metodichka_vnutryak

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ: "ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ" (ХП)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

А) Распространенность хронического панкреатита составляет 3,5-4,0 на 10000 тыс. населения. Отмечается тенденция к росту заболеваемости в связи с широким распространением среди населения ряда вредных привычек (употребление алкоголя, курение), а также заболеваний желчевыводящих путей (холецистит и др.). Диагностика и лечение панкреатита и до настоящего времени представляет значительные трудности.

Б) Должен знать современные взгляды на этиологию и патогенез, клинико-лабораторно-инструментальные диагностические критерии хронического панкреатита и принципы его лечения.

СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Анатомию поджелудочной железы (ее части, проток поджелудочной железы).

2.Строение экзокринного и эндокринного отделов (ацинарные клетки, типы эндокриноцитов).

3.Функции поджелудочной железы: панкреатическая секреция, особенности секреции бикарбонатов и их значение в обработке пищи и в регуляции пищеварения. Механизмы регуляция секреции панкреатического сока.

4.Методы обследования больных с синдромом абдоминальных болей в эпигастрии и мезогастрии. Проведение поверхностной и глубокой пальпации, перкуссии, аускультации живота, всех отделов кишечника, определение свободной жидкости в брюшной полости.

5.Патологическую анатомию хронического панкреатита, осложнения, исходы.

6.Лабораторные и инструментальные методы исследования при хроническом панкреатите с их интерпретацией (общий анализ крови, амилаза крови, диастаза мочи, глюкоза крови, фекальная эластаза, панкреолауриловый тест, секретин-панкреозиминовый тест, УЗИ органов брюшной полости, КТ поджелудочной железы, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

7.Механизм действия основных групп препаратов: ненаркотических и наркотических аналгетиков, антагонистов Н2рецепторов, ингибиторов протонного насоса, панкреатических ферментов, миотропных спазмолитиков.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ «ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ» (НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ)

19.Определение хронического панкреатита.

20.Этиология хронического панкреатита.

21.Патогенез хронического панкреатита.

22.Классификация хронического панкреатита.

23.Основные клинико-лабораторно- инструментальные диагностические критерии хронического панкреатита.

24.Дифференциальный диагноз.

25.Лечение хронического панкреатита.

26.Осложнения.

27.Диспансеризация.

		Перечень учебных элементов к графологической структуре
		нозологического построения темы: «Хронический панкреатит» (ХП)
Уровень	Нуме-	Учебные элементы
усвоения	рация
II	1.0	Хронический панкреатит – это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание
		железистой ткани поджелудочной железы различной этиологии с нарушением проходимости ее
		протоков, вызывающее при дальнейшем прогрессировании склероз паренхимы железы и
		значительное нарушение экзо- и эндокринной функции.
II	2.0	Этиология
	2.1	алкоголь
	2.2	заболевания желчевыводящих путей (холелитиаз), заболевания печени (хронический гепатит,
		цирроз печени), удвоение панкреатического протока.
	2.3	заболевания желудка (язвенная болезнь, хронический гастрит)
	2.4	заболевания большого дуоденального соска (спазм сфинктера Одди, обтурация камнем,
		опухолью)
	2.5	обменные и гормональные нарушения (гиперлипидемия, гиперпаратиреоз)
	2.6	лекарства (аспирин,тетрациклины, цитостатики и др.)
	2.7	хирургические вмешательства, травма поджелудочной железы
	2.8	перенесенный острый панкреатит
	2.9	муковисцидоз
	2.10	недостаточность альфа1антитрипсина
	2.11	идиопатический
II	3.0	Патогенез
	3.1	внутриацинарная активизация ферментов поджелудочной железы под влиянием этиологического
		фактора
	3.2	образование очаговых некрозов, с развитием перилобулярного и интралобулярного фиброза,

