимым требованием современной общественной нормы. В связи с этим большую популярность завоевывает отбеливание измененных в цвете зубов.

Исходный цвет зубов зависит от состояния организма пациента и его взаимодействия с внешними факторами на данный момент времени. Цвет зубов гармонирует с цветом глаз, волос, кожи.

Здоровые зубы в норме имеют белый цвет с различными оттенками − от голубого (молочные зубы) до желтого (постоянные зубы). Коронка зуба окрашена неравномерно, в пришеечной области она имеет более темный цвет, который переходит в более светлый к режущему краю. Основных природных цветов эмали три – желтый, желтовато-белый и синевато-белый, оттенков – более двадцати. Ощутимая разница в цвете зубов вызывает интерес и спрос населения к эстетической стоматологии.

Воспринимаемый нами цвет зубов складывается из количества и качества света, отраженного от зубного ряда. Поэтому для увеличения яркости зубов не всегда необходимо прибегать к использованию отбеливающих веществ или увеличению площади отражающей поверхности (например, закрыть тремы, заменить старые потемневшие пломбы).

Под дисколоритом зубов (термин введен в отечественную литературу М.И. Грошиковым, 1985) понимают неестественный цвет зубной поверхности. Выделяют временное внешнее окрашивание – осаждение различных красящих веществ на зубной поверхности, либо их проникновение в дефект эмали и постоянное внутреннее окрашивание собственно твердых тканей зуба, возрастные их изменения.

Существуют классификации дисколоритов, учитывающие следующие принципы: происхождение, глубину поражения, число пораженных зубов, путь проникновения пигментов, состояние пульпы, распространенность, внешний вид. Нарушения цвета (пигментации) зубов Л.А. Дмитриева классифицирует следующим образом:

1. Временное внешнее окрашивание зубов (может маскироваться зубными отложениями).

2. Постоянное внутреннее окрашивание зубов (связано с изменением нормальной окраски самих тканей зуба в результате воздействия различных причин).

2.1. Врожденные пигментации, возникающие на зубах в период их формирования и минерализации.

2.2. Приобретенное постоянное окрашивание живых зубов.

2.3. Приобретенное постоянное окрашивание депульпированных зубов.

К изменению цвета зубов приводят различные причины (табл. 1).

Временное внешнее окрашивание (поверхностное изменение цвета зубов) возникает в результате «маскировки» нормального цвета зуба зубными отложениями, которые образуются при плохом гигиеническом уходе за полостью рта. Обычно зубной налет локализуется в ретенционных пунктах зуба. Значительное количество мягкого зубного налета придает зубу белесоватый оттенок, особенно при высушивании. По отношению к поверхности эмали мягкий зубной налет является внешним образованием, не затрагивающим структуру зуба. Частое употребление кофе и чая может привести к появлению темно-коричневой пигментации в естественных неровностях эмали. В данном случае окраска носит поверхностный, не связанный с тканями зуба, характер и устраняется простыми гигиеническими мероприятиями.

Окрашивание зубов от употребления табака выглядит как желто-коричневый, иногда переходящий в черный диффузный налет вдоль пришеечной трети или половины зуба, преимущественно его язычной поверхности.

Зубной налет может приобретать различный цвет в результате использования препаратов для ротовых ванночек (хлоргексидина биглюконат, этакридина лактат, отвар коры дуба и т.д.), употребления в пищу ягод, овощей и фруктов темного цвета.

Появление на зубах темно-зеленого налета свидетельствует об активизации в полости рта хромогенного грибка, продуктом жизнедеятельности которого является хлорофилл. Клинически зеленый налет проявляется в виде каймы в придесневой области. Эмаль под ним тускнеет и приобретает серый оттенок. Другая точка зрения предполагает окрашивание налета в зеленый или бурый цвет пигментами крови в результате кровоточивости десны.

Оранжевое окрашивание выглядит как тонкая линия в пришеечной трети зубов. Вызывается хромогенными бактериями. Черное окрашивание в виде ленточки вдоль десневого края является индивидуальной особенностью человека образовывать муцинозный налет, на котором оседают хромогенные бактерии.

У металлургов и пациентов, принимающих лекарства, содержащие железо, на зубах обнаруживают коричневую или зелено-коричневую пигментацию. У работников кадмиевых цехов обнаруживаются изменения цвета зубов в виде кольца золотистого цвета в пришеечной области. Медь и латунь вызывают зеленое либо золотисто-коричневое окрашивание зубов.

Постоянное внутреннее окрашивание зубов связано с изменением нормальной окраски собственных тканей зуба, которое наблюдается при врожденных пигментациях, возникающих на зубах в период их формирования и минерализации. Нарушение цвета постоянного живого зуба может отмечаться в результате травмы его зачатка. Продукты распада эритроцитов крови внедряются в минерализующийся матрикс эмали и обнаруживаются визуально после прорезывания.

При гипоплазии эмали определяются меловидные пятна с гладкой блестящей поверхностью. В дальнейшем очаги поражения пигментируются, приобретая чаще всего светло-желтую окраску. Возможна и более выраженная пигментация.

Изменение цвета зубов происходит при повышенном содержании фтора в питьевой воде, вызывающим эндемический флюороз. Пигментация твердых тканей зуба при этой патологии варьируется от матово-белой до темно-коричневой и даже черной. Окрашиванию подвергаются поверхностные слои эмали, поскольку фтор имеет тенденцию локализоваться в тканях зуба, соприкасающихся с жидкими средами.

Чрезмерное и частое использование фтористых препаратов при сочетанной местной и системной профилактике кариеса у детей также может привести к помутнению эмали постоянных зубов.

В 1956 году Shwachman и Shuster опубликовали первые описания «тетрациклинового» окрашивания зубов. Некоторые представители тетрациклинов аккумулируются в эмали, большинство же откладывается в дентине, вызывая стойкое глубокое окрашивание зуба, причина которого заключается в связывании тетрациклина с кальцием в процессе минерализации. Тетрациклиновые дисколориты могут иметь коричневатый, сероватый и голубоватый цвет. Окрашивание коронки происходит со всех сторон и охватывает несколько зубов. «Тетрациклиновые зубы» флюоресцируют при УФ-облучении, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими видами пигментаций.

