мезентериальная ишемия

Мезентериальный ангиоспазм может возникать т пертонической болезни, аллергических и инфекцион ческих заболеваниях, при передозировке медика! средств, обладающих ангиоспастическими свойствам ^ лис, морфин, адренергические препараты и оральт цептивы). Острые нарушения кровоснабжения орга* ной полости могут возникать при состояниях, сопровог ся сердечно-сосудистой недостаточностью, снижением ного выброса, гипотензией, гиповолемией и гемоконцентг ей. Наиболее часто — это инфаркт миокарда, ОПН, септ кий шок, тяжелые инфекционные заболевания, острая пене* ная недостаточность.

Клиническая картина различных вариантов острых окклюз! брыжеечных артерий характеризуется сходными признаками Заболевание начинается внезапным острым приступом 6 лей в животе. Вначале боли очень интенсивные, носят схвап, кообразный характер. Их невозможно купировать введени­ем наркотиков. Некоторый обезболивающий эффект может быть получен при введении спазмолитиков и спазмоанальгети-ков (баралгин). По мере развития инфаркта кишечника боли ста­новятся менее сильными, постоянными. Уменьшение болей час­то расценивается больными как улучшение. С развитием пери­тонита боли вновь усиливаются, особенно интенсивен болевой синдром при движении, кашле, пальпации. В этот период боле­вые ощущения уменьшаются при назначении наркотиков.

Характерными признаками окклюзии брыжеечных артерй являются тошнота и рвота. В начале заболевания возни однократная рефлекторная рвота желудочным содержи! В последующем рвота становится постоянной, рвотные . нередко приобретают цвет кофейной гущи из-за при крови и неприятный гнилостный запах. Рано начинай знаки нарушения функции кишечника. В начале а при поражениях верхней брыжеечной артерии набл 1-2-кратный жидкий стул. Этот симптом В. С. И. В. Спиридонов (1979) называли «ишемическим ем кишечника». При отсутствии кишечного содержим возникнуть лишь чувство позыва на дефекацию. I при повторном жидком стуле появляется примесь п ей в кишечном содержимом. Наличие крови в прж можно обнаружить при ее пальцевом исследовали, мнить, что в некоторых случаях заболевание мо; иеЧника-без диареи и, более того, сопровождаться парезе Наиболее часто задержка газов и стула появляетс перитонита.

ие больных быстро и прогрессивно ухудшается с са-заболевания. В первые часы тяжесть состояния в >еделяется шоком и нарушениями гемодинамики, а основ110'1 ° аюшей интоксикацией. Вначале поведение больных они испытывают чувство страха. Затем несколько ются, даже отмечают некоторое улучшение самочув-успокаив 'итии перитонита больные лежат в постели, избе-ений, ибо это приводит к отчетливому усилению болей, эычно бледная, нередко землисто-серого цвета, губы циа-В поздние сроки заболевания на фоне разлитого пери­тонита черты лица заострены, глаза ввалившиеся, губы сухие, щдашные (лицо Гиппократа).

В большинстве случаев заболевание протекает с нормальной или даже сниженной температурой тела. Лишь после развития инфаркта кишки и перитонита может быть отмечено повышение температуры тела. Пульс частый — 100-120 уд/мин, одновре­менно отмечается снижение артериального давления. У боль­ных гипертонической болезнью в начальном периоде заболева­ния может быть гипертензия. Язык и внутренняя поверхность щек больного быстро становятся сухими, в стадии перитонита появляется грязно-серый налет с буроватым оттенком. Возни­кает тягостное чувство жажды.

В начальной стадии заболевания живот обычно не вздут, стен­ка его участвует в дыхании, при пальпации — мягкий. Лшйь на фоне перитонита отмечается постепенное вздутие живота, даже при многократном жидком стуле. При пальпации живота опре-яется разлитая болезненность, которая особенно выражена в Дни перитонита. О развитии перитонита свидетельствуют так-юявляющееся мышечное напряжение передней брюшной тенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

° при пальпации живота у больных с тромбоэмболией териальных артерий определяется болезненное опухоле-образование тестоватой консистенции, без четких гра-шченно подвижное, перкуторный звук над ним тупой ким от° онд°Ра)- Наличие симптома Мондора связано с рез-та. Хаг ! п°Раженной кишки и ее брыжейки в стадии инфарк-кишечш ММ пРизнаком заболевания является ослабленная сивности *стальтика, проявляющаяся уменьшением интен-НЫх в начал ультативных шумов в животе. Однако у ряда боль-н°Мены но '* стаДии заболевания определялись звуковые фе-Ника. Поли Я°^ ИЛИ даже Усиленной перистальтики кишеч-ТИ1цины») n C гсУтствие кишечных шумов (симптом «полной а Фоне «По 5 Ш1ется лишь в терминальной стадии перитонита, и тишины» выслушиваются отчетливые сердеч-