		внутрипротоковой гипертонии и нарушением структуры протоков
	3.3	при хроническом алкоголизме образуются белковые пробки и кальцинаты в просвете мелких
		протоков, связанные с высоким уровнем бикарбонатов и снижением липостатина
	3.4	при холелитиазе и обструкции главного панкреатического протока происходит расширение
		панкреатических протоков, диффузная атрофия ацинарной ткани с распространенным фиброзом
II	4.0	Классификация (см. «избранные классификации внутренних болезней», стр. 140 – 142)
	4.1	Клинические формы.
	4.1.1	Кальцифицирующий панкреатит
	4.1.2	Обструктивный панкреатит
	4.1.3	Воспалительный (паренхиматозный)
	4.1.4	Фиброз поджелудочной железы
II	5.0	Варианты течения.
	5.1	легкое (обострения 1 – 2 раза в год с умеренным болевым синдромом)
	5.2	средней тяжести (обострения 3 – 4 раза в год с длительным болевым синдромом и умеренной
		внешнесекреторной недостаточностью)
	5.3	тяжелое (частые и длительные обострения, упорный болевой синдром, прогрессирующее
		истощение)
III	6.0	Диагностические признаки
	6.1	Клинические
	6.1.1	боли в подложечной области и левом подреберье опоясывающего характера в связи с
		погрешностью в диете
	6.1.2	тошнота, рвота, лихорадка
	6.1.3	синдром нарушенного всасывания с диареей
	6.1.4	потеря массы тела
	6.2	Лабораторные
	6.2.1	в копрограмме: мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея,
		амилорея
	6.2.2	снижение толерантности к глюкозе
	6.2.3	гипергликемия
	6.2.4	снижение уровня ферментов поджелудочной железы при проведении секретин-
		панкреозиминового теста
	6.3	Инструментальные
	6.3.1	структурные изменения в поджелудочной железе по данным УЗИ и/или КТ
	6.3.2	по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: увеличение железы в 1,1 –
		2 раза, расширение главного панкреатического протока, неоднородность ткани железы, полости,
		кисты, кальциноз железы, внутрипротоковые пробки
	7.0	Дифференциальная диагностика
	7.1	Энтеропатии
	7.2	Рак поджелудочной железы
	7.3	Хронический атрофический гастрит
III	8.0	Осложнения.
	8.1	Кисты
	8.2	Кальцификация поджелудочной железы
	8.3	Сахарный диабет
	8.4	Тромбоз селезеночной вены
	8.5	Стеноз протока поджелудочной железы
	8.6	Рак поджелудочной железы
III	9.0	Лечение
	9.1	исключение этиологических и провоцирующих факторов (алкоголя, лекарств, обструкции)
		диета (дробная – частое питание малыми порциями, снижение или полное исключение
		содержания жиров в пище)
	9.2	Медикаментозное
	9.2.1	купирование болей
	9.2.1.1	аналгетики (ненаркотические и наркотические)
	9.2.2	антисекреторные препараты: блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин), ингибиторы протонного
		насоса (омепразол)
	9.2.3	панкреатические ферменты (креон)
	9.2.4	миотропные спазмолитики (дюспаталин)
	9.2.5	ингибиторы секреции панкреатических ферментов (соматостатин)
	9.3	эндоскопическая ультразвуковая блокада чревного ствола стероидами (триамцинолон)
	9.4	при некупируемом болевом синдроме – торакоскопическая симпатэктомия
	9.5	коррекция экзо- и эндокринной недостаточности
	9.5.1	панкреатические ферменты (креон)
	9.5.2	адекватная сахароснижающая терапия

9.5.3лечение осложнений

9.6Санаторно-курортное лечение

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХП

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Копрограмма

4.Фекальная эластаза

5.Амилаза крови, диастаза мочи.

6.Глюкоза крови.

7.Тест толерантности к глюкозе

8.ФПП, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГТП

9.УЗИ поджелудочной железы.

10.КТ поджелудочной железы.

11.Секретин - панкреозиминовый тест

12.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

13.Эндоскопическое ультразвуковое исследование

14.Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы (по показаниям).

15.Консультация хирурга.

НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРУЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

11.Научиться на основании ведущих клинико-лабораторно-инструментальных критериев диагностировать хронический панкреатит.

12.Научиться, на основании клинических и параклинических данных выявлять этиологию, форму, вариант течения хронического панкреатита, оценивать степень тяжести.

13.Научиться определять наличие экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

14.Научиться проводить дифференциальную диагностику.

15.Научиться составлять план обследования и лечения больных с хроническим панкреатитом.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

10.Методически правильно провести обследование больного с синдромом абдоминальных болей в эпи- и мезогастрии.

