SLR_pediatria_28-10-2014

Рис. 18. Проведение ИВЛ через интубационную трубку с помощью системы Айра.

В случае, если на фоне проводимой ИВЛ экскурсии грудной клетки отсутствуют, сохраняется цианоз кожи и показатели сатурации не соответствуют норме, необходимо проверить проходимость дыхательных путей. Если ИВЛ проводится через маску, то необходимо обеспечить положение ребенка, описанное выше, если же ИВЛ осуществляется через эндотрахеальную трубку, то вероятно, возникшие проблемы связаны с ее неправильным положением.

Основным признаком, свидетельствующим о правильном положении эндотрахеальной трубки, является равномерное проведение дыхания над всеми легочными полями. Если же дыхание не проводится, то вероятнее всего, трубка находится в пищеводе. В данном случае при проведении ИВЛ отмечается вздутие живота в эпигастральной области. Единственным выходом из создавшейся ситуации является экстубация и повторная интубация. Если при аускультации легких отмечается неравномерность проведения дыхания (дыхание слева ослаблено!), то высока вероятность того, что трубка прошла в правый главный бронх. В этом случае, необходимо подтянуть трубку под аускультативным контролем, до отметки, указанной в табл. 10.

Несмотря на то, что неравномерное проведение дыхания чаще всего связано с неправильным положением трубки, необходимо помнить о возможности пневмоторакса! Единственным способом дифференцирования данных состояний является выполнение рентгенограммы органов грудной клетки.

Если же проходимость дыхательных путей восстановлена, а признаки неадекватной вентиляции сохраняются, то это может быть связано как с недостаточными параметрами вентиляции, так и с наличием таких заболеваний как врожденные пороки сердца синего типа и врожденные диафрагмальные грыжи! В первом случае необходимо изменить параметры ИВЛ, увеличив давление на вдохе и частоту, в случае же подозрения на ВПС или диафрагмальную грыжу показано срочное выполнение рентгенограммы грудной клетки.

При проведении ИВЛ в родильном зале крайне важным является и выполнение маневра рекрутмента, который позволяет обеспечить необходимую функциональную емкость легкого, которая у новорожденного ребенка приблизительно равна 80 мл.

У доношенных маневр рекрутмента осуществляется путем поддержания пикового давления на вдохе, равного 30 см Н2О в течение 5 секунд. У недоношенных новорожденных маневр осуществляется путем поддержания пикового давления на вдохе, равного 20 см Н2О в течение 5-10 секунд. Маневр выполняется однократно при отсутствии самостоятельного дыхания до начала ИВЛ.

41

Обеспечение кровообращения

Вбольшинстве случаев все расстройства циркуляции у новорожденных вторичны

исвязаны с респираторными нарушениями, поэтому первым этапом терапии недостаточности кровообращения должно быть обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации тканей. Если на фоне проведения ИВЛ сохраняется брадикардия (ЧСС менее 60/минуту в течение 30 секунд), показано проведение КГК с частотой 120-140/минуту. Компрессии осуществляются в области средней трети грудины на одну треть глубины грудной клетки. Врач захватывает грудную клетку ребенка двумя руками, так, что бы большие пальцы располагались на грудине (непосредственно под линией, соединяющей соски ребенка. Для детей первого часа жизни рекомендуется соотношение компрессий и вентиляций 3:1. Каждая компрессия должен быть достаточно быстрой, чтобы обеспечить примерно 90 компрессий и 30 дыханий в минуту (120 действий в минуту)

Компрессии грудной клетки и ИВЛ проводятся до тех пор, пока не восстановится адекватные дыхание и ЧСС (> 100/минуту) или не будет принято решение о прекращении реанимационных мероприятий.

Вслучае, если на фоне проводимых ИВЛ и КГК, сохраняются признаки недостаточности кровообращения необходимо прибегнуть к назначению лекарственных средств.

Наиболее частой причиной недостаточности кровообращения у новорожденных является гиповолемия, возникшая вследствие фетоплацентарной трансфузии, синдрома «текучих» капилляров или других патологических состояний.

Диагностика гиповолемии у новорожденных крайне затруднительна, а рутинное введение дополнительных объемов жидкости с целью восполнения ОЦК может привести к развитию внутрижелудочковому кровоизлиянию, особенно у недоношенных новорожденных. В тоже время, в случае рождения ребенка с бледными кожными покровами и тахикардией вероятность наличия дефицита жидкости у него очень высока. Одним из дифференциальных признаков, свидетельствующих о наличии гиповолемии, является величина гематокрита, которая, при отсутствии клинических признаков полицитемии, должна быть не более 55-60%, поэтому проведение лабораторного обследования ребенка в этом случае обязательно.