Для восстановления или улучшения кровоснабжения кишеч­ника применяют эмболэктомию или реконструкцию магистраль­ных артерий. Эмболэктомия — наиболее частый и эффектив­ный метод восстановления мезентериального артериального кро­вотока. Эмбол низводится катетером Фогарти из проксимально-|го отдела артерии в дистальный. Для этого в последнем произ­водят поперечную артериотомию длиной 2-3 мм. Эмбол можно низвести путем «выдаивания» пальцами кисти. Реконструктивные вмешательства при тромбе выполня­ют по экстренным показаниям необоснованно реже, чем эмбол-эктомии. Бывают они двух типов: а) непосредственное вмеша­тельство в области стеноза и тромбоза; б) создание шунта меж­ду мезентериальной артерией и аортой ниже тромбоза и стено­за. Последняя методика менее травматична и может быть вы­полнена из срединной лапаротомии с использованием линейно­го протеза (диаметром 10-12 мм) или аутовены (V. saphena magna). Выполнять эти вмешательства должен специалист, вла­деющий в совершенстве сосудистой хирургией. Аорту обычно выделяют у бифуркации.

Гангренозно измененную кишку резецируют в пределах здо­ровых тканей, однако лучше это вмешательство сочетать с вос­становлением артериального кровотока. Применение только резекции кишки дает высокую летальность — 60-80 %.

В послеоперационном периоде кроме общепринятого комп­лекса лечения вводят гепарин. Обычная доза его при восстанов­ленном кровотоке является достаточной, если свертываемость крови по Ли — Уайту составляет 50 % от исходной. Более высо-

|кие дозы гепарина применяют, если кровоток по магистральным сосудам не восстановлен. Это всегда таит в себе опасность не­состоятельности швов анастомоза из-за резкого снижения скле­ивания брюшины фибрином.

Острые нарушения кровообращения в бассейне чревного ство­ла могут быть обусловлены тромбозами и эмболиями самого чревного ствола и его ветвей, травмой сосудов, сдавлением или стенозированием сосуда при аневризмах брюшной аорты. Повреждения чревного ствола или одной из трех его ветвей наблюдаются при тяжелой травме живота, почти всегда сочета­ются с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости, приводят к массивным внутренним кровотечениям, ведущим к смерти.

В последнее время все большее внимание привлекают к себе нарушения висцерального кровообращения в этом бассейне на уровне микрососудов при стрессе, гиповолемии, шоке, тяжелых ожогах, интоксикациях и т. д. Если они происходят в сосудис-

том бассейне чревного ствола, то это может стать причиной раз­вития острых гастродуоденальных язв, эрозивных гастродуоде-нитов. В свою очередь, сосудистые поражения желудка и две­надцатиперстной кишки могут сопровождаться желудочно-кишечными кровотечениями, перфорациями стенки органов. Нарушения микроциркуляции в зоне поджелудочной железы мо­гут привести к развитию острого геморрагического панкреатита.

Наиболее частой локализацией тромбоэмболии в бассейне чревного ствола является селезеночная артерия или ее конеч­ные ветви. Причинами тромбозов селезеночной артерии могут быть аневризмы аорты, брюшной тиф, малярия, кала-азар, по-лицитемия, хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз. В патогенезе тромбообразования играют роль местные измене­ния сосудов воспалительного или дистрофического характера, замедление кровотока при спленомегалиях или сердечно-сосу­дистой недостаточности, гиперкоагуляции крови и угнетение фибринолиза. В результате острых окклюзии селезеночной ар­терии и ее ветвей развиваются инфаркты селезенки.

Мелкие инфаркты селезенки протекают бессимптомно, бо­лее крупные — сопровождаются болями в левом подреберье, уси­ливающимися при дыхании, кашле, движениях. Нередко появ­ляются признаки метеоризма, иногда локализованные в левом подреберье симптомы раздражения брюшины. Селезенка незна­чительно увеличивается, что можно выявить лишь при перкус­сии. Возможно умеренное повышение температуры тела. При аускультации иногда можно выявить шум трения селезенки о париетальную брюшину. При очень обширных инфарктах мо­гут наблюдаться нарушения центральной гемодинамики вплоть до коллапса.

При дифференциальной диагностике инфаркт селезенки сле­дует отличать от левосторонней почечной колики, при которой боли иррадиируют в паховую область, бедро, сопровождаются дизурией и гематурией. От левосторонней нижнедолевой пнев­монии инфаркт селезенки позволяет отличить наличие ослаблен­ного дыхания или хрипов при аускультации легких.

Больные с диагнозом инфаркта селезенки должны быть гос­питализированы, ибо только в стационаре возможно патогене­тическое лечение. Необходимость госпитализации связана с воз­можностью гематогенного инфицирования инфаркта и развития абсцесса селезенки, а также сепсиса. Госпитализация осуществ­ляется при обычном течении инфаркта селезенки в терапевти­ческое отделение, при явлениях коллапса — в реанимационное отделение, при признаках септических осложнений — в хирур­гическое отделение.