11.Выявить у пациента клинические признаки хронического панкреатита.

12.Составить план обследования для пациента с хроническим панкреатитом.

13.Дать оценку лабораторным показателям и инструментальным исследованиям.

14.Провести дифференциальную диагностику хронического панкреатита с раком поджелудочной железы, энтеропатиями, хроническим атрофическим гастритом.

15.Распознавать осложнения ХП.

16.Сформулировать диагноз, с указанием этиологии, клинических и функциональных особенностей, степени тяжести

хронического панкреатита.

17. Сформулировать основные принципы и составить план лечения больного с хроническим панкреатитом в зависимости от клинических проявлений.

ВОПРОСЫ К ЭКЗАМЕНУ:

1. Хронический панкреатит: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

1. Внутренние болезни. В 2т.: учеб. для вузов; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР – Медиа Т.2: прил. на компакт-диске. - 2009.

2.Внутренние болезни. В 2т.: учеб. для вузов с компакт-диском; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР – Медиа.- 2008.

3.Лекции по внутренним болезням для студентов IV курса.

Дополнительная

3.Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов мед.вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. М.: МИА, 2004. – С. 410-422.

4.Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агенство, 2004. – С. 260-334.

6.Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др. М.: Литтерра, 2003. – С. 341-350.

Тесты для контроля базисных знаний к теме: « Хронический панкреатит»

1.Общий проток печени и поджелудочной железы открывается в:

1.В верхней части двенадцатиперстной кишки

2.Нисходящей части двенадцатиперстной кишки

3.Восходящей части двенадцатиперстной кишки

4.Тощей кишке

5.Подвздошной кишке

2.Структурно-функциональная единица экзокринной части поджелудочной железы:

1.Долька

2.Ациноцит

3.Панкреатический ацинус

4.Инсулоцит

5.островок Лангерганса

3.В структурах экзокринной части поджелудочной железы вырабатывается:

1.Глюкогон

2.Трипсин

3.Инсулин

4.Панкреатический полипептид

5.Соматостатин

4.Инсулин вырабатывается клетками эндокринных островков поджелудочной железы:

1.РР-клетками

2.А-клетками

3.Д-клетками

4.В-клетками

5.Д1-клетками

5.Ферменты – это:

1.Липиды

2.Углеводы

3.Белки

4.Нуклеиновые кислоты

5.Витамины

6.Обезболивающее действие наркотических аналгетиков обусловлено преимущественно:

1.Уменьшением возбуждения периферических ноцицепторов

2.Уменьшением отека и местной воспалительной реакции

3.Подавлением синтеза простагландинов

4.Активацией опиоидных рецепторов в головном и спинном мозге

5.Уменьшением образования и выделения гистамина

7.Для фибринозного воспаления характерно:

1.Наличие слизи в экссудате

2.Расплавление ткани

3.Скопление эритроцитов в экссудате

4.Образование пленки на воспаленной поверхности

5.Стекание экссудата с воспаленной поверхности

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ: "ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ" (ХСН)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

А) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных причин инвалидизации больных. Смертность среди больных с тяжелой сердечной недостаточностью превышает 50% в год и сопоставима со смертностью онкологических больных. Наличие ХСН существенно ограничивает трудоспособность больных, несмотря на адекватное лечение. 3атраты, связанные с ХСН, составляют около 2-3% всех затрат на здравоохранение.

Б). Должен знать современные взгляды на этиологию и патогенез, клинико-лабораторно-инструментальные критерии пневмонии и принципы ее лечения.

СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Анатомию сердечно-сосудистой системы, круги кровообращения.

2.Экстра- и интракардиальные механизмы компенсации при синдроме сердечной недостаточности.

3.Патоморфологию и биохимические изменения в миокарде при развитии синдрома сердечной недостаточности.

4.Нейроэндокринные и метаболические изменения в организме при синдроме ХСН.

5.Клинические признаки сердечной недостаточности по малому и большому кругу кровообращения.

7.Методику обследования больных с синдромом хронической сердечной недостаточности. Уметь собрать анамнез, провести внешний осмотр, сравнительную перкуссию легких, определить границы относительной сердечной тупости сердца, провести аускультацию легких, сердца, пальпацию живота, определить размеры печени по Курлову.