Изменение цвета зубов возникает также при врожденном пороке билиарной системы, а также по причине эритробластоза (гемолитического диатеза) – в результате несовместимости групп крови матери и плода по резус-фактору. Образующийся при гемолизе эритроцитов непрямой билирубин откладывается в тканях зуба и приводит к их окрашиванию в различные цвета (от желтого до черного). Для выяснения причины окрашивания зубов помогает сбор анамнеза, тест с ультрафиолетовыми лучами и гистохимические пробы на желчные пигменты.

Изменения цвета твердых тканей зубов в большей или меньшей степени возникают при таких наследственных заболеваниях, как мраморная болезнь, дисплазия Стентона-Капдепона, эктодермальная дисплазия, несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез, несовершенный остеогенез, гипофосфатезия, порфирия.

Несовершенный амелогенез как форма гипоплазии эмали представляет собой доминантно-наследственный признак, не связанный с полом. Характерными клиническими проявлениями являются изменение цвета эмали от серо-желтого до темно-коричневого и ее истончение, а иногда и частичное отсутствие эмали.

Нарушения минерализации эмали возникают в период формирования неорганических компонентов, т.е. амелогенеза. Это может обусловить появление коричневатых, белых пятен или же других дефектов различной выраженности – локальных или поражающих всю поверхность эмали.

Несовершенный дентиногенез, который иногда называют «наследственной опалесценцией дентина», проявляется в виде характерной окраски в сочетании с морфологическими аномалиями дентина.

При порфирии в результате отсутствия или снижения активности фермента, участвующего в биосинтезе гемоглобина, происходит накопление в крови порфиринов в больших количествах, которые, депонируясь в твердых тканях зубов, придают им специфическую красноватую окраску.

Следует разделять понятия локальных и системных дисколоритов. К локальным необходимо отнести окрашивание тканей зуба металлическими пломбами (амальгамы), изменение цвета зубов при травмах, гибель пульпы при неправильно подобранном материале для пломбировки корневого канала, даже начальный кариес представляет собой локальный дисколорит в виде меловидного пятна. Системные дисколориты связаны с общими заболеваниями, эндокринными расстройствами, тетрациклиновым или другим медикаментозным лечением, а также с возрастными изменениями эмали и дентина.

Постоянное окрашивание витальных зубов может быть связано с кариозной деминерализацией, начальными этапами кислотного некроза и эрозией твердых тканей. Множественные меловидные пятна локализуются на вестибулярной поверхности преимущественно фронтальных зубов, занимая площадь от режущего края до придесневой области.

Окрашивание зуба может быть обусловлено соприкосновением тканей зуба с металлическими пломбами: серебряная амальгама придает темно-серый цвет эмали и дентину, медная – зеленый.

Материалы, ранее широко использовавшиеся в стоматологии (ляпис, хромовая кислота), вызывают черную окраску твердых тканей зуба.

Проницаемые границы пломбы являются причиной рецидивного кариеса.

Окрашивание «живых» зубов возникает при осложнениях кариеса и сопровождается изменением цвета зуба в результате дегенеративных изменений пульпы, а также окрашивания дентина продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и пигментами, в том числе и пищевыми, поступающими через кариозную полость.

Образование темно-коричневого, почти черного налета вдоль шеек зубов характерно для курильщиков табака, а также любителей кофе и крепкого чая. Образованию налета способствует плохая гигиена полости рта.

Локальные воздействия на зуб врачебных манипуляций, таких как препарирование, стимулируют образование вторичного дентина, что также сказывается на цвете зубов – появляются новые оттенки, кроме того, обнаженный дентин, будучи более проницаемым, чем эмаль, быстро пигментируется.

Пигментация может отмечаться также по периметру пломб, вкладок, реставраций.

Возрастные изменения окраски эмали и дентина, которые являются одним из внешних признаков старения зуба, связаны с убылью эмали и изменениями в пульпе, а именно с образованием значительного количества вторичного дентина, а также с отложением в тканях липохромов. С возрастом эмаль темнеет, становится желто-коричневой. Интенсивность окраски зависит от степени проницаемости эмали и количества пигментов в слюне, пищевых и лекарственных веществах. Убыли эмали также способствует ее истирание жесткой пищей, зубной щеткой, воздействие на твердые ткани агрессивных сред полости рта, особенно кислот. В результате начинает просвечиваться дентин, имеющий непрозрачный желтоватый, по сравнению с эмалью, оттенок. Более того, в результате физиологической стираемости одонтобласты дают начало вторичному дентину, что приводит к уменьшению полости зуба, утолщению слоя дентина, обусловливающего возрастные изменения цвета зубов.

Пигментация эмали и дентина может развиваться как результат проникновения пищевых красителей в прижизненные трещины зуба, вызывая ограниченную поверхностную или глубокую пигментацию, особенно выраженную при воздействии никотина и в сочетании с возрастными изменениями.

При истончении и исчезновении участков эмали при физиологической или патологической стираемости твердых тканей зуба подлежащий дентин окрашивается в различные оттенки коричневого цвета.

Пигментации могут быть связаны с общими заболеваниями и эндокринными нарушениями в организме человека. Интенсивное окрашивание тканей зубов, особенно в пришеечной области, возникает при заболеваниях пародонта вследствие повышенной проницаемости мягких тканей для продуктов распада клеток крови. Описаны случаи окрашивания зубов в розовый цвет в результате повреждения капилляров пульпы больного холерой, тифом, ревматизмом, а также при острых высыпаниях на коже – экзантемах. При дизентерии, отравлении угольной кислотой зубы приобретают красноватый оттенок. Желтый и коричневый цвет эмали бывает при гематогенной желтухе, аддисоновой болезни. При общих и эндокринных заболеваниях происходит изменение цвета зубов. У лиц с высокой активностью мозгового слоя надпочечников описана желтая и темно-желтая окраска коронок зубов, которая на жевательной поверхности приобретает красноватый оттенок. У больных аргирией зубы приобретают сероватый оттенок. Желто-серый, зеленоватый, грязно-желтый, грязно-зеленый цвет имеют зубы при гипотиреозе. Эмаль при этом выглядит тусклой, безжизненной. Окраска зубов при гипертиреозе также изменена: зубы желтушно-белого, бело-голубоватого, синеватого цвета с ярким блеском.

