metodichka_vnutryak

9.Закрепление навыков по выявлению ЭКГ-признаков ишемии; интерпретации основных положений заключения нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ.

10.Закрепление навыков по интерпретации показателей рентгенологического исследования при гипертрофии и дилатации камер сердца (для дифференциального диагностики); ЭХОКС; оценке степени стеноза по заключению коронароангиографии (гемодинамически значимый\ незначимый).

11.Формулировка основных принципов и составление плана лечения больного со стенокардией.

Определение показаний для оперативного вмешательства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, членкорр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2008. Том 1.

2.Лекции по внутренним болезням для IV курса.

Дополнительная:

1.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах. Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1638-1667.

2.Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации ВНОК. Москва, 2004. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».

3.Избранные классификации внутренних болезней. /Учебно-методическое пособие, издание 2-е, дополненное/Под ред. С.П. Синицына. – Челябинск, 2009.

4.Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ. Основные положения рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов. 2005.

5.Кардиология: Национальное руководство: производственно-практическое издание. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 1232 с. – (Национальный проект «Здоровье». Всероссийское научное общество кардиологов)

6.Чазов Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др. М.: Литтерра, 2005. – С. 230-292.

7.Кардиология. В 2 т.: рук. Для врачей; под ред. Н.Б. Перепеча, С.И. Рябова. – СПб.: СпецЛит. Т.1. – 2008.

8.Шулутко Б.И. Ишемическая болезнь сердца. СПб.: Элби-Спб, 2005. Изд. 2-е. 160 с.

Тесты для проверки базисных знаний

1.При возникновении ишемии миокарда не характерно:

1.Накопление недоокисленных продуктов свободных жирных кислот

2.Увеличение образования лактата

3.Увеличение внутриклеточной концентрации ионов калия

4.Нарушение синтеза АТФ в митохондриях и ее транспорта

5.Увеличение внутриклеточной концентрации ионов натрия

2.Для классического синдрома стенокардии не характерно:

1.Возникновение приступов при физической нагрузке

2.Продолжительность приступов до 15 минут

3.Давящий, сжимающий, жгучий характер ощущений

4.Загрудинная локализация болей

5.Эффект от нитроглицерина через 20 минут

3.Наименее информативным методом для подтверждения ишемии является:

1.Велоэргометрия

2.ЭКГ покоя вне приступа

3.Суточное мониторирование ЭКГ

4.Стресс-эхокардиография

5.Нагрузочная сцинтиграфия миокарда

4.	Достоверным ЭКГ-критерием положительной нагрузочной пробы является:
1.	Горизонтальная депрессия или подъем сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0,08 секунд от точки J
2.	Подъем сегмента ST дугой вниз с четким переходом в положительный зубец Т
3.	Появление отрицательного зубца Т
4.	Появление синусовой аритмии
5.	Удлинение интервала QТ
5.	К эффектам статинов не относится:

1.Снижение холестерина ЛПНП в печени

2.Противовоспалительное действие

3.Торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки

4.Снижение силы сердечных сокращений

5.Антитромбоцитарное действие

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ: "ИНФАРКТ МИОКАРДА" (ИМ)

АКТУАЛЬНОСТЬ. Инфаркт миокарда (ИМ) - наиболее часто встречающееся заболевание в структуре сердечнососудистой патологии населения развитых стран мира. В 95% случаев причиной ИМ является ИБС. При ИМ умирает около 33% заболевших, более 50% из них до того, как попадают в стационар. Еще до 20% больных, перенесших ИМ, умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц того же возраста без ИМ в анамнезе. Постинфарктный кардиосклероз, ремоделирование миокарда – одна из основных причин формирования в последующем хронической сердечной недостаточности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

1.Научиться выявлять диагностические признаки ИМ.

2.Научиться распознавать различные клинические (типичные и атипичные) формы ИМ.

3.Научиться диагностировать осложнения ИМ.

4.Научиться по выделенным диагностическим признакам проводить дифференциальный диагноз с наиболее часто встречающимися заболеваниями, имеющими похожие проявления.

5.Научиться составлять план обследования и лечения больных ИМ.

ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Динамику патоморфологических и патохимических изменений на клеточном и органном уровне при локальных нарушениях коронарного кровотока (ишемия, некроз, состояние периинфарктной зоны, рубцевание, ремоделирование). Патофизиологию сердечной деятельности при некрозе миокарда. Оновные механизмы активации коагуляционного каскада и лизиса сгустка при атеротромбозе.

