Основы ССХ, пороки (Бокерия Л.А

СОВРЕМЕННЫЕ

ТЕНДЕНЦИИ

РАЗВИТИЯ

ХИРУРГИИ

СЕРДЦА

38.PermutL. С, Laks Н // Advances in Cardiac Surgery / Karp R. B. (Ed.). - New York. 1994. -Vol. 5. - P. 75-95.

39.PugaF. // Pediatric Cardiac Surgery / Mavroudis C, Backer C. L. (Eds.). - New York, 1994. - P. 292-304.

40.Puig L. Z„ Ciongoli W., Cividanes G. V. L. et al. // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1990. -Vol. 99. - P. 251-255.

41. PytJ., BrownP. M., CharetteE. J. // Ibid. - 1987. -Vol. 94. - P. 256-259.

42.SchqffH. V.,CableD. G., Rihal С S. et al. //Circulation.- 1996.-Vol. 94 (Suppl. I).-P. 1-51.

43.Shen W. K., Holmes D. R., PorterC. J. et al. // Ibid. - 1990. -Vol. 81 . - P. 128.

44.Subramanian V. A. // Ann. Thorac. Surg. - 1997. -Vol. 63. - P. S68-S71.

45.Truster G. A, Moes C. A.. KiddB. S. // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1973. -Vol. 66. - P. 394-403.

46.TuffierT. II International Congress Medicine, 17-th. - London, 1913. - Sec. VII, Pt. II. - P. 247-249.

47.UngerF. // Ann. Acad. Sci. Artium Eur. - 1994. -Vol. 8.

48.Wilcox B.R., Ho S. Y., Macartney F.J. et al. / / J . thorac. cardiovasc. Surg. - 1981.-Vol. 82 . - P . 405.

49.WiliamsJ. M., UnerleiderR. M., Lqfland G. K. et al. // Ibid. - 1980. -Vol. 80. - P. 373.

РАЗДЕЛ I

111

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ

В. Л. СТОЛЯР

l'1'l

Развитие информационных технологий и современных коммуникаций, появление в клиниках большого количества автоматизированных медицинских приборов, следящих систем и отдельных компьютеров привели к новому витку интереса и к значительному рос­ ту числа медицинских информационных систем (МИС) клиник, причем как в крупных ме­ дицинских центрах с большими потоками информации, так и в медицинских центрах средних размеров и даже в небольших клиниках или клинических отделениях. Только в США затраты клиник в этой области составляют около 8,5 млрд. долларов в год, и, по оцен­ кам специалистов, в 2000 г. ожидается рост затрат до 12-14 млрд. долларов в связи с пла­ нируемой заменой или модернизацией устаревших МИС.

Естественно, вкладывая столь значительные средства в создание МИС, руководители клиник и медицинский персонал вправе ожидать от их внедрения реального повышения эффективности использования медицинской информации. В первую очередь, за счет ре­ альных преимуществ использования ЭВМ при вводе, хранении, поиске, обработке, анали­ зе и представлении данных о больных и резкого сокращения бумажного документооборо­ та. И, во-вторых, за счет возможности оперативного анализа деятельности отдельных служб клиники для быстрого принятия управленческих решений, оперативного учета за­ трат на лечение и содержание пациентов, выписки счетов, учета реальной нагрузки на каждого сотрудника и т.п. - вплоть до использования внутрибольничной электронной поч­ ты для составления расписаний исследований и оформления заказов на выполнение ана­ лизов. Как правило, при правильно выбранной концепции МИС эти ожидания оправдыва­ ются, хотя мало кто из врачей реально представляет, с какими проблемами столкнутся персонал клиники и администрация в процессе внедрения и эксплуатации МИС.

По разным оценкам, в рукописной истории болезни содержится от 40 до 70% информа­ ции о больном, полученной в ходе лечебного процесса. Остальная часть - в собственных архивах служб либо же безвозвратно потеряна [1]. Около 11% лабораторных исследований необходимо проводить повторно вследствие того, что предыдущие данные просто невоз­ можно отыскать [3]. Достаточно неудобны и громоздки стандартные архивы ЭКГ, рентге­ новских снимков и т.п. Проведение любой исследовательской работы в архивах историй болезни требует значительного времени. Все это в комплексе и привело к необходимости перевода на качественно новый уровень процесса сбора и обработки клинической и фи­ нансовой информации в условиях клиники.