Окрашивание зубов может быть связано с действием неблагоприятных производственных и экологических факторов. Пары брома и йода окрашивают пришеечные области зубов в желтоватый цвет. Коричнево-черный налет на зубах появляется у лиц, занятых обработкой металлов (марганец, железо, никель). Хроническое отравление ртутью, сулемой, свинцом приводит к диффузному окрашиванию зубов от серого до черного или от желтого до коричневого цвета. Повышенное содержание в питьевой воде железа может вызвать устойчивую синеватую окраску зубов.

Постоянное окрашивание депульпированных зубов может возникнуть при депульпировании зуба. В результате твердые ткани лишаются пластической функции со стороны пульпы, в результате чего испытывают недостаток в минеральных и органических компонентах. Изменяется оптическая плотность твердых тканей. В итоге зубы приобретают синеватую или темно-серую окраску в зависимости от причины поражения пульпы.

Нарушения правил эндодонтического лечения, ведущие к изменению цвета зуба, происходят в результате недостаточного раскрытия полости зуба и оставления в ней обрывков пульпы, претерпевающей дегенеративные изменения цвета, а также из-за нетщательного отмывания эмали и дентина коронковой полости зуба от остатков эндодонтического пломбировочного материала (резорцин-формалиновая паста, эндометазон, серебряные штифты, отломки эндодонтических инструментов).

Возникновение дисколорита возможно при травме зуба в результате кровоизлияния в пульпу, сопровождающегося гемолизом эритроцитов и высвобождением гемоглобина, железо которого вступает в реакцию с H2S, выделяемым бактериями, в результате чего образуется сульфид железа − пигмент, окрашивающий твердые ткани.

Таким образом, изменения оптических свойств отдельных зубов и локальные нарушения цвета наиболее часто отмечаются в результате кариозного процесса, девитализации или некроза пульпы. Системные нарушения цвета обычно связаны с эндогенными или экзогенными воздействиями на различных стадиях формирования или функционирования зуба.

История отбеливания насчитывает более 150 лет. Вопросы эстетики в стоматологии известны с начала XIX века. Так, в 1848 году отбеливание депульпированных зубов осуществлялось с помощью хлорной извести. Активным элементом в ней был хлор, получаемый из раствора кальция гидрохлорида и уксусной кислоты. Препарат на основе этих ингредиентов представлял собой жидкость хлористой соды. В 1877 году Чаппел описал отбеливание зубов оксаловой кислотой, а отбеливание зубов перекисью водорода было описано в 1884 году. Для депульпированных зубов в качестве отбеливающих средств использовали другие вещества: хлорид алюминия, щавелевую кислоту, пирозон (перекисный эфир), перекись водорода, натрия пероксид, серную кислоту, натрия гипофосфат, хлорную известь и цианид калия.

С конца XIX века стоматологами стало применяться отбеливание витальных зубов. Оно проводилось при помощи пероксида и эфира. Отбеливание смесью, содержащей 30% перекись водорода и эфир, при высокой температуре предложил Ames (1937).

Впервые научную оценку влияния нагревания на пульпу провели Zack и Cochen (1965). Они не обнаружили повреждения пульпы под воздействием источника тепла, применяемого при отбеливании. Позднее эти результаты подтвердили Nybord и Brannstron (1970).

К 1910 году все методики витального отбеливания зубов включали использование перекиси водорода вместе с нагретым инструментом и световым воздействием.

Первым препаратом, представленным на рынке в начале XX века, был супероксол, представляющий смесь, содержащую 30% перекись водорода и производные натрия для потенцирования эффекта. В 1918 году Abbot применил супероксол для отбеливания витальных зубов, пораженных флюорозом.

Klusmier в конце 60-х годов прошлого века разработал технику для домашнего отбеливания зубов с использованием 10% раствора карбамида пероксида, помещенного в индивидуальную ложку, изготовленную по слепку. Эта методика оставалась неизвестной до тех пор, пока в марте 1989 года её не представили Haywood и Heymann. Затем были предложены другие препараты и методики для отбеливания зубов. Среди них есть и такие, согласно которым врач объясняет, а пациент дома выполняет процедуры, по которым отбеливающие средства используются без контроля врача.

В настоящее время наиболее приемлемыми являются методики, включающие отбеливание депульпированных зубов 35% раствором перекиси водорода или натрия пербората (без нагревания), витальное отбеливание 35% перекисью водорода, проводимое в кабинете врача (без протравливания), и домашнее витальное отбеливание под руководством врача с помощью 10% раствора карбамида пероксида и его аналогов.

Отбеливание зубов – это комплексная стоматологическая процедура, направленная на восстановление естественного цвета дисколорированных зубов посредством воздействия на твердые ткани физическим или химическим фактором, а также путем замещения эмали и дентина искусственными конструкциями.

Самым распространенным отбеливающим химическим агентом в настоящее время является перекись водорода. В основе процесса отбеливания лежат окислительные процессы, заключающиеся в воздействии атомарного кислорода на твердые ткани зубов в результате разложения перекиси водорода: H2O2 ~ Н2О + О. Поскольку перекись водорода является очень нестабильным веществом, в современных отбеливающих системах применяют также перекись карбамида и перекись мочевины, одним из продуктов разложения которых также является атомарный кислород. Интенсивность окраски зубов определяется количеством парных соединений углерода С=С. Окисление приводит к образованию более простого, одинарного соединения углерода, что и обеспечивает уменьшение пигментации, то есть происходит осветление зубов. Обычно в современных отбеливателях применяется перекись карбамида в концентрации от 3 до 17%. Основой таких отбеливателей является карбопол, замедляющий выделение перекиси водорода и придающий действию отбеливателя «мягкость». Очевидно, что с течением времени эффект отбеливания проходит. В случае с химическим отбеливанием этот промежуток достаточно велик – 1-2 года, что клинически приемлемо для большинства пациентов.