8.Инструментальные методы исследования при ХСН с их интерпретацией: ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография легких, УЗИ грудной клетки и органов брюшной полости.

9.Механизм действия основных групп препаратов: ингибиторы РААС, В2-адреноблокаторы, препараты инотропного

действия (гликозидные и негликозидные), диуретики, периферические вазодилататоры, метаболические средства.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ «ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» (НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ)

28.Определение ХСН.

29.Этиология ХСН.

30.Патогенез ХСН.

31.Классификация ХСН.

32.Клиника.

33.Диагностика.

34.Дифференциальный диагноз.

35.Лечение.

36.Профилактика, диспансеризация, критерии инвалидизации.

Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Хроническая сердечная недостаточность»

Уровень	Шифр	Элемент
обучения
II	1.0	«ХСН – синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой
		системы, приводящих к неспособности сердца обеспечить величину минутного объема крови
		или перфузию органов и тканей, необходимую для нормального функционирования как в покое,
		так и при физических и эмоциональных нагрузках…» (Беленков Ю.Н. 2004)
II	2.0	Основные причины развития ХСН:
	2.1	ИБС с развитием диффузного атеросклеротического или постинфарктного кардиосклероза,
		особенно при формировании хронической аневризмы ЛЖ
	2.2	Артериальная гипертензия
	2.3	Врожденные и приобретенные клапанные пороки сердца
	2.4	Миокардиты (постмиокардитический кардиосклероз)
	2.5	Кардиомиопатии: гипертрофическая, дилатационая, рестриктивная
	2.6	Кардиомиопатии с известной этиологией (алкогольная, тиреотоксическая, токсическая,
		анемическая и др.)
	2.7	Констриктивные перикардиты

II	3.0	Патогенез
	3.1	Диастолическая СН
	3.1.1	Компенсаторная активация тканевых нейрогормональных систем:
		- симпатоадреналовой
		- ренин-ангиотензин-альдостероновой
		- активация системы провоспалительных цитокинов
	3.1.2	Развитие дисфункция эндотелия
	3.1.3	Нарушение расслабления левого желудочка (повышенная жесткость стенок ЛЖ)
	3.1.4	Неспособность левого желудочка заполняться объемом крови, достаточным для поддержания
		адекватного сердечного выброса
	3.1.5	Нормальная или незначительно сниженная сократительная способность миокарда (ФВ более
		45%, КДР ЛЖ менее 3,2 см/м2)
	3.2	Систолическая СН
	3.2.1	Снижение ударного и минутного объемов крови с нарушением перфузии органов и тканей
		(снижение ФВ менее 45%)
	3.2.2	Активация симпато-адреналовой системы
		(поддержание АД при сниженном сердечном выбросе):
	3.2.3	Активация ренин-ангиотензиновой системы - избыточное образование ангиотензина II
	3.2.4	Активация и, в дальнейшем, ослабление функции антагонистов: предсердного и мозгового
		натрий-уретического пептидов, оксида азота, калликреин-кининовой системы, простагландинов
		и др.
II	4.0	Классификация ХСН
	4.1	По стадии: (могут изменяться только в сторону утяжеления)
	4.1.1.	I стадия
	4.1.2	IIА стадия
	4.1.3	IIБ стадия
	4.1.4	III стадия (дистрофическая)
	4.2	По функциональному классу: (могут меняться в сторону утяжеления и улучшения)
	4.2.1	I ФК
	4.2.2	II ФК
	4.2.3	III ФК
	4.2.4	IV ФК
	4.3	По преимущественному поражению отдела сердца:
	4.3.1	левожелудочковая
	4.3.2	правожелудочковая
	4.3.3	бивентрикулярная
	4.4	По преимущественному нарушению фазы сердечного цикла:
	4.4.1	систолическая (нарушение сократительной способности миокарда)
	4.4.2	диастолическая (нарушение наполнения желудочков)
II	5.0	Клиника
	5.1	Левожелудочковая недостаточность:
		инспираторная одышка, ортопноэ, ночной кашель, сердечная астма, отек легких
	5.2	Правожелудочковая недостаточность:
		периферические отеки, гепатомегалия с исходом в кардиогенный цирроз, набухание шейных
		вен, скопление жидкости в полостях – гидроторакс, гидроперикард. В тяжелых случаях -
		анасарка
	5.3	Основные осложнения ХСН:
		отек легких, кардиогенный цирроз печени, сердечная кахексия, нарушения ритма и
		проводимости, тромботические и тромбоэмболические осложнения
	5.4	Причины прогрессирования
	5.4.1	Трансформация компенсаторных нейрогормональных сдвигов в хроническую гиперактивацию
	5.4.2	Развитие систолической дисфункции ЛЖ
III	6.0	Диагностика
	6.1	Клиническая:
	6.1.1.	Особенности сбора жалоб и анамнеза (выявление возможной причины, определение наличия и
		выраженности ХСН, выяснение утяжеляющих факторов)
	6.1.2	Особенности физикального осмотра (общий осмотр в положении стоя и лежа, при
		необходимости – после физической нагрузки; выявление признаков венозного застоя в легких;
		исследование пульса, перкуссия и аускультация сердца; перкуссия и пальпация печени
		,определение гепатоюгулярного рефлюкса, асцита, симптома баллотирования печени
	6.2	Лабораторная (см. план обследования)
	6.3	Инструментальная (см. план обследования)