Современная концепция информационных систем предполагает объединение элек­ тронных записей о больных (electronic patient records) с архивами медицинских изображений и финансовой информацией, данными мониторинга с медицинских приборов, резуль­ татами работы автоматизированных лабораторий и следящих систем, наличие

75

РАЗДЕЛ I

современных средств обмена информацией (электронной внутрибольничной почты, Internet, видеоконференций и т.д.).

Вцелом набор требований к построению МИС [4] выглядит следующим образом:

1.Удовлетворять нуждам всего персонала клиники и быть ориентированной на больного.

2.Гибкость, настраиваемость и простота ввода изменений.

3. Интегрируемость в состав других информационных систем.

4.Пользователи должны видеть реальную выгоду от применения МИС.

5.Обеспечение удобного автоматического кодирования медицинских терминов в це­ лях дальнейшего анализа.

6.Управление ключевыми элементами системы должно быть в руках медицинского уч­ реждения, а не у разработчика системы.

7.Организация должна быть способна разрабатывать и внедрять решения постепен­ но, добавляя новые задачи в единую работающую систему.

8.МИС должна разрабатываться медициной для медицины, т.е. специалисты клиник должны принимать самое активное участие в разработке концепции.

9.Непосредственный ввод данных медицинским персоналом, легкий доступ к информа­ ции, выдача в реальном времени сигналов тревоги и запланированных мероприятий.

10.МИС должна расти вместе с ростом организации, которую обслуживает.

Хотим отметить, что, хотя указанные требования не являются жесткими, большинство успешно функционирующих в клиниках мира МИС были разработаны исследовательски­ ми коллективами, работающими в составе крупных госпиталей, университетских клиник и т. п. В то же время большинство неудач при разработке и внедрении МИС было обуслов­ лено отсутствием в составе фирм-разработчиц экспертов в области медицины, недоста­ точным общением разработчиков с врачами - конечными пользователями. Это тем более важно, что внедрение МИС зачастую ведет к изменению стиля работы медицинского пер­ сонала, даже к изменению его менталитета.

Отдельного разговора заслуживают проблемы терминологии и использования стандар­ тов представления данных в электронных записях о больном, форматов изображений и т.п., международных классификаторов болезней, диагнозов и т.п. Эти проблемы стали особенно актуальными при возрастающем обмене информацией о пациентах (между клиниками, страховыми компаниями, национальными регистрами и т.п.). В частности, в США «несты­ ковка» МИС разных клиник привела не только к значительным затратам на разработку про­ грамм-конверторов и промелсуточных стандартов, но и явилась одной из причин замены МИС в клиниках на более современные, поддерживающие основные стандарты представле­ ния данных (например, для данных - Health Level 7 и ASTM, для изображений - DICOM).

Из важных стандартов отметим также International Classification of Diseases (ICD-9CM) и два проекта по терминологии: Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED III), разра­ батываемый American College of Pathology, и Unified Medical Language System (UMLS), раз­ рабатываемый National Library of Medicine [2, 6, 8, 10, 12, 20]. Стандартом для изображе­ ний de facto становится DICOM, предложенный American College of Radiology - National Electrical Manufactures Association (ACR-NEMA) и поддержанный основными производите­ лями медицинского оборудования и программного обеспечения.

В задачу данного краткого обзора не входит полное описание рынка программных средств в области здравоохранения и медицинских информационных систем, но представ­ ляется целесообразным остановиться на некоторых крупных предложениях [4].

76

ОБЩИЕ

ВОПРОСЫ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

ХИРУРГИИ

C-HIS (Hospital Information System) - продукт фирмы CITATION Computer Systems Inc., одного из ведущих поставщиков информационных систем «клиент - сервер» в здравоохра­ нении. Это клиническая информационная система, состоящая из нескольких модулей: ин­ формационная система лабораторий, база данных по пациентам, система управления ле­ чебным процессом, радиологическая информационная система, фармакологическая информационная система, система регистрации платежей, общая бухгалтерская система, история болезни с отслеживанием финансовых моментов, информационная система уп­ равления клиникой, система планирования, механизм взаимодействия. C-HIS установле­ ны более чем в 450 клиниках по всему миру.

ChartMaxx™ Electronic Patient Record System - разработка фирмы MedPlus Inc. ChartMaxx EPR, представляет собой интеграционную систему программных и аппаратных средств, которая создает полные цифровые медицинские записи, удовлетворяющие всем

"-г*~~ у " • J - 1 1 -•-,;•-- о - -<

мен клинической информацией внутри и вне клиники.

