Хронические заболевания почек

Хронические заболевания почек (ХЗП) нередко имеют прогрессирующий характер с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Несмотря на многообразие патогенетических механизмов повреждения почечной ткани, специфичных для отдельных нозологических форм ХЗЛ на начальных стадиях, и более закономерных — на поздних стадиях,  последствия всех этих процессов  единообразны — формирование  нефросклероза.  При персистирующем или рецидивирующем процессе степень нефросклероза нарастает, функция почек снижается, формируется ХПН, которая  прогрессирует в терминальную стадию. Терминальная ХПН (ТХПН) — исход заболеваний почек с хроническим прогрессирующим течением,  соответствует понятию «почечной смерти». Заболевание становится необратимым задолго до ТХПН.

Отмечается неуклонный рост уровня ХПН в мире. В России  в последнее десятилетие ХПН регистрируется с частотой 100 — 600 человек на 1 млн населения, в США — 600-700; ежегодная заболеваемость составляет 50 -100 новых случаев на 1 млн. населения [1, 2, 7].   В Республике Татарстан в 1996—1998 г.г.  количество взрослых больных с ТХПН на 1 млн. жителей  составило 269 — 355 [5], в последнее десятилетие возрастало и в 2005 г. превысило 600 на 1 млн населения [10]. Поскольку сведения о распространенности ХПН основаны на данных обращаемости или сведениях диализных центров,  истинная распространенность и заболеваемость ХПН может недооцениваться [11, 21, 14].

Рост распространенности ХПН связан с увеличением как числа больных с первичной патологией почек, так и сахарным диабетом, ожирением, постарением населения,  повреждениями почек сосудистой природы [3]. Важная роль в формировании поражений почек принадлежит артериальной гипертензии [15],  гипергликемии. К факторам риска развития патологии почек относятся курение [18], гиперлипидемия и ожирение [6, 17], факторы метаболического синдрома [19]. При ассоциации факторов выраженность поражения почек проявляется в большей степени.   В течение последних 20 лет возросло более чем в 4-5 раз количество больных, получающих заместительную почечную терапию  [8, 9, 13].

Термин «ХПН» трактуется очень широко. С одной стороны, понятие «ХПН» соответствует необратимому состоянию почечной ткани (нефросклерозу) и уровню СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м², c другой -  в  классификациях ХПН  данный термин объединяет изменения функции почек  на всех стадиях прогрессирующих нефропатий,  в том числе и на ранних.

В нашей стране отсутствует общепринятая классификация ХПН, в клинической практике широко распространена  классификация ХПН Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинской  (1973) с выделением 4 стадий: I — латентная; II — компенсированная, III — интермиттирующая; IV — терминальная. Используются и другие классификации, однако во всех классификациях одноименным стадиям ХПН  соответствуют различные  уровни  креатинина, мочевины  крови и СКФ. Кроме того, сам термин «ХПН» ассоциируется со сморщенной почкой, почечной смертью и гемодиализом. В то же время ранние стадии ХПН обратимы, а на более поздних стадиях можно замедлить или стабилизировать функцию почек. Различные критерии ХПН затрудняют изучение  ее эпидемиологии и планирование потребности в консервативных  и экстракорпоральных методах лечения.

Национальный почечный фонд США предложил решение этих проблем. Для этой цели была создана группа экспертов, включающая специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, диетологии, социальной деятельности, геронтологии, а также семейной медицины. В результате анализа многих публикаций по вопросам диагностики и лечения, оценки значимости ряда показателей в детерминации скорости прогрессирования заболеваний почек, терминологических понятий и согласований было предложено понятие хронической болезни почек (ХБП).

Для унификации подходов к оценке стадии хронических заболеваний почек  в странах Европы и США ассоциациями нефрологов, трансплантологов и врачей гемодиализа — NKF/КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)  в 2002 г. принята классификация хронической болезни почек (табл.1) [18] .  Эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей  по созданию концепции ХБП: определение понятия ХБП и ее стадий; выбор лабораторных показателей, адекватно характеризующих течение ХБП; изучение связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

В 2005 г. самая авторитетная организация — KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) — подтвердила инициативу K/DOQI  широкого использования термина ХБП. В МКБ-10 ХБП не классифицируется. Вместе с тем в международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП присвоены свои коды.  Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны.

Таблица 1.