Одним из условий химического отбеливания является отсутствие на передней поверхности зубов искусственных покрытий, поскольку они осветлению не подвергаются. Другим условием является отсутствие дефектов пломб и незащищенных участков дентина, так как это может вызвать нежелательную чувствительность. Перекисные соединения могут вводиться в зубные пасты с целью воздействия на зубы во время их чистки, однако из-за непродолжительного времени этой процедуры эффект отбеливания редко бывает заметен. Известно, что при потере влаги зубы белеют. Это может происходить как вследствие испарения воды в процессе реставрации, так и вследствие осмотического воздействия на зубы солевых растворов. Последний принцип применяется для кратковременного осветления зубов при использовании солевой зубной пасты «Sole zahncreme» фирмы «Weleda». Механизм отбеливания все еще до конца не изучен.

Перед началом отбеливания необходимо иметь ясное представление о возможных трудностях и максимально возможном результате. Например, черно-серые зубы или зубы с запломбированными каналами гораздо хуже поддаются химическому осветлению, чем желто-коричневые зубы, которые приобрели свою окраску в результате старения. Также перед началом процедуры отбеливания следует заменить пломбировочные материалы корневых каналов и пломбы с открытыми краями. Следует учитывать, что определенная коррекция цвета композитных пломб имеет смысл только после окончания процесса отбеливания. Кроме того, перед началом отбеливания необходимо вместе с пациентом, хотя бы приблизительно определить требуемую степень отбеливания. Это соглашение лучше всего документально подтвердить и, по возможности, отобразить на фотографии исходное состояние зубов перед началом обработки. Также необходимо обратить внимание пациента на то, что, возможно, после завершения процесса отбеливания придется проводить коррекцию цвета пломб.

Способы отбеливания зубов

Восстановление естественного цвета коронок зубов зависит от состояния пульпы и причины, вызвавшей их дисколоризацию, и может проводиться разными способами.

Все существующие в настоящее время способы отбеливания дисколоритов зубов разделяются на консервативные и реконструктивные. Комбинированные способы представляют логическое сочетание указанных выше.

С помощью консервативных способов отбеливания увеличивается яркость зубного ряда без механического повреждения структуры зубов. Они включают профессиональную чистку зубов и химическое отбеливание.

Внешнее окрашивание легко устраняется путем профессиональной гигиенической чистки зубов, состоящей из снятия зубного налета с помощью специального инструментария. Техника профессиональной чистки следующая. Сначала проводится механическая чистка зубов с помощью специальных насадок ультразвукового оборудования: магнитостриктивных и пьезоэлектрических скайлеров. Наряду с этим используется оборудование, генерирующее воздушную струю, колеблющуюся со звуковой или инфразвуковой частотой. Затем очистка продолжается с использованием пескоструйного и ультразвукового оборудования, с помощью которого под большим давлением подается очищающая смесь. Большое значение имеет также тщательное очищение межзубных промежутков при помощи абразивных полосок и полировка зубов циркулярной щеткой и пастой. В результате профессиональной чистки получается «эффект отбеливания».

Не все из представленных способов являются отбеливанием в буквальном смысле этого слова. Чистка зубов высокоабразивными пастами создает отбеливающий эффект, но на самом деле это снятие зубного налета. Некоторые фирмы, заявляя в рекламе «Отбеливание зубов за один сеанс», имеют в виду именно эту процедуру, которая возвращает первоначальный цвет зубов. К истинно отбеливающим методам относятся только химические способы воздействия на измененные в цвете зубы.

В настоящее время предложено два способа химического отбеливания зубов – наружное и внутреннее. Комбинированное отбеливание предусматривает их сочетание.

Наружное отбеливание осуществляется посредством аппликации отбеливающего вещества на внешнюю поверхность зубов. Проведение его возможно как в клинических, так и домашних условиях.

В стоматологической поликлинике СтГМА для химического отбеливания дисколоритов депульпированных и витальных зубов успешно применяются методики М.В. Кудели и П.А. Савельева.

Показаниями для отбеливания витальных зубов в стоматологическом кабинете (клиническое отбеливание) следует считать: возрастные дисколориты, флюороз, гипоплазию, тетрациклиновые зубы, отбеливание отдельной группы зубов, подготовку соседних зубов к протезированию. К числу противопоказаний следует отнести гиперестезию зубов, реставрацию большого размера, тетрациклиновое окрашивание зубов в виде горизонтальных полос на поверхности зуба.

Действия врача при клиническом отбеливании витальных зубов в стоматологическом кабинете, по мнению П.А. Савельева, должны включать:

– подготовительный этап, состоящий в постановке диагноза и планировании лечения;

– профессиональную чистку и полировку зубов;

– определение цвета зубов по шкале «VITA»;

– рентгенографию зубов, подлежащих отбеливанию;

– фотографию зубов с расцветкой;

– наложение коффердама;

– нанесение отбеливающего агента (30% раствор перекиси карбамида) на поверхность зубов и замена его каждые 10-20 минут. Длительность процедуры – 30-60 минут. Это приводит к изменению цвета на 1-1,5 оттенка по цветовой шкале «VITA». Для достижения требуемого эстетического результата процедуру можно повторить 2-4 раза;

– удаление коффердама;

– реминерализующую терапию фторсодержащим гелем продолжительностью 15 минут в течение трех сеансов с интервалом в одну неделю.

К показаниям для отбеливания витальных зубов в домашних условиях можно отнести: возрастные дисколориты, начальные формы флюороза, легкое тетрациклиновое окрашивание. Противопоказаниями являются: сильно разрушенные зубы и зубы с большими реставрациями, гиперестезия зубов, чрезмерное курение или жевание табака, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, аллергия на составляющие отбеливающего препарата или каппы, системные заболевания, назначение и прием сильнодействующих препаратов, беременность и период грудного кормления.

В подготовке больного к домашнему отбеливанию витальных зубов П.А. Савельев выделяет следующие этапы:

– профессиональная чистка и полировка всех зубов;

– определение цвета зубов совместно с пациентом по шкале «VITA»;

– рентгенография зубов, подлежащих отбеливанию;

– фотография зубов с расцветкой;

– определение причины дисколорита, постановка диагноза;

– снятие слепка;

– изготовление каппы для отбеливания;

– инструктирование пациента, демонстрацию пациенту применения отбеливающего препарата (10% раствор перекиси карбамида) и каппы, выдача пациенту препарата, каппы и письменных инструкций;

– реминерализующая терапия фторсодержащей зубной пастой;

– назначение на следующий контрольный прием.