Отметим, что в целях сокращения времени доступа и требуемых объемов для хранения данные разделены на две логические чагти: первичные истории и вторичные истории. Первичная история содержит документы, которые могут представлять интерес после того, как история закрыта (паспорт, анамнез, эпикриз, записи об операции, лабораторные ис­ следования и другие отчеты). Вторичная история содержит все другие документы, которые редко требуются после ее завершения, такие как дневник, назначения и т.п.

При сканировании документов штриховое кодирование используется для автоматичес­ кого распознавания типа документа и пациента. Документы имеют электронные подписи.

Система установлена более чем в 500 клиниках США.

HNA - Health Network Architecture - автоматизированная система клиники фирмы Cerner Corp. Она включает в себя следующие компоненты: систему регистрации пациента, планирование лечебного процесса, автоматизацию обработки в клинических лаборатори­ ях, систему регистрации пациента, информационное обеспечение в операционной, банк данных по фармакологии, общий банк медицинских данных всего учреждения, систему автоматизации процессов управления картой пациента (транскрипция, кодирование, от­ слеживание полноты записей), интерфейс между различными системами (в т. ч. система­ ми хранения и обработки изображений), банк данных для поддержки управления клини­ кой и принятия решений, набор программных средств для врача, базы знаний. Установлена более чем в 200 клиниках США.

Конечно же, приведенные разработки - очень небольшая часть имеющихся на рынке продуктов (только в США и Европе в этой области успешно работают около 450 компаний). В принципе, возможна адаптация западных разработок (перевод сообщений, настройка модулей программ и т. п. к задачам и специфике российских клиник, однако это весьма сложная и дорогая процедура. В то же время достаточно логичным является использова­ ние уже отлаженных и проверенных в клинках США и Европы решений и концепций МИС. Важно отметить, что имеются и отечественные разработки в области МИС. Наиболее изве­ стны МИС в НЦССХ им. А. Н. Вакулсва РАМН, МНТК «Микрохирургия глаза», в целом ряде ведущих клиник в Казани, Москве, С.-Петербурге, Челябинске и др. В России в области МИС успешно работают около 20 компаний, правда, информация о разработках и опыте внедрения достаточно скупа и разрозненна.

По мнению сотрудников американского института медицинских записей (Medical Records Institute, USA) [14], фактически можно выделить 5 различающихся уровней ком­ пьютеризации для МИС.

ПЕРВВ1М уровнем МИС являются автоматизированные медицинские записи. Этот уро­ вень характеризуется тем, что только около 50% информации о пациенте вносится в ком-

77

РАЗДЕЛ I

пыотерную систему и выдается ее пользователям в виде различных по форме отчетов. Ины­ ми словами, такая компьютерная система является неким автоматизированным окружени­ ем вокруг «бумажной» технологии ведения пациента. Такие автоматизированные системы обычно охватывают регистрацию пациента, выписки, внутриболышчные переводы, ввод диагностических сведений, назначения, проведение операций, финансовые вопросы, они идут параллельно «бумагообороту» и служат прежде всего разного вида отчетности.

ВТОРЫМ уровнем МИС является система компьютеризированной медицинской записи (Computerized Medical Record System). На этом уровне развития МИС те медицинские доку­ менты, которые ранее не вносились в электронную память (прежде всего речь идет об ин­ формации с диагностических приборов, получаемой в виде различного рода распечаток, сканограмм, топограмм и пр.), индексируются, сканируются и запоминаются в системах электронного хранения изображений (как правило, на магнитно-оптических накопите­ лях). Успешное внедрение таких МИС началось практически только с 1993 г.

ТРЕТЬИМ уровнем развития МИС является внедрение электронных медицинских запи­ сей (Electronic Medical Records). В этом случае в медицинском учреждении должна быть развита соответствующая инфраструктура для ввода, обработки и хранения информации со своих рабочих мест. Пользователи должны быть идентифицированы системой, им дают­ ся права доступа, соответствующие их статусу. Структура электронных медицинских запи­ сей определяется возможностями компьютерной обработки. На третьем уровне развития МИС электронная медицинская запись может уже играть активную роль в процессе приня­ тия решений и интеграции с экспертными системами, например, при постановке диагно­ за, выборе лекарственных средств с учетом настоящего соматического и аллергического статуса пациента и т. п.