Классификация хронической болезни почек

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК по NRF/ КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2002)
Cтадии	Описание	СКФ
1	Признаки нефопатии, нормальная КФ	>90/мл/мин/1,73 м2
2	Признаки нефропатии  (легкое снижение КФ)	60-89
3	Умеренное снижение КФ (консервативная стадия)	30-59
4	Тяжелое снижение КФ (преддиализная стадия)	15-29
5	Крайне тяжелое снижение (диализная стадия)	<15

ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим термином. Например, если впервые выявлен мочевой синдром — протеинурия или эритроцитурия и этот мочевой синдром наблюдается более трех месяцев, то ХБП может рассматриваться как первичный диагноз. В другом случае, при наличии прогрессирующего течения гломерулонефрита или первичного снижения канальцевой функции диагноз формулируется как ХБП — хронический гломерулонефрит (с его расшифровкой) или ХБП — тубулопатия (с возможной расшифровкой). Таким образом, постановка диагноза ХБП проводится независимо от причинного заболевания, при этом подразумевается вероятность дальнейшего прогрессирования процесса даже при отсутствии снижения уровня СКФ на момент впервые выявленного заболевания почек.

Понятие ХБП, не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет нозологического подхода к диагностике заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость. Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП — это прогрессирование почечного процесса с развитием ХПН. Раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции может быть восстановлено или замедлено при длительном использовании органопротекторной терапии.

Возможность утраты функции почек — важнейший момент в понимании термина «хроническая болезнь почек». Однако, в определении ХБП существуют две группы критериев. Согласно первой группе наличие мочевого синдрома, морфологические или анатомические изменения являются основанием для постановки диагноза ХБП. И если результаты нефробиопсии или уменьшенные размеры почек — это очевидные критерии ХБП, то наличие мочевого синдрома несет различную прогностическую значимость. Наиболее неблагоприятным симптомом является наличие протеинурии, которая рассматривается в современной нефрологии как нефротоксический фактор. Именно поэтому в отличие от эритроцитурии протеинурия любой степени, начиная с микроальбуминурии, подлежит медикаментозному лечению.

Наличие СКФ менее 60 мл/мин без клинико-лабораторных признаков почечного заболевания свидетельствует о большой вероятности прогрессирования заболевания в терминальную стадию ХБП. Это значение скорости клубочковой фильтрации выбрано ввиду соответствия данного уровня гибели более 50% нефронов. При этом креатинин крови может находиться в пределах верхней границы нормы. Для выявления ХБП следует применять формулы расчета СКФ, так как она является интегральным показателем функции почек.

Термин и классификация ХБП приняты не только в США, но и во многих других странах. Говоря  о ХБП, имеются в виду разные по этиологии и патогенезу заболевания почек (например, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия), которые объединяют, как минимум, два фактора: во-первых, единые неиммунные механизмы прогрессирования процесса и, во-вторых, однотипные подходы к ренопротекции.

Каким образом соотносятся термины и стадии ХБП и ХПН? Использование термина ХБП предполагает исключение термина ХПН, однако Российским научным обществом нефрологов предлагается сохранить термин ХПН для терминальной (диализной) стадии  ХБП. Кроме того, в переходный период на новую классификацию ХБП возможно использование обеих классификаций.

По определению, хроническая болезнь почек устанавливается при выявлении признаков поражения почки (структурные  или функциональные нарушения) длительностью 3 месяцев и более. Отличие  классификации ХБП от ХПН в том, что  для оценки стадии ХБП используется единственный показатель оценки почечной функции — скорость клубочковой фильтрации  (СКФ), который точнее отражает функцию почек, чем креатинин, поскольку при его подсчете учитывается влияние пола, возраста, массы тела.

СКФ подсчитывают по формуле Кокрофта-Гаулта:

СКФ =  (140 - возраст в годах) х масса тела в кг / (72 х концентрация в крови креатинина в мг%) х 0,85 (у женщин) или

СКФ =  (140 - возраст в годах) х масса тела в кг / концентрация в крови   креатинина в мкмоль/л) х 1,23 (у мужчин)

Использование понятия ХБП не противоречит включению в него заболеваний почек с разной функцией почек: от нормальной (I стадия) до резко сниженной  (V стадия).

Классификация поддержана VI съездом Всероссийского научного общества нефрологов (2005 г.) и 17-18 ноября 2007 г. в г. Москве — Пленумом Правления Научного общества нефрологов России. Данная классификация предложена к ознакомлению и распространению в Российской Федерации. В настоящее время проводится работа по подготовке приказа МЗ РФ об официальном переходе на новую классификацию всех медицинских и социальных служб.

Новая классификация будет способствовать изучению эпидемиологии ХБП,  разработке методов профилактики и консервативной терапии, позволяющих контролировать течение болезни, отдалять начало заместительной почечной терапии  [10]. Ввиду необходимости времени для перехода на новую классификацию, внедрения в стандарт обследования пациентов с хронической патологий почек и подозрением на ХБП определения уровня креатинина сыворотки крови (для подсчета СКФ по формуле Кокрофта-Голта),  в переходный период рекомендовано использовать обе классификации, указывая одновременно и стадию ХПН и стадию ХБП.