Абсолютным показанием к восполнению дефицита ОЦК в родильном зале является наличие острой кровопотери или симптомов неадекватной тканевой перфузии (бледность кожи, время наполнения капилляров более 3 с, слабое наполнение пульса на периферических и магистральных артериях).

Лекарственные препараты, используемые при проведении реанимационных мероприятий у новорожденных

В настоящее время вопрос о необходимости назначения лекарственных средств при проведении СЛР у новорожденных существенно переоценен, поскольку было доказано, что их эффективность крайне мала или даже отсутствует.

Единственным препаратом, эффективность которого не вызывает сомнений при проведении реанимации у новорожденных, является Адреналин. В тоже время, применение его оправдано только в крайне редких случаях, когда не удается стабилизировать состояние ребенка и показатели гемодинамики (ЧСС) на фоне адекватной вентиляции легких.

Показанием к назначению натрия гидрокарбоната является декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,0; BE> - 12 ммоль/л) и отсутствие эффекта от КГК, введения Адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ.

NB!: Используется только 0,5 М раствор натрия гидрокарбоната! (1 мл = 0,5 мэкв)

При гиповолемии показано восполнение дефицита ОЦК коллоидными и кристаллоидными растворами, причем на начальных этапах реанимации в родильном зале

42

предпочтение следует отдавать кристаллоидным растворам, в частности 0,9% раствору хлорида натрия. Если у ребенка имеются признаки геморрагического шока, то необходимо введение препаратов донорской эритроцитарной массы из расчета 15 мл/кг.

Дозы препаратов, используемые во время первичной реанимации новорожденных, представлены в табл. 11.

Таблица 11

Доза и способ введения лекарственных средств, используемых при первичной реанимации новорожденных

Препарат		Лекарственная форма	Доза	Путь введения
Адреналин		0,1% раствор	0,01-0,03 мг/кг –	Препарат	можно	вво-
		У новорожденных исполь-	в/в	дить внутривенно и эн-
		зование 0,1% раствора не-	0,1 мг/кг - эндо-	дотрахеально.
		допустимо, поэтому необ-	трахеально
		ходимо разведение офици-
		нального 0,1% раствора в
		10 раз (0,01% раствор)
Натрия	гид-	4,2% раствор	1-2 мэкв/кг	Скорость	введения	= 2
рокарбонат		(0,5 ммоль/мл)		мл/кг/минуту
				(не быстрее чем за 2
				минуты!)
Натрия	хло-	0,9% раствор	10-15 мл/кг	Внутривенно медленно,
рид				за 10-30 минут

Основные принципы мониторинга оксигенации в родильном зале

1.Обязательно проведение пульсоксиметрии с первой минуты жизни.

2.Предупреждение гипероксии (SpO2 не более 95% на всех этапах проведения мероприятий сердечно-легочной реанимации).

3.Предупреждение гипоксии (SpO2 не менее 80% к пятой минуте жизни и не менее 85% к десятой минуте жизни).

4.SpO2 в родильном зале у детей с низкой и ЭНМТ начиная с 10-й минуты жизни должно быть в пределах 86-92%.

Особенности проведения СЛР у новорожденных с остановкой сердца кардиального генеза

Рекомендации по проведению СЛР у новорожденных в родильном зале и в послеродовой палате в первые часы жизни отличаются от методик СЛР, используемых у детей грудного возраста.

В частности, в родильном зале используется чередование компрессий и ИВЛ в соотношении 3:1, то есть после трех компрессий создается пауза, во время которой осуществляется вдох, в то время как у детей старше месяца рекомендуется одновременное проведение закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких, которые не синхронизированы друг с другом.

У новорожденных с остановкой сердца кардиального происхождения, которые нуждаются в проведении СЛР в других условиях (догоспитальный этап, приемное отделение, отделения реаниматологии педиатрического профиля) необходимо использовать методики, представленные ниже:

-В случае, если проходимость дыхательных путей обеспечена с помощью дополнительных инструментов (воздуховоды, интубационная трубка) два врача осуществляют непрерывные компрессии и несинхронные вдохи, независимо друг от друга;

-При отсутствии инструментов для поддержания проходимости дыхательных путей компрессии грудной клетки и ИВЛ проводятся в соотношении 15:2.

43

Во время проведения СЛР у новорожденных детей с первичной остановкой кровообращения сердечного генеза во всех случаях необходимо использовать рекомендации по проведению СЛР у грудных детей с акцентом на компрессии грудной клетки, то есть проводить КГК и ИВЛ в соотношении 15:2.