На ЧЕТВЕРТОМ уровне развития МИС, который авторы назвали системами элсктронг ных медицинских записей (Electronic Patient Record Systems, или же, по другим источни­ кам, Computer-based Patient Record Systems), записи о пациенте имеют гораздо больше ис­ точников информации. В нихсодерлштся вся соответствующая медицинская информация о конкретном пациенте, источниками которой могут являться как одно, так и несколько медицинских учреждений. Для такого уровня развития необходима общегосударственная или интернациональная система идентификации пациентов, единая система терминоло­ гии, структуры информации, кодирования и пр.

ПЯТЫМ уровнем развития МИС называют электронную запись о здоровье (Electronic Health Record). Она отличается от системы электронных записей о пациенте существова­ нием практически неограниченных источников информации о здоровье пациента. Появ­ ляются сведения из областей нетрадиционной медицины, поведенческой деятельности (курение, занятия спортом, использование диет и т. д.).

На сегодняшний день можно говорить о достижении первого и второго уровней компьютеризации здравоохранения. В последние годы, по мнению исследователей из Medical Records Institute [14], идет развитие систем электронной медицинской записи (тре­ тий уровень МИС). Следующий уровень может быть достигнут в небольших регионах к 2002 г., но в целом, вероятно, он не будет внедрен в систему здравоохранения до 2005 г. [15].

В настоящее время по всему миру продолжает неуклонно расти число внедренных и ус­ пешно функционирующих медицинских информационных систем. Почти все они, в соот­ ветствии с предложенной выше классификацией, относятся либо к первому, либо ко вто­ рому уровню развития. Однако в связи с тем, что подавляющее большинство из них разрабатывалось в разное время, независимыми командами разработчиков и на различ­ ных платформах, то для осуществления электронного обмена медицинскими документами на первый план выходит необходимость применения стандартной терминологии, стан­ дартных классификаторов и стандартного кодирования медицинской информации.

78

ОБЩИЕ

ВОПРОСЫ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

ХИРУРГИИ

Чаще всего медицинские информационные системы в крупных госпиталях развивают­ ся постепенно, начиная с компьютеризации нескольких отделов. Зачастую локальные ин­ формационные задачи отделов решаются на разнородной технике, и перед разработчика­ ми МИС встают серьезные проблемы при попытках интеграции указанных систем, в том числе систем обработки и хранения графической информации, в единое целое. Как изве­ стно, клиническая медицина включает различные виды информации. В дополнение к тек­ стовой и числовой информации имеются клинические изобралсения, аудио- (допплер-ис- слсдования) и видеограммы (сонограммы, ангиограммы). Компьютерная история болезни должна обеспечить также интеграцию с мультимедийной информацией [5].

Возрастающая специализация медицинских учреждений зачастую приводит к тому, что пациент нуждается в консультациях и в других территориально удаленных клини­ ках. Чаще всего речь идет о необходимости квалифицированных советов при изучении полученных клинических изображений [11]. Решение проблемы - использование совре­ менных телекоммуникаций для качественной передачи изображений и организации видеоконференций (рис. 1). Однако, как образно было сказано французскими специа­ листами по телемедицине [7], рассылка клинических изображений на весь мир для по­ становки диагноза, которая, возможно, сохранит жизнь пациенту, есть, без сомнения, большое техническое достижение, однако на самом деле это только вершина айсберга. Телемедицина - это не просто передача цифровых изображений через границы, это но­ вый путь практической медицины. Применение телемедицины подразумевает опреде­ ленные обязательства каждого доктора, который принимает участие в постановке диа­ гноза. Обязательными к выполнению должны быть и этические соображения, сохранение врачебной тайны. Так, врачу, устанавливающему диагноз, совсем не обяза­ тельно знать имя пациента, данные которого были получены по каналам телемедици­ ны. Вопросам проведения медицинских видеоконференций уделяют значительное вни­ мание и крупнейшие компьютерные фирмы. Так, фирма Intel объявила о создании специальной системы ProShare,

которая позволяет врачам одно­ временно видеть друг друга, слышать, предъявлять друг дру­ гу клинические изображения и т.п. При этом врачам достаточно использовать обычные персо­ нальные компьютеры. Опыт ис­ пользования этой системы есть в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМП.