Отбеливание в домашних условиях осуществляется с применением 10-20% раствора перекиси карбамида в виде геля, помещенного в специальную каппу, изготавливаемую индивидуально. Указанная система профессиональ­ного химического отбеливания выдается пациенту на руки после подробного инструктажа стоматологом. При проведении аппликации отбеливающего геля на зубы добиваются достаточно продолжительного воздействия атомарного кислорода на твердые ткани до того момента, когда эффект отбеливания будет заметен. Обычно для домашнего использования назначается 10% гель. Данная методика отбеливания наиболее эффективна при пигментациях желто-коричневого цвета, вызванных пищевыми красителями и возрастными изменениями цвета зубов. Режим отбеливания зависит от применяемого препарата. Чаще всего данная методика проводится ночью во время сна (7-10 часов) в течение 10-14 дней. Новейшие препараты обычно применяются по два часа в день (один час утром и один час вечером).

Некоторые врачи и пациенты предпочитают клиническое (офисное, форсированное) отбеливание. Суть методики состоит в применении к зубам высококонцентрированной (30-35%) перекиси водорода и активирующего или стимулирующего воздействия (например, тепло, свет или лазер) для ускорения отбеливающего эффекта. Преимуществом этого метода над домашним отбеливанием является его более низкая стоимость и меньшая продолжительность лечения.

Клиническое отбеливание эффективно при удалении пигментаций, затрагивающих всю зубную дугу, или для отбеливания одного зуба дуги, или даже для лечения выделенных участков одного зуба. Максимальное время одной процедуры от 30 до 60 минут. В процессе лечения врач сохраняет контроль за процессом отбеливания.

Показанием к применению клинического отбеливания является невозможность отбелить зубы с использованием методики домашнего отбеливания и в случаях устойчивых окрашиваний.

Отбеливание депульпированных зубов, имеющих корневые каналы, запломбированные преимущественно гуттаперчей, проводится посредством внутрикоронковых аппликаций отбеливающего препарата со стороны дентина. В качестве отбеливающих средств используются препараты, в состав которых входит 30%-35% раствор перекиси водорода.

К показаниям для внутрикоронкового отбеливания депульпированных зубов М.В. Куделя относит: дисколориты, возникшие в результате внутрипульпарных кровотечений различного происхождения; окрашивание дентина по причине нарушения правил эндодонтии и окрашивания пломбировочными материалами; изменения цвета, не поддающиеся внешнему химическому отбеливанию. Противопоказаниями следует считать: поверхностные окрашивания эмали, наличие дефектной эмали, большую потерю дентина, окрашенные композиционные материалы.

Выделяется внутреннее пошаговое отбеливание, которое осуществляется в несколько этапов, количество которых определяется врачом в зависимости от необходимости достижения требуемого эстетического результата.

Методика отбеливания депульпированных зубов, предлагаемая М.В. Куделей, состоит из следующих этапов: подготовительного, отбеливания, реминерализующей терапии, восстановления функциональной целостности зуба постоянной пломбой.

Подготовительный этап включает:

– ознакомление пациента с процедурой отбеливания, ожидаемым результатом и возможным будущим рецидивом окрашивания;

– получение рентгеновских снимков для оценки состояния периапикальных тканей и качества эндодонтического лечения;

– выбор цвета по шкале расцветок или изготовление фотографий зубов;

– изолирование зуба от окружающих мягких тканей с помощью коффердама;

– удаление всего пломбировочного материала из полости зуба;

– удаление корневого пломбировочного материала на три миллиметра апикальнее лабиальной границы десны;

– наложение на материал, обтурирующий корневой канал, прокладки-барьера из стеклоиономерного цемента толщиной два миллиметра, препятствующего диффузии отбеливающего препарата по открытым дентинным трубочкам в пришеечную область.

Отбеливание заключается в наложении коффердама, заполнении полости зуба отбеливающей пастой, содержащей 30% раствор перекиси водорода, удалении избытка отбеливающей пасты и наложении временного пломбировочного материала, снятии коффердама. Пациент информируется о сроке нахождения отбеливающего материала в зубе – от двух дней до двух недель – в зависимости от скорости достижения требуемого эстетического результата. Процедуру химического отбеливания повторяют, если требуемый эстетический результат не был достигнут.

Реминерализующая терапия проводится путем электрофореза 2% раствора фторида натрия и последующего наложения лечебной прокладки из ультрамикроскопического гидроксиапатита.

Восстановление функциональной целостности зуба проводится различными пломбировочными материалами по показаниям.

На практике используется также термокаталитическое отбеливание, которое проводится обычно в одно посещение с использованием тепла в качестве катализатора процесса или света от специальных ламп, или применение обоих средств.

Отбеливающее лечение может быть комбинацией различных методик в зависимости от природы окрашивания. Когда по одной методике не удается полностью удалить пигментацию или когда в одном зубе присутствуют множественные пятна различного генеза, можно использовать комбинацию отбеливающих методик. Форсированное и пошаговое отбеливание можно сочетать с домашним или микроабразией. Применяется также комбинирование различных способов отбеливания: наружного и внутреннего, химического отбеливания и прямой композитной реставрации, химического отбеливания и реконструктивной стоматологии. Используются комбинации отбеливателей в различных концентрациях.

В настоящее время накоплен клинический материал, касающийся осложнений, возникающих в процессе отбеливания витальных и депульпированных зубов. Наиболее частым осложнением при отбеливании витальных зубов является гиперестезия. К числу нередких осложнений, возникающих при отбеливании твердых тканей депульпированных зубов, относят наружную резорбцию их корней, нарушение краевого прилегания пломб, потемнение твердых тканей, утрату целостности и переломы коронковой части зубов.

Разработанные М.В. Куделей и П.А. Савельевым методы реминерализующей терапии с использованием гидроксиапатитсодержащих препаратов в виде лечебных прокладок и фторсодержащих препаратов с помощью электрофореза и глубокого фторирования, а также в составе фторсодержащих зубных паст рекомендуются к использованию для профилактики осложнений в практике стоматологов, занимающихся устранением дисколоритов витальных и депульпированных зубов химическими методами.