2.Понятие и ключевые механизмы патогенеза острого коронарного синдрома.

3.Методику обследования больного инфарктом миокарда. Пальпация, аускультация сосудов; пальпация, перкуссия, аускультация сердца.

4.Клинические проявления инфаркта миокарда, основные «опорные сигналы» для дифференциального диагноза при ангинозном статусе с ТЭЛА, миокардитом, перикардитом, расслаивающей аневризмой аорты

5.Лабораторные критерии некроза миокарда, нарушений липидного обмена, признаки активации свертывающей системы крови.

6.Возможности инструментальной диагностики при атеросклеротическом поражении сосудов: неинвазивные и инвазивные методы визуализации атеросклеротических бляшек. ЭКГ изменения при ишемии и некрозе.

7.Общую характеристику фармакологических групп: наркотические анальгетики; гиполипидемические средства, тромболитические средства, дезагреганты, антикоагулянты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция; симпатомиметики.

СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1.Методически правильно провести клиническое обследование больного инфарктом миокарда

2.Оценить показатели маркеров некроза миокарда, липидограммы, коагулограммы

3.Выявлять ЭКГ-признаки некроза, локализацию и стадию инфаркта

4. Дать оценку показателям рентгенологического исследования при гипертрофии и дилатации камер сердца и венозном застое, дать оценку показателям ЭХОКС; оценить степень стеноза по заключению коронароангиографии (гемодинамически значимый\ незначимый)

НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

1.Определение инфаркта миокарда. Этиология (коронарогенный и некоронарогенный ИМ) и классификация ИМ.

2.Патоморфология и патогенез острого коронарного синдрома. Факторы риска и триггеры. Различия в патоморфологии и патогенезе при ИМ с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

3.Клинические критерии ИМ, типичные и атипичные варианты начала заболевания.

4.Краткая характеристика основных осложнений ИМ (кардиогенный шок, отек легких, формирование острой аневризмы, тромбэндокардит, разрыв миокарда с гемотампонадой, синдром Дресслера).

5.Лабораторные и инструментальные критерии инфаркта миокарда. План обследования.

6.Дифференциальный диагноз при ангинозном статусе по основным диагностическим критериям (инфаркт миокарда, ТЭЛА, миокардит, перикардит, расслаивающая аневризма аорты).

8.Тактика и принципы терапии при ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST

7.Тактика и принципы терапии неосложненного Q-ИМ.

9. Реабилитация больных инфарктом миокарда, профилактика, диспансеризация.

Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «ИБС. Инфаркт миокарда»

Уровень	Шифр	Элемент
обучения
II	1.0	ИБС – острое или хроническое поражение миокарда, в основе которого лежит несоответствие
		между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие атеросклероза и\или спазма
		коронарных артерий