	В небольшой по объему лекции
	нет	возмолшости	подробно
	говорить о системах обработки и
	хранения изображений в МИС, хо­
	тя без полноценной привязки за­
	писей о больном ко всей имею­
	щейся в клинике видео- и
	графической информации исто­
	рия болезни пациента является по			Рис. 1 Ведущие специалисты лаборатории В. Л. Сто­
	меньшей мере неполной. Из име­
	ющихся комплексных систем ар­			ляр и Д. К. Винокуров во время демонстрации
				видеоконференции на выставке.
	хивирования и передачи изобра­
	жений	авторы выделяют как

79

РАЗДЕЛ I

наиболее законченные системы PACS (Pictuture Archiving and Communications Systems), предлагаемые фирмами IBM и Siemens. Отметим, что, по оценкам австрийских рентгеноло­ гов, стоимость единицы хранения снимка в автоматизированной системе PACS и обычном архиве различается в 50 (!) раз (не говоря уже о возможности быстрого поиска, обработки и компьютерного анализа изображений, получения любого числа копий и т. п.).

Быстрое развитие международной информационной сети Internet предоставило пользо­ вателям доступ из любой удаленной клиники к серверам «мировой паутины» World Wide Web (WWW), в т.ч. к интернациональным медицинским серверам, пополняемым базам дан­ ных и знаний [18]. Многие фирмы - производители программного обеспечения в области здравоохранения создали свои медицинские серверы с информацией о своих разработках в области МИС. На медицинских информационных серверах WWW имеются базы данных по раковым заболеваниям (Национальный институт рака, National Cancer Institute, USA), новости медицины MEDNEWS, базы данных об имеющихся ядах и отравляющих вещест­ вах, большая коллекция гистологических срезов, база данных по биотехнологии и т. д.

Огромные возможности, предоставляемые врачу в Internet, привели к появлению «шлю­ зов» в МИС для выхода врачей и исследователей в Internet.

Главной задачей любой МИС является предоставление правильной информации нуж­ ным людям в нужное время и в нужном месте. Одно из перспективных и интересных на­ правлений в области МИС - появление во многих технически развитых странах индиви­ дуальных электронных медицинских карточек (smart card, 1С card, microprocessor health card, optical memory card), которые постоянно имеются на руках у пациента. Проекты по их разработке и внедрению в клиническую практику имеются в Японии, Германии, Кана­ де, Франции, Тайване, Голландии и в ряде других стран. Подобные медицинские -элек­ тронные карты являются пополняемыми и содержат основные сведения о здоровье паци­ ента и в идеальном случае должны органично входить в МИС. Однако реализация таких проектов является чрезвычайно сложной задачей далее в пределах одной страны. В этом случае во всех госпиталях доллсен применяться единый формат данных и должна быть построена единая информационная сеть для здравоохранения. Тем не менее отдельные региональные проекты успешно развиваются и функционируют [9, 16, 17, 19], и следует отметить их, поскольку такой проект для России крайне перспективен и мы планируем его активно развивать.

В нашем Центре с сентября 1983 г. по настоящий день, т. е. улее четырнадцатый год, ус­ пешно работает автоматизированная история болезни, вначале на базе многопроцессор­ ных микро-ЭВМ «МИКРОН», а позлее - на основе сети, объединяющей «Микроны» с диспле­ ями и персональными ЭВМ, сейчас - на базе локальной сети персональных ЭВМ. В начале 80-х годов это была первая в нашей стране и одна из немногих в Европе реально функцио­ нирующая автоматизированная история болезни кардиохирургического центра. Она бы­ ла разработана специалистами Центра по заданию Государственного Комитета по науке и технике СССР и Министерства здравоохранения СССР в рамках Договора о научно-техни­ ческой кооперации с норвежской фирмой «Микрон», выпускавшей современные компьюте­ ры (поставки американской техники в те времена были заморожены). Практически все ар­ хивы автоматизированной истории болезни за 12 лет с ЭВМ «Микрон» (это около 47 000 больных) переведены на персональные ЭВМ и являются неотъемлемой частью ныне суще­ ствующей автоматизированной истории болезни, выполненной на сети персональных ЭВМ. За эти годы значительно выросла квалификация сотрудников Центра по работе с ЭВМ и различными программами. Сейчас многие молодые сотрудники уже практически самостоятельно создают свои тематические базы данных для научных исследований, про­ водят их статобработку. Тематические научные архивы являются фактически составной частью автоматизированного архива Центра.