В практике применяется также отбеливание путем микроабразии (Т.Р. Croll, 1991), предусматривающей удаление наружного слоя эмали химическим (кислота) и механическим (сошлифовывание) способами. В ходе указанной процедуры микроскопический слой эмали одновременно эрозируется и шлифуется смесью «PREMA» (Premier Enamel Micro Abrasion), состоящей из пемзы, смешанной с 10% соляной кислотой. В итоге остается совершенно интактная эмалевая поверхность. Микроабразия используется для лечения окрашиваний эмали в результате гиперминерализации, гипоминерализации или пигментации. Микроабразия предпочтительна, когда нет необходимости в изменении цвета всего зуба, но имеется определенная изолированная поверхностная пигментация. Возможно сочетание микроабразии с химическим отбеливанием, что обеспечивает высокий эстетический результат.

Реконструктивные методы осветления могут применяться как к одиноч­ному зубу, так и ко всему зубному ряду. По видам различают: пломбирование с целью лечения поражений твердых тканей зубов и замены потемневших рес­тавраций, ламинирование, протезирование коронками, резекцию дентина. Основным противопоказанием для проведения реконструктивных методов осветления зубного ряда являются неблагоприятные окклюзионные взаимоотношения.

Эффект осветления зубного ряда при пломбировании зубов не является основным для этой процедуры и достигается лишь за счет «восстановления» исходного цвета зубов.

Ламинирование – замещение поверхности зуба (зубов) тем или иным ис­кусственным материалом с целью изменения формы или цвета. Такая проце­дура может производиться керамическими или композитными винирами (ла­минатами).

Прежде чем предлагать «необратимые» (с механическим удалением из­мененных в цвете твердых тканей) реконструктивные процедуры, необходимо оценить возможность применения консервативных методов осветления зубов. Если по каким-либо причинам щадящие методы оказываются неприемлемыми, можно переходить к рассмотрению вариантов восстановления зубов искусст­венными материалами. По способу изготовления они могут разделяться на прямые и непрямые методы.

Прямые методы ламинирования проводятся по технологии «художест­венной реставрации зубов» композитными материалами. Достоинствами мето­дики являются: возможность достижения прекрасного эстетического результата в очень сжатые сроки, полный контроль процесса со стороны врача, возмож­ность многократной коррекции формы и цвета, относительно невысокая стои­мость, отсутствие зависимости от технической лаборатории. Степень осветле­ния зависит от исходного цвета зубов, цвета реставрационного материала и толщины его слоя. Ограничения цвета могут быть связаны только с полупро­зрачностью реставрационных материалов – для маскировки очень темных зубов может потребоваться толстый слой композита, что приведет к нарушению про­порций формы. К недостаткам прямых методов можно отнести большую тру­доемкость реставрации, невозможность достижения «идеального» прилегания по все границам восстановления, возможность потери блеска и необходимость регулярного полирования, а также то, что поверхность композита более под­вержена накоплению налета, чем поверхность керамики.

Непрямые методы ламинирования требуют от врача владения методиками препарирования зубов, снятия слепков и фиксации косметических конструкций. Обязательным условием является наличие высококлассной зуботехнической лаборатории и опытного зубного техника. В качестве материала может быть использован композит или керамика. К непрямым методам ламинирования следует прибегать в случае существенного изменения цвета или значительного разрушения зубных тканей, при необходимости значительного осветления или изменения формы зубов, для достижения наиболее долговечного результата. Сложность непрямых процедур окупается отличным эстетическим результатом. Степень осветления и оттенок зависят только от желания пациента. Идеально гладкая наружная поверхность лабораторных конструкций способствует сохра­нению здорового пародонта, уменьшению количества налета. К недостаткам можно отнести удаление значительного количества зубных тканей, сложность и длительность процедуры изготовления, высокую стоимость работ. Необходимо также учитывать сложность, а иногда и невозможность восстановления сколов керамических реставраций. В таких случаях требуется изготовление новой кон­струкции.

Следующим методом реконструктивного осветления является резекция дентина. Метод предложен С.В. Радлинским в 1987 году и применяется для ос­ветления девитальных зубов. Окрашивание девитального зуба происходит в ос­новном за счет изменения цвета дентина. Эмаль, как самая минерализованная ткань организма, пигментации практически не подвергается. Механическое уда­ление окрашенного дентина и замена его на соответствующего цвета композит возвращает зубу естественную окраску. Проведение резекции дентина связано с ослаблением твердых тканей и опасностью откола всей коронковой части зуба в процессе функционирования, если не была обеспечена ее надежная связь с корнем. Достоинством технологии являются: стабильное осветление зуба за один сеанс, сохранение естественного рельефа и блеска поверхности.

Схема ориентировочной основы действия по методике внутрен­него отбеливания депульпированного зуба с применением резек­ции дентина

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий самоконтроля
1. Возьмите фантом, за­крепите его в окклюда­торе 2. Проверьте заземление бормашины и ее работу 3. Вставьте в наконечник обратноконусовидный алмазный бор. Включите бормашину 4. Сделайте трепанаци­онное отверстие в эмали или удалите пломбу об­ратноконусовидным ал­мазным бором 5. При помощи шаро­видного бора произве­дите резекцию дентина под визуальным контро­лем 6. Внесите в образован­ную полость 13% пере­кись карбамида на ват­ном шарике 7. Наложите временную пломбу из водного ден­тина	Фантом, окклюдатор, ло­ток с зеркалом, пинце­том, угловым зондом, экскаватором; набор бо­ров; угловой стоматоло­гический наконечник Бормашина с реостатом Боры алмазные. Нако­нечник угловой стомато­логический Бормашина, стоматоло­гический наконечник, алмазные боры, набор стоматологических инст­рументов 13%-я перекись кар­бамида, ватный шарик, стоматологический ин­струментарий Порошок искусственного дентина, дистиллирован­ная вода, стоматологиче­ский инструментарий	Фантом прочно зафикси­рован в окклюдаторе Заземление в порядке. Отсутствуют посторон­ние шумы и вибрация рукава. Наконечник не вращается вокруг оси. Бор вращается по часо­вой стрелке и не выпа­дает из наконечника Входное отверстие ка­роиозной полости или пломба Трепанационное отвер­стие или кариозная по­лость должны обеспечи­вать доступ к пигменти­рованному дентину Отсутствие пигментиро­ванного дентина в кари­озной полости В кариозной полости – ватный шарик с 13%-й перекисью карбамида Временная пломба из водного дентина герме­тично закрывает кариоз­ную полость