II	2.0	«Инфаркт миокарда – некроз кардиомиоцитов, вызванный длительной ишемией» Европейские
		рекомендации по ОИМ с подъемом сегмента ST, 2008 г.
	3.0	Этиология ИМ
II	3.1	Возникающий вследствие наличия атеросклероза коронарных сосудов
	3.2	Вторичный без связи с атеросклерозом коронарных сосудов (кардиомиопатии, аортальные пороки,
		васкулиты, тромбоэмболии и др.)
	3.3	Факторы риска и провоцирующие факторы
II	4.0	Патогенез ИМ:
	4.1	Патоморфология острого коронарного синдрома
		(морфологический субстрат – нарушение целостности бляшки с формированием тромба и\или
		вазоспазм; реже – кровоизлияние в бляшку с развитием гематомы; тромбоз при выраженной
		окклюзии без нарушения целостности бляшки).
	4.2	Особенности тромба при Q- ИМ (фибриновый) и не-Q-ИМ (тромбоцитарный)
	4.2.1	Донекротическая стадия: нарушения энергообеспечения миокарда в условиях ишемии:
	4.2.2	Нарушение окисления свободных жирных кислот с накоплением недоокисленных форм
		(ацилкарнитин, ацилкоэнзим А)
	4.2.3	Нарушение синтеза и траспорта АТФ, переключение на анаэробный тип окисления, накопление
		лактата
	4.2.4	Дисфункция мембран кардиомиоцитов, нарушение работы ионных каналов (перегрузка клетки
		натрием и кальцием)
	4.2.5	Нарушение диастолической функции миокарда
	4.2.6	Нарушение систолической функции, снижение сердечного выброса
	4.3	Некротическая стадия
	4.4	Рубцевание и ремоделирование миокарда.
	4.5	Роль коллатерального кровообращения и кровообращения в периинфарктной зоне. Понятие об
		«оглушенном» и гибернирующем миокарде
III	5.0	Классификация инфаркта миокарда:
	5.1	По локализации
	5.2	По глубине поражения (Q-, не-Q)
	5.3	По стадии (острейшая, острая, подострая, рубцевания)
	5.4	По ФК острой сердечной недостаточности (I – IV) по Киллип
III	6.0	Клиника
	6.1	Типичный ангинозный статус: интенсивная боль в груди, продолжительностью 20 минут и более,
		без эффекта от нитроглицерина, с широкой иррадиацией.
		Частые «спутники» боли: возбуждение, холодный пот, чувство страха смерти, общая слабость,
		инспираторная одышка, ощущение перебоев в работе сердца
	6.2	Атипичные варианты начала ИМ:
	6.2.1	Абдоминальный (гастралгический)
	6.2.2	Астматический
	6.2.3	Аритмический
	6.2.4	Церебральный
	6.2.5	Малосимптомный («стертый») или бессимптомный
	6.2.6	Периферический (боль в местах иррадиации при отсутствии болей в области сердца)
	6.3	Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда
	6.3.1	Повышающие потребление кислорода: гипертермия, интоксикация симпатомиметиками, АГ,
		возбуждение, курение, обильный прием пищи, тахикардия
	6.3.2	Снижающие поступление кислорода (анемия, гипоксемия, бронхолегочные заболевания, синдром
		ночного апноэ, гиперкоагуляция)
	6.4	Осложнения ИМ: кардиогенный шок, нарушения ритма и проводимости, отек легких , разрыв
		миокарда, аневризма сердца, тромбэндокардит и тромбоэмболии, синдром Дресслера,
		постинфарктная стенокардия, рецидив ИМ

III	7.0	Диагностика
	7.1	Клиническая:
	7.1.1.	Особенности сбора жалоб и анамнеза
	7.1.2	Особенности физикального осмотра: признаки шока, острой сердечной недостаточности,
		гиперлипидемии, оценка массы тела и типа ожирения; исследование периферических
		артериальных стволов, оценка перкуторных и аускультативных данных исследования сердца
	7.2	Лабораторная (см. план обследования)
	7.2.1	Диагностический критерий – повышение уровня маркеров некроза миокарда (тропонины, МВ-
		фракция креатинфосфокиназы), превышающее 99-й перцентиль в соответствующей выборке
		Инструментальная: инвазивная и неинвазивная
		(см. план обследования)
	7.2.2	ЭКГ-критерий:
		формирующегося ИМ – (1) впервые выявленный подъем сегмента ST (в точке J ≥ 0,2 мВ в
		отведении V1-3 и ≥ 0,1 мВ в других отведениях) и (2) депрессия сегмента ST или изменения зубца
		Т;
		сформировавшегося ИМ – любой зубец Q в отведениях V1-3; щирокий зубец Q ≥ 0, 03 c,
		превышающий 1\4 от зубца R в соответствующем отведении в I, II, AVL, AVF, V4-6
	7.3	Наличие зон гипокинезии на ЭХОКГ, зон нарушения перфузии на сцинтиграмме и томограмме
		подтверждают наличие некроза, оценивают сократимость миокарда, но не позволяют точно судить
		об его давности.
III	8.0	Дифференциальный диагноз
	8.1.	При классическом ангинозном статусе:
	8.1.1	Инфаркт миокарда
	8.1.2	Тромоэмболия легочной артерии
	8.1.3	Расслаивающая аневризма аорты
	8.1.4	Миокрадит
	8.1.5	Перикардит
	8.2	При атипичном болевом синдроме:
	8.2.1	Другие заболевания ССС
	8.2.2	Заболевания ЖКТ
	8.2.3	Заболевания грудной стенки и позвоночника
	8.2.4	Заболевания легких и плевры
Ш	9.0	Лечение и тактика при ИМ
	9.1	Немедикаментозное:
	9.1.1	Образовательная программа, психологическая коррекция
	9.1.2	Оптимизация диеты
	9.1.3	Оптимизация двигательной активности и режима дня
	9.1.4	Устранение и\или коррекция факторов риска
	9.2	Тактика оказания помощи на различных этапах: догоспитальном, госпитальном, постгоспитальном
	9.2.1	Медикаментозное (основные принципы лечения):
		Купирование боли, тревоги (внутривенное введение опиоидов, нейролептанальгезия , при
		необходимости – транквилизаторы, закись азота)
	9.2.2	Восстановление коронарного кровотока и реперфузия миокарда: тромболитики (стрептокиназа,
		урокиназа, тканевой активатор плазминогена и его производные) и баллонная ангиопластика при
		ИМ с подъемом сегмента ST
	9.2.3	Профилактика дальнейшего тромбообразования и улучшение кровотока в периинфарктной зоне:
		дезагреганты (аспирин, клопидогрель), антикоагулянты (нефракционированный гепарин и
		низкомолекулярные гепарины)
	9.2.4	Стабилизация атеросклеротической бляшки, противовоспалительное и гиполипидемическое
		действие: статины (симвастатин 40-80 мг)
	9.2.3	Снижение симпато-адреналовой активации, потребности миокарда в кислороде, ограничение зоны
		некроза, профилактика и лечение аритмий: бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол,
		бисопролол и др.перорально; в случае некупирования боли опиатами и тахисистолии -
		внутривенно)
	9.2.4	Снижение преднагрузки на сердце в случае острой левожелудочковой недостаточности и при
		постинфарктной стенокардии - нитраты (нитроглицерин в\в капельно и депо-нитраты перорально)
	9.2.5	Профилактика ремоделирования миокарда, профилактика и лечение сердечной недостаточности -
		ингибиторы АПФ (периндоприл)
	9.2.6	Кислородотерапия, метаболическая терапия – глюкоза-инсулин-калий
I	10	Реабилитация больных на госпитальном, санаторном и амбулаторном этапе, диспансерное
		наблюдение. Профилактика осложнений и повторного ИМ