80

ОБЩИЕ

ВОПРОСЫ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

ХИРУРГИИ

Концепция автоматизированной истории болезни нового здания Центра основана на современном подходе к построению сложных информационных систем в архитектуре «клиент - сервер» с высокой надежностью функционирования. Идея построения этой сети предполагает:

-надежность функционирования при всевозможных технических сбоях;

-возможность развития системы до 200-250 ЭВМ;

-возможность хранения текстовой информации, данных мониторинга, графической информации, медицинских изображений;

-многократное дублирование данных и многоуровневую защиту от несанкциониро­ ванного доступа.

Вплане концепции программного обеспечения подход аналогичен новой истории бо­ лезни этого здания, но с реализацией концепции «клиентсервер», когда па рабочих мес­ тах врачей или на групповом сервере функционирует удобная и относительно простая ба­ за данных, а все запросы к центральной ЭВМ-серверу автоматически трансформируются через SQL-драйверы в запросы к очень мощной быстрой супербазе Sybase, функциониру­ ющей на центральной ЭВМ. Это стандартный современный подход, существующий во всем мире.

Литература

1. Бураковский В. И., Бокерия Л. А., Лищук В. А., Столяр В. Л. Компьютеризованная история болезни

кардиохирургической клиники // Вестн. АМН СССР. - 1985. - С . 17-23.

2.Емелин И. В. О стандартах электронного обмена медицинскими документами // Компьют. технол. в мед.- 1996.-№ 1.-С. 44-47.

3.МоудДж. Доза реальности // PC WEEK/RE. - 1996. - С. 52-55.

4.Столяр В. Л. Конференция HIMMS // Компьют. технол. в мед. - 1996. - Ч. 2. - С. 23-27.

5.Dargahi R., Fowler J., Moreau D. R., Buffone G. J. A server architecture for ambulatory patient record systems / MEDINFO 95 Proc. // IMIA. - 1995.'- P. 219.

6.Do Amaral Marcio В., Satomura Y. Associating semantic Grammars with the SNOMED: Processing medical

language and representing clinical facts into a language-independent frame / MEDINFO 95 Proc. // Ibid.

-P . 19-22.

7.Dusserre P., Allaert F. A., Dussere L. The emergence of international telemedicine: No ready-made solutions exist / MEDINFO 95 Proc. // Ibid. - P. 1475.

8.Emelinl. V., LeverisonR., Perov Y. L, Rykou V. V. A russian version of SNOMED-International/ MEDINFO 95 Proc. //Ibid . - P . 173.

9.Engelbrccht R., Hildebrand C, Jung E. The smart card: An ideal tool for a computer-based patient record / MEDINFO 95 Proc. // Ibid. - P. 344.

10. Flier F. J., Hirs W. M. The challenge of an International Classification of Procedures in medicine / MEDINFO

95 Proc. //Ibid . - P . 121.

11.Ilahn C. H., Handels H., Rinast E. et al. ISDN based telcradiology and image analysis with the software sys­ tem KAMEDIN / MEDINFO 95 Proc.//Ibid. - P. 1511.

12.Jonassen K., Saboe R. The use of text encoding in the development of a terminology and knoledge system associated with the norwegian version of the ICD-10 / MEDINFO 95 Proc. // Ibid. - P. 51-55.

13.Kaudewilz G„ Schulte A. Avoiding pitfalls when implementing local area networks in hospital environments / MEDINFO 95 Proc. // Ibid. - P. 445.

14.Medical Records Institute. What is An Electronic Patient Record? / INTERNET May 27 1996. - cust_servi- [e-mail].

15.Michel A., DieJJenbacli M., Riesaclier A. et al. Moving a hospital information system towards a client server architecture / MEDINFO 95 Proc. // IMIA. - 1995. - P. 450.

16. Oguslii V., Misawa Т., Hayashi Y. et al. Regional medical information network using optical memory cards and integrated services for digital network / MEDINFO 95 Proc. // Ibid. - P. 1535.

17.Paradinas P. С Dufresnes E., VandewalleJ-J. CQL: A database in smart card for health care applications / MEDINFO 95 Proc. // Ibid. - P. 354.

81

РАЗДЕЛ I

18.PouliqaenB., Riou С, Denier P. et al. Using World Wide Web Multimedia in medicine / MEDINFO 95 Proc. //

Ibid.-P. 1519.

19. Van den Droek L. Introducing smart cards in healthcare in the Netherlands / MEDINFO 95 Proc. // Ibid.

- P. 359.

20.Wagner J. C, Solomon W. D., Michel P.-A. et al. Multilingual natural language generation as paet of a medical terminology server / MEDINFO 95 Proc. // Ibid. - P. 100-104.