III	7.0	Дифференциальный диагноз
	7.1.1	Недостаточная физическая подготовка (детренированность)
	7.1.2	Заболевания органов дыхания (при левожелудочковой недостаточности)
	7.2	Заболевания органов пищеварения с отечно-асцитическим синдромом, портальной
		гипертензией; заболевания почек с отеками; гипотиреоз; хроническая венозная и лимфатическая
		недостаточность (при правожелудочковой недостаточности)
III	8.0	Лечение
	8.1	Немедикаментозное:
	8.1.1	Образовательная программа, психологическая коррекция
	8.1.2	Ограничение соли, оптимизация диеты, контроль массы тела
	8.1.3	Оптимизация двигательной активности и режима дня
	8.1.4	Устранение и\или коррекция факторов риска
	8.2	Медикаментозное:
	8.2.1	Основные лекарственные средства:
	8.2.1.1	- ингибиторы АПФ (каптоприл, эналоприл, периндоприл, рамиприл и др.) или блокаторы
		рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан и др.)
	8.2.1.2	- бета-блокаторы с титрованием дозы (бисопролол, метапролол в ретардной форме, карведилол,
		небиволол)
	8.2.1.3	- диуретики при признаках застоя (тиазидные, при неэффективности – петлевые; ингибиторы
		карбоангидразы при метаболическом ацидозе для восстановления чувствительности к петлевым
		диуретикам)
	8.2.1.4	- сердечные гликозиды (препараты выбора при фибрилляции предсердий)
	8.2.1.5	- антагонисты альдостерона (спиронолактон)
	8.2.2	Вспомогательные лекарственные средства:
	8.2.2.1	нитраты
	8.2.2.2	антагонисты кальция – амлодипин при артериальной гипертензии
	8.2.2.3	антиаритмические - амиодарон
	8.2.2.4	антиагреганты и антикоагулянты
	8.2.2.5	цитопротекторы и метаболические средства
	8.2.2.6	негликозидные препараты с положительным инотропным действием (адреномиметики –
		добутамин; сенситизатор кальция – левосимендан) по экстренным показаниям и при подготовке
		к трансплантации сердца
	8.3	Хирургические методы лечения
		ультрафильтрация, хирургическое ремоделирование, искусственное сердце, трансплантация
		сердца, электростимуляция желудочков
II	9	Профилактика, диспансеризация, критерии инвалидизации

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Клинические: тест с 6-минутной ходьбой, ежедневное контрольное взвешивание I. Лабораторные методы исследования:

а) клинические:

•общий анализ крови;

•общий анализ мочи, при снижении удельного веса мочи ниже 1015 – проба по Зимницкому б) биохимические:

•глюкоза крови;

•ФПП;

•АсАт, АлАт

•электролиты крови

•мочевина, креатинин

•общий белок и фракции

•гемостазиограмма

II. Инструментальные методы

а) ЭКГ покоя. Холтеровское мониторирование, нагрузочные тесты (в ранних стадиях – ВЭМ с исследованием поглащения О2 и выделения СО2)

б) Тетраполярная реография в) Эхо-кардиография, допплерокардиография

д) УЗИ органов брюшной полости е) Рентгенография грудной клетки в прямой проекции (конфигурация и размеры сердечной тени, кардиоторакальный

индекс, выраженность венозного застоя, линии Керли).