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Лабораторные методы исследования: а) клинические:

• общ.анализ крови с тромбоцитами и гематокритом;

•общ.анализ мочи б)биохимические:

•маркеры некроза миокарда: тропонины, МВ-креатинфосфокиназа , при невозможности определения – менее информативные и специфичные: АСТ, АЛТ , ЛДГ 1, миоглобин

•общий холестерин, ХС ЛВП, ХС ЛНП, триглицериды (по показаниям – развернутая липидограмма);

•количественное определение С-реактивного белка

•коагулограмма в динамике, АПТВ в динамике для контроля за гепаринотерапией (гемостазиограмма – по показаниям)

•глюкоза крови;

•мочевая кислота (при подозрении на метаболический синдром)

•мочевина, креатинин сыворотки крови;

•К, Nа, Са сыворотки крови, хлориды;

2. Инструментальные методы исследования:

•ЭКГ покоя

•Суточное мониторирование ЭКГ, при отсутствии противопоказаний – ранний нагрузочный тест ВЭМ для оценки толерантности к физической нагрузке

•допплер - ЭХОКС

•Рентгенография грудной клетки (для оценки состояния камер сердца, аорты, обнаружения кальцинатов, обнаружения признаков застоя в легких)

•УЗДГ аорты и крупных ветвей (при подозрении на сопутствующее атеросклеротическое поражение)

•С целью визуализации очага некроза и оценки состояния миокарда – перфузионная сцинтиграфия миокарда с технецием 99m, позитронно-эмиссионная томография, МРТ

•Коронароангиография (при планировании инвазивной тактики), ультразвуковое интракоронарное исследование.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Определение инфаркта миокарда. Этиология (коронарогенный и некоронарогенный ИМ) и классификация ИМ.

2.Патоморфология и патогенез острого коронарного синдрома. Факторы риска и триггеры. Различия патоморфологии и патогенеза при Q- и не- Q-инфаркте миокарда.

3.Клинические критерии ИМ, типичные и атипичные варианты начала заболевания.

4.Основные осложнения ИМ (ранние и поздние).

5.Лабораторные и инструментальные критерии инфаркта миокарда. План обследования.

6.Дифференциальный диагноз при ангинозном статусе по основным диагностическим критериям (инфаркт миокарда, ТЭЛА, миокардит, перикардит, расслаивающая аневризма аорты).

7.Тактика и принципы терапии неосложненного Q-ИМ.

8.Тактика и принципы терапии при ОКС без подъема сегмента ST, не-Q инфаркте миокарда.