§ 10. Оборудование, необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации

Нереверсивные дыхательные кислородные маски – взрослые и детские

Карманная маска для ИВЛ – взрослая и детская

Орофарингеальные воздуховоды – размеры 00, 0, 1, 2, 3, 4

Мешки для ручной вентиляции типа Амбу (неонатальные, детские и

взрослые)

Лицевые маски – 00, 0/1, 2, 3, 4

Мягкие катетеры для санации – 6, 8, 10, 12, 14

Твёрдые катетеры для санации – детские и взрослые

Переносной отсос – управляемый от батареек или механически

Эндотрахеальные трубки – без манжеты – 2,5 – 6, с манжетой – 6, 7, 8

Ларингоскопы

Ларингоскопические клинки – прямой 0, 1, изогнутый 2, 3, 4

Классические ларингеальные маски всех размеров

Ларингеальные маски Fast rach всех размеров

Стетоскоп

Капнограф

Назогастральные зонды – 6, 8, 10, 12

Трахеальный стилет – малого и среднего размеров

Гибкие резиновые бужи – 5 ch и 10ch

Щипцы Магила – детские и взрослые

Гель – любрикант

Баллон с кислородом и подводкой

Внутривенные катетеры – 14, 16, 18, 20, 22, 24 G

Иглы для внутрикостных инъекций

Шприцы – 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл

Набор игл

Капельницы

Инфузионные растворы

o	Коллоиды
o	0.9% NaCl
o	5%-10% Глюкоза
	Лекарственные препараты:
o	1:10000 Адреналин
o	1:1000 Адреналин
o	Амиодарон
o	Атропин
o	Лидокаин
o	Бикарбонат натрия 8.4%
o	Хлорид кальция 10%

Другие препараты (необходимы при проведении детской реанимации):

o	Аденозин
o	Сальбутамол
o	Диазепам/ Лоразепам
o	Мидазолам
o	Морфин

44

o Сульфат магния o Налоксон

Набор ЭКГ электродов – для детей и взрослых

Дефибриллятор/ кардиомонитор

Часы с таймером и секундомером

Пульсоксиметр

Небулайзер с маской

45

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, includes new recommendations for Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support

2.Abella B.S., Alvarado J.P., Myklebust H., et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA. 2005 Jan 19;293(3):305-10.

3.Additive Impact of In-hospital Cardiac Arrest on the Functioning of Children With Heart Disease. Bloom, A.A., Wright, J.A., Morris, R.D., Campbell, R.M., Krawiecki, N.S. Pediatrics 1997 99 (3): 390-398.

4.Amiel-Tison C., Barrier G., Shnider S.M., Levinson G., Hughes S.C., Stefani S.J. A new neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns.Anesthesiology. 1982 May;56 (5):340-50.

5.An evidence-based evaluation of the use of sodium bicarbonate during cardiopulmonary resuscitation. Levy M.M. Crit Care Clin 1998; 14:457-83.

6.Bernard S.A., Buist M. Induced hypothermia in critical care medicine: A review. Crit Care Med. 2003 Jul;31 (7):2041-51.

7.Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. Treatment of Comatose Survivors of Out-of- Hospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia. N Engl J Med 2002;346:557-63.

8.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.

9.Ewy G.A. Cardiocerebral Resuscitation: The New Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation 2005;111 2134-2142.

10.Forsythe S.M., Schmidt G.A. Sodium Bicarbonate for the Treatment of Lactic Acidosis. Chest 2000 117: 260-267.

11.Gausche M., et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurologic outcome. JAMA. 2000. 283(6): 783-790.

12.Genzwuerker H.V., Finteis T., Slabschi D., Groeschel J., Ellinger K. Assessment of the use of the laryngeal tube for cardiopulmonary resuscitation in a manikin // December 2001: Resuscitation 2001:51:291-296.

13.Gilligan B.P., et al. Pediatric Resuscitation. In Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th Ed. Mosby, 2006.

14.Horisberger T., Fischer J.E., Fanconi S. One-year survival and neurological outcome after pediatric cardiopulmonary resuscitation. Intensive Care Med 2002; 28: 365-368.

15.Lee B.S., et al. Pediatric airway management. ClinPedEmerg Med. 2001. 2 (2): 91106.

16.Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-Tidal Carbon Dioxide and Outcome of Out- Of-Hospital Cardiac Arest. New Engl J Med 1997; 337: 301-6.

17.Lewis J.K., Minter M.G., Eshelman S.J., Witte M.K.Outcome of pediatric resuscitation. Ann Emerg Med 1983;12:297-9.

18.Lubitz D.S. A rapid method of estimating weight and resuscitation drug doses from length in the pediatric age group. Ann Emerg Med.1998. 17(6):576-581.

19.Luten R. Error and time delay in pediatric trauma resuscitation: Addressing the problem with color-coded resuscitation aids. SurgClin of N Amer. 2002. 82 (2).

20.Luten RC. The pediatric patient. In Manual of Emergency Airway Management, 2nd Ed. Lippincott, 2004.