В сложных диагностических случаях (в специализированных учреждениях) для уточнения характера основного патологического процесса оценки жизнеспособности миокарда, резерва его сокращения: стрессэхокардиография, сцинтиграфия миокарда, коронароангиография, катетеризация камер сердца и вентрикулография, ЯМР, ПЭТ, биопсия миокарда.

Консультации специалистов (эндокринолог, кардиохирург и др.) по специальным показаниям.

НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРУЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

16.Научиться на основании клинико-инструментальных критериев диагностировать лево- и правожелудочковую недостаточности.

17.Знать современные методы обследования, применяемые для диагностики ХСН.

18.Знать основные осложнения ХСН. Основные причины прогрессирования ХСН.

19.Научиться проводить дифференциальную диагностику по синдрому ХСН.

20.Научиться составлять план обследования и лечения больных ХСН.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

18.Выявлять клинические диагностические критерии ХСН.

19.Методически правильно провести обследование больного с синдромом хронической сердечной недостаточности.

20.Определить у больного патогенетический тип, клиническую форму, стадию ХСН по Стражеско-Василенко, функциональный класс по NYHA.

4.Составить план обследования для пациента с ХСН с учетом возможной этиологии.

5.Дать оценку лабораторным и инструментальным показателям.

Интерпретировать электрокардиограммы с признаками гипертрофии различных отделов сердца и гемодинамической перегрузкой желудочков.

Дать оценку некоторым показателям ЭХО-КС (толщина стенок и межжелудочковой перегородки, их экскурсия, размеры полостей, фракция выброса) и рентгенологического исследования (расширение сердечной тени, определение кардиоторакального индекса, наличие и степень выраженности застоя в МКК).

6.Сформулировать диагноз, используя современную классификацию.

7.Назначить лечение больному с ХСН.

8.Оценить эффективность проводимой терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Основная:

1.Внутренние болезни. В 2т.: учеб. для вузов; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР – Медиа Т.2: прил. на компакт-диске. - 2009.

2.Лекции по внутренним болезням для IV курса.

Дополнительная:

1. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность. Руководство для врачей. МИА. М.: Медицинское информационное агенство, 2005. – 160 с.

2. Терещенко С.Н. Хроническая сердечная недостаточность. Вопросы диагностики и лечения / С.Н. Терещенко, Н.А. Джаниани. М.:РКИ Соверо пресс, 2004. – 220 с.

3. Чазов Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др. М.: Литерра, 2005. – С. 412-428.

Тесты к проверке базисных знаний по теме: « Хроническая сердечная недостаточность»

1. Большой круг кровообращения начинается сосудом:

1. Аортой

2.Легочным стволом

3.Нижней полой веной

4.Верхней полой веной

5.Подключичной артерией

2.Малый круг кровообращения начинается сосудом:

1.Верхняя полая вена

2.Нижняя полая вена

3.Легочный ствол

4.Аорта

5.Подключичная артерия

3.Структурно-функциональная особенность типичного (рабочего) кардиомиоцита:

1.Центральное расположение ядра

2.Периферическое расположение ядра

3.Имеет симпластическое строение

4.Много включений гликогена

5.Хорошо регенерирует по клеточному типу

4.Барорецепторы сосудистых рефлексогенных зон реагируют на изменение:

1.Артериального давления

2.Объем циркулирующей крови

3.Напряжение углекислого газа в крови

4.Концентрацию катехоламинов

5.Скорость кровотока

5. Выраженным вазоконстрикторным эффектом обладает:

1.Ангиотензин 11

2.Ангиотензин 1

3.Брадикинин

4.Альфа2 глобулины плазмы

5.Простагландины

6.Ангиотензин 1 образуется:

1.В почках

2.В печени

3.В легких

4.В плазме

5.В поджелудочной железе

7. Синдром малого выброса при сердечной недостаточности формируется из-за:

1.Повышения ОЦК

2.Снижения ОЦК

3.Снижения венозного возврата

4.Повышения сопротивления резистивных сосудов

5.Снижения сопротивления резистивных сосудов

8. При синдроме сердечной недостаточности формируется:

1.Первичный гиперальдостеронизм

2.Вторичный гиперальдостеронизм

3.Третичный гиперальдостеронизм

4.Гиперальдостеронизма нет

5.Гиперкортицизм

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ: "ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ"

АКТУАЛЬНОСТЬ. Среди заболеваний органов пищеварения на долю ЯБ желудка и ДПК приходится до 18 %. Язвы дуоденальной локализации встречаются в 4 -13 раз чаще, чем язвы желудка. Течение ЯБ может сопровождаться рядом тяжелых осложнений (гастродуоденальные кровотечения, перфорация, стеноз пилорического канала), обусловливающих смертность, которая, по данным статистики, составляет 0,9%. Длительная потеря трудоспособности, необходимость

значительных материальных затрат на лечение ЯБ ставит проблему изучения ЯБ в ряд актуальных.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

4.Научиться на основании комплексного обследования больного:

расспрос, физикальные данные, результаты инструментальных и лабораторных исследований устанавливать диагноз ЯБ.

5.Составлять план обследования для верификации диагноза ЯБ.

6.Составлять план лечения с учетом особенностей течения и локализации язвенного дефекта.

ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Анатомию желудка и 12-перстной кишки, их роль и функции в процессе пищеварения. Виды нарушений секреторной и моторной функций желудка. Способы диагностики секреторных и моторных нарушений желудка и ДПК. Способы обнаружения HP. Лекарственные средства, используемые при лечении ЯБ (блокаторы «протонового насоса», Н2гистаминовые блокаторы, антациды, гастроцитопротекторы, полусинтетические пенициллины, макролиды, прокинетики).

ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Методически правильно провести опрос больного с поражением желудочно-кишечного тракта. Правильно провести физикальное обследование. Уметь выявить локальную болезненность в точках, соответствующих локализации язвы, симптом Менделя (перкуторная болезненность передней брюшной стенки над зоной язвенного дефекта). Правильно интерпретировать результаты лабораторного (ОАК, ОАМ, копрограмма), морфологического исследования слизистой оболочки, изучения желудочной секреции, рентгенологического обследования желудка и 12-перстной кишки, ФГДС.

Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Язвенная болезнь»

Уровень	Нуме-	Учебные элементы
усвоения	рация
	1.	Язвенная болезнь желудка и ДПК – хроническое циклически протекающее заболевание с
		разнообразной клинической картиной, основным проявлением которого является образование
		дефекта (язвы) в стенке желудка или ДПК в период обострения.
	2.	Классификация
	3.	Диагностические критерии
	3.1.	Клинические
	3.1.1.	Болевой синдром с локализацией в эпигастрии
	3.1.1.1.	Особенности болевого синдрома при ЯБЖ (ранние боли)
	3.1.1.2.	Особенности болевого синдрома при ЯБДПК (поздние, «голодные», ночные боли)
	3.1.2.	Синдром желудочной диспепсии и дискинезии (однократная рвота, приносящая облегчение,
		отрыжка, изжога)
	3.2.	Физикальные
	3.2.1.	Болезненность при перкуссии над зоной язвы (положительный синдром Менделя)
	3.2.2.	Болезненность при пальпации в эпигастрии
	3.2.3.	Патологическое напряжение мышц брюшной стенки
	3.3.	Лабораторные (см. план обследования)
	3.4.	Инструментальные (см. план обследования)
	4.	Осложнения:
	4.1.	Кровотечение
	4.2.	Пенетрация
	4.3.	Перфорация
	4.4.	Малигнизация
	4.5.	Рубцовая деформация и перивисцериты
	4.6	Вовлечение других органов ЖКТ (реактивные панкреатит, гепатит)
	5.	Дифференциальный диагноз:
	5.1	Абдоминальные боли с локализацией в эпигастрии (хр. гастрит, синдром неязвенной диспепсии,
		хр. панкреатит, хр. холецистит, рак желудка)
	5.2	Синдром язвенного дефекта (симптоматические язвы, рак желудка)