9.Реабилитация больных инфарктом миокарда, профилактика, диспансеризация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ К ОКОНЧАНИЮ ЗАНЯТИЯ:

1.Сбор и анализ информации о состоянии пациента с инфарктом миокарда: выделение признаков типичного и атипичного ангинозного статуса, триггерных факторов. Умение различать клинические особенности инфаркта миокарда в отличие от ТЭЛА, миокардита, перикардита, расслаивающей аневризмы аорты.

2.Распознавание основных осложненияй инфаркта миокарда: кардиогенный шок, аневризма сердца, тромбэндокардит, тампонада сердца, постинфарктный синдром.

3.Формулировка диагноза острого коронарного синдрома (с подъемом и без подъема сегмента ST); инфаркта миокарда, используя классификацию ВОЗ, классификацию острой сердечной недостаточности по Killip.

4.Составление плана обследования для пациента с инфарктом миокарда.

5.Закрепление навыков по оценке показателей маркеров резорбционно-некротического синдрома, липидограммы, коагулограммы.

6.Закрепление навыков интерпретации ЭКГ при инфаркте

7.Умение дать оценку показателям рентгенологического исследования при гипертрофии и дилатации камер

сердца (для дифференциальной диагностики) и оценки степени венозного застоя; дать оценку показателям ЭХОКС при инфаркте миокарда (сократительная способность наличие зон гипо- и акинезии), интерпретировать заключение сцинтиграфии миокарда при некрозе.

8.Умение составить план лечения больного с острым коронарным синдромом в зависимости от наличия подъема сегмента ST; определить показания для оперативного вмешательства.

9.Сформулировать основные положения реабилитационной тактики и оценки трудоспособности пациента с инфарктом миокарда.

10.Уметь выписать рецепты: морфин, дроперидол,стрептокиназа ,аспирин, гепарин, симвастатин, пропранолол, метопролол, нитроглицерин, амлодипин, каптоприл, эналаприл, допамин, добутамин

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, членкорр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2008. Том 1.

2.Лекции по внутренним болезням для IV курса.

Дополнительная:

1.Избранные классификации внутренних болезней. /Учебно-методическое пособие, издание 2-е, дополненное/Под ред. С.П. Синицына. – Челябинск, 2009.

2.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах. Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1645-1656.

3.Кардиология. В 2 т.: рук. Для врачей; под ред. Н.Б. Перепеча, С.И. Рябова. – СПб.: СпецЛит. Т.1. – 2008.

4.Лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Основные положения рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов. 2008.

5.Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ. Основные положения рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов. 2005.

6.Кардиология: Национальное руководство: производственно-практическое издание. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 1232 с. – (Национальный проект «Здоровье». Всероссийское научное общество кардиологов)

7.Чазов Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др. М.: Литтерра, 2005. – С. 261-277.

8.Шулутко Б.И. Ишемическая болезнь сердца. СПб.: Элби-Спб, 2005. Изд. 2-е. – С. 117-147.

Тесты для проверки базисных знаний

1. О необратимости процесса при инфаркте миокарда свидетельствует:

1.Дефицит АТФ

2.Накопление лактата

3.Активация анаэробного гликолиза

4.Деструкция клеточных мембран

5.Накопление кальция в миокардиоците

2. Для классического ангинозного статуса не характерно:

1. Интенсивная боль в грудной клетке

2. Отсутствие эффекта от нитроглицерина 3. Вегетативная симптоматика (возбуждение, чувство страха смерти, холодный пот) 4. Общая слабость

5. Длительность приступа до 20 минут

3. Характерным ЭКГ-признаком острейшей стадии Q-инфаркта миокарда является:

1.Депрессия сегмента ST

2.Появление фибрилляции желудочков

3.Подъем сегмента ST в виде «монофазной кривой»

4.Наличие зубцов Q или QS

5.Подъем сегмента ST дугой вниз с четким переходом в зубец Т

4.При инфаркте в области верхушки сердца изменения выявляются в отведениях:

1.I, AVL

2.V5-V6

3.III, AVF

4.V3-V4

5.V1-V2

5. Наиболее специфичным биохимическим маркером некроза миокардиоцитов является:

1.Нейтрофильный лейкоцитоз

2.Повышение АсАТ

3.Повышение ЛДГ 1

4.Повышение тропонина I

5.Повышение общей креатинфосфокиназы