При проведении осветления зубных рядов целесообразно соблюдать пра­вило перехода от обратимых процедур (чистка, полировка, химическое отбели­вание) к необратимым (реконструктивные методы). Часто методы осветления приходится комбинировать. Например, в зубном ряду только один зуб изменен в цвете. Если пациент желает осветлить весь зубной ряд, то целесообразно при­менить химическое отбеливание в качестве первого этапа для всего зубного ряда, а затем изменить цвет этого зуба методом резекции дентина. Аналогичная ситуация складывается на контактных поверхностях фронтальных зубов потемнев­ших пломб. Проводя сначала химическое отбеливание зубных рядов в целом, завершаем процедуру заменой пломб на более светлые под цвет отбеленных зубов. Восстановление цвета одиночного зуба целесообразно проводить с по­мощью резекции дентина или ламинирования.

Таким образом, отбеливание зубов в настоящее время является одним из современных направлений эстетической стоматологии. Стремление к светлой привлекательной улыбке – это элемент культуры, символ здоровья и преуспе­вания.

Контрольные вопросы

1. Какие факторы влияют на цвет зубов?

2. Дать определение понятия «дисколорит».

3. Перечислите виды дисколоритов зубов и причины их возникновения.

4. История отбеливания зубов.

5. Отбеливающие агенты, виды, механизм действия.

6. Перечислите показания и противопоказания к отбеливанию зубов.

7. Способы отбеливания зубов.

8. Каким способом осуществляется химическое отбеливание зубов?

9. Опишите реконструктивные методы отбеливания зубов.

10. Тактика стоматолога при проведении методики резекции дентина.

Контрольные задачи

Задача 1. Что относится к системным дисколоритам?

Дисколорит	Правильно	Неправильно
1. Гипоплазия эмали 2. Флюороз 3. Нарушение минерализации эмали 4. Налет курильщика 5. Травма пульпы 6. Окрашивание зубов от эндодонтических мате­риалов

Задача 2. Можно ли отбелить зубы за один сеанс?

Да	Нет

Задача 3. Что подвергается отбеливанию?

Объекты отбеливания	Подвергаются	Не подвергаются
1. Металлические коронки 2. Амальгамовые пломбы 3. Керамические коронки 4. Зубы 5. Пластмассовые коронки 6. Композитные пломбы

Задача 4. Что необходимо обсудить с пациентом перед началом отбеливания?

Проблемы	Обсудить	Не обсудить
1. Определить требуемую степень от­беливания 2. Возраст пациента 3. Пол пациента 4. Зафиксировать документально вы­бранную пациентом степень отбе­ливания

Задача 5. Соотнесите недостатки с видом ламинирования.

Недостатки ламинирования	Вид ламинирования
	прямой	непрямой
1. Большая трудоемкость, невозможность достижения «идеального» прилегания по всем границам, необходимость регу­лярного полирования 2. Удаление значительного количества зуб­ных тканей, сложность и длительность процедуры, высокая стоимость работы

Задача 6. Выберите основные противопоказания для проведения реконструк­тивных методов осветления зубного ряда.

Основные противопоказания	Да	Нет
1. Поражение твердых тканей зубов 2. Неблагоприятные окклюзионные взаимо­отношения 3. Общесоматические заболевания

Задача 7. Какими мануальными навыками должен владеть стоматолог при выполнении непрямого метода ламинирования?

Навыки	Да	Нет
1. Препарирование кариозных полостей 2. Препарирование зубов 3. Снятие слепков 4. Пломбирование кариозных полостей фотокомпози­тами 5. Фиксация косметических конструкций

Задача 8. Определите и соотнесите дисколориты по группам.

Дисколориты	Группы дисколоритов
	образования на зубе и появление пигмен­тации	глубокая пигмен­тация
1. Зеленое окрашивание 2. «Тетрациклиновые» зубы 3. Эритробластоз 4. Флюороз

Задача 9. Выберите основные цвета эмали.

Цвет	Да	Нет
1. Желтый 2. Желтовато-белый 3. Серый 4. Белый 5. Синевато-белый 6. Серовато-белый

Задача 10. Выберите из группы заболеваний те, которые называются «наслед­ственной опалесценцией дентина».

Заболевания	«Наследственная опалесценция дентина»
1. Флюороз 2. Нарушение минерализации эмали 3. Несовершенный дентиногенез 4. Несовершенный амелогенез 5. Гипоплазия

Ситуационные задачи

Учебные

1. В клинику обратился пациент с жалобами на косметический дефект. При осмотре обнаружено темно-коричневое окрашивание вдоль пришеечной трети зубов с язычной поверхности. Определите группу и вид дисколорита.

2. В клинику терапевтической стоматологии поступил ребенок четырех лет. При осмотре на поверхности зубов в пришеечной области обнаружен зеленый налет. Каково его происхождение? К какому виду дисколорита он относится?

3. Пациент в возрасте 39 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на изменение цвета 17 зуба. В результате осмотра обнаружено, что 17 под постоянной пломбой и розового цвета. Чем вызвано изменение цвета 17 зуба? Тактика стоматолога в данной ситуации.

4. Пациенту десять лет. При объективном осмотре стоматолог обнаружил, что 21 зуб имеет буро-коричневую окраску, интактен, перкуссия слабо болезненная. ЭОД = 80 мкА. Поставьте диагноз. Чем вызвано изменение цвета 21 зуба? Какова тактика стоматолога?

5. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент с жалобами на косметический дефект, связанный с изменением цвета всех групп зубов верхней и нижней челюстей. При осмотре полости рта все зубы обеих челюстей имеют темно-желтый цвет, зубы интактны. Из анамнеза выяснено, что в детстве пациент длительно принимал антибиотики тетрациклинового ряда. Определите вид дисколорита у данного пациента. Какое отбеливание ему можно предложить? Каков ожидаемый результат?

