- •5 Курса специальности «лечебное дело»
- •Тема 2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов
- •Терапия острого миелобластного лейкоза (омл)
- •Терапия острого лимфобластного лейкоза
- •Приложение 2. Тестовые задания:
- •Приложение 3. Ситуационные задачи:
- •Вопросы:
- •Вопросы:
- •Вопросы:
- •Вопросы:
- •Вопросы:
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Утверждаю зав. кафедрой
госпитальной терапии
А.В. Ягода
«___» _____________ 2013
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
5 Курса специальности «лечебное дело»
по учебной дисциплине «внутренние болезни»
ТЕМА № 2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов
ЗАНЯТИЕ №1. Клиника, диагностика и лечение острых лейкозов и агранулоцитозов
Обсуждена на заседании
кафедры госпитальной терапии
«___» _____________ 2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Алёхиной И.Ю.
г. Ставрополь, 2013
Тема 2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов
Занятие 1. Клиника, диагностика и лечение острых лейкозов
Учебные вопросы занятия:
-
Этиология, патогенез и классификация острых лейкозов.
-
Клиника, диагностика острых лейкозов. Дифференциальный диагноз.
-
Лечение острых лейкозов. Течение и прогноз.
Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:
-
Современные подходы к лечению острого промиелоцитарного лейкоза.
-
Диспансеризация и реабилитация больных острым лейкозом.
Вопросы для самостоятельного изучения студентами:
-
Предлейкоз.
-
Острый эритробластный лейкоз (острый эритромиелоз, болезнь Ди Гульельмо).
-
Внекостномозговые поражения при острых лейкозах.
-
Острый малопроцентный лейкоз.
-
Вспомогательная терапия. Применение ростовых гемопоэтических факторов.
-
Миелопролиферативные опухоли.
Перечень изучаемых заболеваний и состояний:
-
Острый нелимфобластный лейкоз: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностичекие критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.
-
Острый миелобластный лейкоз: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностичекие критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.
Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гематологическое отделение СККОД
Материально-лабораторное обеспечение:
-
учебные таблицы;
-
примеры общих анализов крови, характерных для острого нелимфобластного лейкоза;
-
примеры общих анализов крови, характерных для острого лимфобластного лейкоза;
-
примеры миелограмм, характерных для острого нелимфобластного лейкоза и острого лимфобластного лейкоза;
-
примеры результатов трепанобиопсии подвздошной кости, характерных для острого лимфобластного лейкоза и острого нелимфобластного лейкоза;
-
наборы ситуационных задач.
Учебные и воспитательные цели:
А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики гемобластозов, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.
Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен
ЗНАТЬ:
-
общие принципы диагностики острых лейкозов;
-
общие принципы классификации острых лейкозов;
-
клиническую картину при остром лейкозе;
-
гематологическую характеристику острого лейкоза;
-
причины развития, патогенез, основные клинические синдромы, диагностические критерии, критерии оценки эффективности терапии, принципы лечения острых лейкозов;
-
профилактика и лечение нейролейкемии у больных острыми нелимфобластными лейкозами.
УМЕТЬ:
-
Диагностировать заболевания острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз, основываясь на гистологических, цитологических, клинических, гематологических и биохимических критериях.
-
Сформулировать развернутый клинический диагноз острого лимфобластного лейкоза и острого миелобластного лейкоза, с учетом причин и развившихся осложнений.
-
Составить план обследования конкретного больного при заболеваниях, изучаемых на данном занятии.
-
Составить план лечения конкретного больного при изучаемой патологии.
ВЛАДЕТЬ:
-
способностями, грамотно опросить и осмотреть больного с острым лейкозом;
-
навыками правильно перкутировать и пальпировать селезенку и печень;
-
выявлением объективных признаков дифференцируемых заболеваний;
-
интерпретацией лабораторных данных общего анализа крови и миелограммы изучаемых гемобластозов;
-
навыками формулировать развернутый клинический диагноз.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
-
способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики изучаемых гемобластозов ;
-
способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с гемобластозами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
-
способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;
-
способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления острых лейкозов на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
-
способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;
-
способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.
-
способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики гемобластозов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств, возможных токсических эффектах лекарственных средств;
-
способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;
-
способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение острых лейкозов;
-
способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;
-
способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
-
способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
-
о технике выполнения стернальной пункции;
-
о сущности пересадки донорского костного мозга;
-
о технике выполнения трепанобиопсии подвздошной кости;
-
о современной схеме иммунохимического анализа.
Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):
-
нормальная анатомия: клеточные основы кроветворения
-
нормальная физиология: регуляция кроветворения в норме;
-
патологическая физиология: культуры гемопоэтических клеток при некоторых нарушениях гемопоэза;
-
пропедевтика внутренних болезней: методы исследования в гематологии;
-
факультетская терапия: анемии хронических заболеваний.
Рекомендуемая литература:
основная:
-
Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]
-
Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]
-
Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]
-
Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]
-
Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]
-
Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]
дополнительная:
-
Кузник, Б.И. Общая гематология: гематология детского возраста: учеб. пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. [100 экз]
-
2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]
-
Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]
-
Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]
Методические рекомендации по выполнению программы занятия:
-
ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;
-
восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;
-
проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);
-
проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;
-
выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).
Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Под термином "острые лейкозы" понимают группу клональных заболеваний, первично возникающих в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови. Группу острых лейкозов объединяет общий морфологический признак: субстрат опухоли представлен незрелыми молодыми клетками – бластами. Классификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Принадлежность опухолевых клеток может быть определена цитохимическим методом на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например гликогена в клетках лимфоидного ростка гемопоэза, миелопероксидазы в клетках миелоидного ростка гемопоэза). Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирование), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки – CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости. На сегодняшний день для практических и научно-исследовательских целей используется Франко-Америко-Британская (FAB) классификация острых лейкозов. Классификация подразделяет все острые лейкозы на две главные подгруппы – острые нелимфобластные лейкозы (составляют около 70% всех острых лейкозов) и острые лимфобластные лейкозы (составляют 30% всех острых лейкозов). Для разграничения различных вариантов острых лейкозов (ОЛ) FAB классификация использует ряд цитологических критериев аспирата костного мозга и мазка периферической крови, а также цитохимические тесты. Первым шагом FAB классификации является разграничение ОЛ и миелодиспластического синдрома, а также выделение острого эритробластного лейкоза (для его обозначения FAB классификация использует символ – М6). Далее на основании цитологических и цитохимических критериев FAB классификация выделяет следующие варианты ОНеЛЛ (по Bennett J.M. et al., 1985).
Острый миелобластный лейкоз (М1) Аспират костного мозга: бластные клетки составляют не менее 90%; созревающие гранулоциты (под этим термином FAB-классификация понимает все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до сегментоядерных) составляют менее 10%.
Острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2) Аспират костного мозга: бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%; клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%; созревающие гранулоциты составляют не менее 10%.
Острый промиелоцитарный лейкоз (М3) Этот вариант ОНеЛЛ устанавливают на основании типичного морфологического субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного мозга) без использования каких-либо дополнительных тестов.
Острый миеломонобластный лейкоз (М4) 1. Аспират костного мозга: клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%. 2. Периферическая кровь: клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0 х 109/л. Если 1 и 2 условия выполнены, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ. Если 1 условие выполнено, а 2 не выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ. Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ. Если аспират костного мозга соответствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ. Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную реакцию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ. Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозинофилов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНеЛЛ (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией).
Острый монобластный лейкоз (М5) Аспират костного мозга: клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%. Если монобласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5а вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз без созревания). Если монобласты составляют менее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5b вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созреванием). В дополнениях к рассмотренной редакции FAB классификации выделяют еще два варианта ОНеЛЛ.
Острый мегакариобластный лейкоз (М7) – диагноз устанавливают на основании данных электронно-микроскопического исследования бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.
Острый ранний миелобластный лейкоз (М0) – диагноз устанавливают на основании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.
В настоящее время используются иммунофенотипическая классификация ОЛЛ, которая выделяет три основное группы:
-
Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза);
-
В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза);
-
общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников – общий антиген острого лимфобластного лейкоза).
Эпидемиология. Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн. населения. Структура встречаемости острых лейкозов в значительной степени зависит от возраста. Так в возрастной группе до 15 лет соотношение ОЛЛ : ОНеЛЛ составляет 4 : 1, в возрастной группе от 15 до 35 лет – 1 : 1.5, а в возрастной группе старше 35 лет – 1 : 8. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.
Этиология. Для острых лейкозов, как и для большинства других опухолевых заболеваний, невозможно выделить специфический этиологический фактор.
Патогенез. В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию.
Патоморфология костного мозга. В гистологическом препарате костного мозга при острых лейкозах определяется значительное увеличение количества бластных клеток, которые часто заполняют весь препарат.