21.Meaney P.A., Nadkarni V.M., Cook E.F., et al. for the American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Higher Survival Rates Among Younger Patients After Pediatric Intensive Care Unit Cardiac Arrests. Pediatrics 2006;118 2424-2433.

22.Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A., et al; National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006 Jan 4;295 (1):50-7.

46

23.Nolan J.P., Morley P.T., VandenHoek T.L., et al. International Liaison Committee on Resuscitation. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the advanced life support task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2003 Jul 8;108 (1):118-21.

24.Paediatric basic and advanced life support 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular Care Science with Treatment Recommendations./ de Caen A.R., Kleinman M.E., Chameides L. et al.// Resuscitation 81S (2010) e213–e259

25.Parra D.A., Totapally B.R., Zahn E., Jacobs J., Aldousany A., Burke R.P., Chang AC. Outcome of cardiopulmonary resuscitation in a pediatric cardiac intensive care unit. Crit Care Med. 2000;28 (9):3296-300.

26.Pediatric Life Support 2005 Evidence Evaluation Worksheets, from The International Liaison Committee on Resuscitation 2005 Consensus on ECC & CPR Science and Treatment Recommendations. (Current guidelines for Pediatric Advanced Life Support from 2000: Circulation 2000 102 [Suppl I]: I-291 - I-342.

27.Perondi M.B.M., Reis A.G., Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA. A Comparison of High-Dose and Standard-Dose Epinephrine in Children with Cardiac Arrest. NewEngl J Med 2004; 350:1722-1730.

28.Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit: Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality-Part 2: Practical aspects and side effects. Intensive Care Med. 2004; 30 (5):757-769.

29.Polerman K.H. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 1: Indications and evidence. Intensive Care Med. 2004 Apr;30 (4):556-75.

30.Quan L., Seidel J.S., eds. Pediatric advanced life support: instructor's manual. Dallas: American Heart Association, 1997.

31.Quan L., Wentz K.R., Gore E.J., Copass M.K. Outcome and predictors of outcome in pediatric submersion victims receiving prehospital care in King County, Washington. Pediatrics 1990;86:586-93.

32.Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Pediatric Advanced Life Support: The Pediatric Utstein Style, from The American Heart Association (Circulation 1995;92:2006-2020).

33.Reis A.G., Nadkarni V., Perondi M.B. et al. A Prospective Investigation Into the Epidemiology of In-Hospital Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation Using the International Utstein Reporting Style, Pediatrics 2002;109 200-209.

34.Schoenfeld P.S., Baker M.D. Management of cardiopulmonary and trauma resuscitation in the pediatric emergency department. Pediatrics 1993; 91:726-9.

35.Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005 Oct 13;353(15):1574-84.

36.Slonim A.D., Patel K.M., Ruttimann U.E., Pollack M.M.Cardiopulmonary resuscitation in pediatric intensive care units. Crit Care Med 1997; 25: 1951-1955.

37.The International Liaison Committee on Resuscitation. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science With Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic and Advanced Life Support. Pediatrics 2006;117 e955-e977.

38.Tobias J.D. Airway management for pediatric emergencies. Pediatric Annals. 1996; 25:317-28.

39.Wenzel V., Krismer A.C., Arntz H.R., et al. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. NewEngl J Med 2003; 350:105-113.

40.Nolan J.P., Neumar R.W., Adrie C. и соавт. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiol-

47

ogy, pathophysiology, treatment, and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation 2008, 79(3): 350-379.

41.Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ "Первичная и реанимационная помощь новорождённым детям" (21.04.2010, №15, 4/10/2-3204).

42.Методические указания МЗ РФ “Сердечно-легочная реанимация” (22.06.2000, №2000/104).

43.Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. М.: Медицина, 1987. 241 с.

44.Александрович Ю.С. Базисная и расширенная реанимация у детей./ Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев – Изд-во «СОТИС». – 2007. – 160 с.

45.Александрович Ю.С. Сердечно-легочная реанимация у детей./ Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов// СПб.: изд-во «Адмирал», 2011. – 90 с.

46.Зильбер А.П. Этюды критической медицины./ А.П. Зильбер – М.: Медпрессинформ, 2006. – 568 с.

47.Иванеев М.Д., Кузнецова О.Ю., Паршин Е.В. Основы базисной и расширенной реанимации у детей. Практическое руководство – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003.-112 с.

48.Кузнецова О.Ю., Лебединский К.М., Дубикайтис Т.А., Мордовин В.В., Моисеева И.Е. Сердечно-легочная и расширенная реанимация. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.-176 с.

49.Легочно-сердечная и мозговая реанимация. Книга дайджест/ Сост. Ф.Р.Ахмеров, Ю.И.Родионов, к.м.н. В.М.Маврин.– Казань: Цитид УДП РТ, 2002.-188 с.

50.Сафар П., Бичер Н. Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. – М.: Медицина, 2003.-552 с.

48