6. В клинику обратился пациент с жалобами на эстетический дефект в виде потемнения 13 зуба после лечения. При объективном осмотре полости рта 13 зуб изменен в цвете в результате лечения хронического периодонтита (диагноз поставлен на основе анамнеза и рентгенологического исследования). Предложите адекватный метод отбеливания.

7. К стоматологу обратился пациент с жалобами на эстетический дефект. Поставлен диагноз «флюороз» на основании данных объективного осмотра и анамнеза. Какие методы осветления зубов можно предложить данному пациенту?

8. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент в возрасте 13 лет с просьбой отбелить ему зубы. Можно ли ему оказать эту услугу? Обоснуйте ответ.

9. В клинику обратился пациент с жалобами на почернение 46 зуба. В результате объективного осмотра обнаружено: 46 зуб изменен в цвете, на жевательной поверхности постоянная пломба из амальгамы, краевое прилегание которой нарушено, пломба занимает 2/3 объема коронки. Объясните механизм изменения цвета 46 зуба. Тактика стоматолога в данной ситуации.

10. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент в возрасте 40 лет с просьбой осветлить ему весь зубной ряд. При объективном осмотре обнаружено, что в зубном ряду 22 зуб изменен в цвете и отличается от других. Какой план отбеливания зубов можно предложить в данной ситуации?

Контрольные

1. В клинику поступил пациент с жалобами на эстетический дефект. При осмотре обнаружен налет в пришеечной области всех групп зубов кирпично-красного оттенка. Определите группу и вид описанного дисколорита.

2. Пациент обратился к стоматологу с целью отбеливания зубов. Объективно: на контактных поверхностях и в естественных углублениях зубов имеется темно-коричневая пигментация, на контактных поверхностях 13, 12, 11, 21, 22, 23 зубов – потемневшие композитные пломбы. Из анамнеза выяснено, что пациент часто употребляет кофе. Какова тактика стоматолога в данной ситуации?

3. При объективном осмотре у пациента обнаружена кариозная полость в 35 зубе, заполненная размягченным зеленовато-коричневым дентином. Чем вызвано окрашивание дентина в 35 зубе? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Тактика стоматолога.

4. Объективный осмотр, анамнез и дополнительные методы исследования, проведенные пациенту, позволили стоматологу поставить диагноз: несовершенный амелогенез. К какому виду дисколоритов относится данное заболевание? Составьте план лечения пациента.

5. Пациенту было проведено отбеливание 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44, 45 зубов. Ответьте пациенту на вопрос: «На какой срок сохранится эффект отбеливания?».

6. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент в возрасте 30 лет с просьбой провести ему отбеливание зубов. При объективном осмотре в области 13, 12, 11, 21, 22, 23 зубов наблюдается оголение шеек и повышенная чувствительность при зондировании. Какова тактика стоматолога в данной ситуации? Предложите правильный вариант отбеливания.

7. Пациент, в анамнезе которого присутствует курение в течение 15 лет, обратился в клинику к стоматологу с просьбой восстановить ему естественный цвет зубов. Какую методику осветления модно предложить данному пациенту?

8. В клинику обратился пациент с жалобами на эстетический дефект 11 зуба. При осмотре: 11 зуб розового цвета, интактный. Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад у пациента была травма 11 зуба. Каков план лечения пациента?

9. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент с жалобами на эстетический дефект 11, 21 зубов. При объективном осмотре обнаружена значительная убыль твердых тканей блюдцеобразной формы на вестибулярной поверхности 11, 21 зубов. Из анамнеза выяснено, что пациент часто употребляет фруктовые соки. Какова тактика стоматолога в данной ситуации? Какой метод реконструктивного лечения вы предложите?

10. Несовершеннолетний пациент обратился к стоматологу с целью отбеливания зубов. Поставлен диагноз «тетрациклиновые зубы». Тактика стоматолога.

Тестовый контроль знаний

1. Дисколориты, в результате которых наблюдается изменение цвета одного или нескольких зубов, называются:

а) системными;

б) локальными.

2. Причины, вызывающие локальные дисколориты:

а) миелиновое пятно;

б) окрашивание тканей зуба амальгамой;

в) тетрациклиновые зубы;

г) флюороз;

д) гибель пульпы.

3. Какие вещества использовали ранее для отбеливания зубов?

а) хлорная известь;

б) перекись водорода;

в) ортофосфорная кислота;

г) оксаловая кислота.

4. В каких концентрациях применяется перекись карбамида в современных от­беливателях?

а) 3%;

б) 10%;

в) 17%;

г) 23%;

д) 35%.

5. Выберите противопоказания для отбеливания зубов:

а) кормление грудью;

б) наличие аллергических реакций на отбеливающие компоненты;

в) подвижность зубов;

г) лабильность психики;

д) несовершеннолетие пациента.

6. Какие методы отбеливания относятся к обратимым процедурам?

а) чистка;

б) полировка;

в) резекция дентина;

г) химическое отбеливание;

д) ламинирование.

7. Какие существуют виды ламинирования?

а) прямое;

б) непрямое;

в) искусственное.

8. Выберите виды реконструктивного метода:

а) отбеливание;

б) чистка зубов;

в) ламинирование;

г) полировка;

д) резекция дентина.

9. Методика домашнего отбеливания включает:

а) использование геля и индивидуальной ложки;

б) использование геля и УФО;

в) использование геля и коффердама.

10. В первые дни применения отбеливающей системы рекомендовано исполь­зовать ее:

а) не более двух часов в день;

б) не более трех часов в день;

в) не более одного часа в день.

Домашнее задание:

а) описать методику прямого изготовления ламината;

б) описать методику коррекции цвета путем резекции дентина;

в) описать методику отбеливания зубов в амбулаторных условиях, противопоказания;

г) перечислить причины изменения цвета витальных зубов;

д) перечислить причины изменения цвета депульпированных зубов.

Литература

Основная

Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.

Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.

пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –

Медиа, 2009 - 224 с.

Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.

Дополнительная