ХБП — синдром, поэтому необходимо выявление его причины. В анамнезе у  90% больных ХБП выявляются хронические заболевания почек:  гипертоническая нефропатия, злокачественная АГ, cтеноз почечной артерии,  гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, подагрическая нефропатия; врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Олпорта, синдром Фанкони, миеломная болезнь, длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, гидронефроз.

Клиническое обследование на ранних стадиях (I-II и даже III) часто не выявляет каких-либо клинических признаков ХБП. Поэтому необходимо исследование креатинина крови у пациентов с подозрением на ХБП. На более поздних необратимых стадиях выявляются изменения, характерные для ХПН.

Темпы прогрессирования при заболеваниях почек различаются.  При хроническом гломерулонефрите (ХГН) темпы относительно стабильны:  ХГН смешанный имеет ускоренные темпы прогрессирования (3-5 лет); ХГН латентный, гипертонический — медленные (11 — 13 лет). Самостоятельное изменение темпов прогрессирования — нарастание или замедление, наблюдается редко -  при активизации заболевания или под влиянием терапии, что позволяет использовать их для оценки эффективности консервативной терапии и обнаружения факторов, влияющих на них [3]. Хронический гломерулонефрит и диабетический гломерулосклероз имеют средние темпы прогрессирования; медленные темпы — латентный ГН, поликистоз, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, подагрическая нефропатия, гипертоническая нефропатия [7].

Оценка темпов прогрессирования. Абсолютные значения концентрации креатинина в плазме по мере прогрессирования ХПН нарастают гиперболически, что затрудняет анализ этой зависимости. В то же время величина, обратная креатинемии (1/Р_Cr) находится в обратной линейной зависимости от продолжительности ХПН у 60-90% больных. Обычно этот показатель используется для расчета прогнозирования темпов падения почечной функции. Однако,  стабильная линейная зависимость обнаруживается лишь при СКФ менее 60 мл/мин [Есаян А.М.,1995; Becker G. J. и соавт., 1994], что ограничивает использование этого показателя на доазотемическом периоде. Для оценки скорости прогрессирования можно использовать показатели 5-ти, 10-тилетней выживаемости,  темпы прироста креатинина  или падения СКФ, темпы нарастания индекса склероза в нефробиоптатах, время удвоения уровня креатинина или достижения конечной точки, соответствующей терминальной стадии ХБП.

Кроме определения уровня СКФ, необходимо рассчитывать индивидуальную скорость прогрессирования ХБП, расчет которой производится различными методами, в том числе, по методу Mitch и соавт. по показателям величины, обратной уровню креатинина плазмы (1/Р_Cr). Для оценки темпов прогрессирования ХБП  за короткий период (полгода, год, 2-3 года) удобен подсчет по следующей формуле:

Δ СКФ мл/мин/год =  (СКФ₂ — СКФ₁) мл/мин / Т*  мес х 1/12 мес

Δ СКФ мл/мин/год — скорость снижения СКФ в мл/мин за 1 год

СКФ₁ мл/мин — скорость клубочковой фильтрации  при первом обращении пациента

СКФ₂ мл/мин — скорость клубочковой фильтрации  при втором обращении пациента

Т* мес — период времени между двумя обращениями

Прогрессирование ХБП на ранних стадиях определяется патогенетическим механизмом основного заболевания почек, в дальнейшем важную роль начинают играть гемодинамические и метаболические факторы. Усугубляют нарушение функции и инфекции, обструкция мочеточника, беременность, аллергические реакции (табл.2).

Табл.2. Факторы и механизмы прогрессирования

I. Основное заболевание почек (воспаление, гипергликемия, лекарственное или иное поражение почек).

II. Гемодинамические:

— артериальная гипертензия *

—  внутриклубочковая гипертония /гиперфильтрация *

— повышенная белковая нагрузка*

—  анемия*

III. Метаболические.

—  протеинурия*

— гиперлипидемия*

—  гипергликемия*

— гиперурикемия

— метаболический ацидоз

— гиперлипопероксидация

— дизэмбриогенез

IV. Интеркуррентные факторы:  инфекции, обструкция мочеточника, беременность, аллергические реакции, ятрогенные факторы, гипонатриемия, гипокалиемия, гиповолемия, дегидратация, кровопотеря.

*  — факторы прогрессирования, доказанные в рандомизированных клинических испытаниях

Белковая нагрузка у здоровых лиц способна повысить КФ на 30 %, т.е., привести к гиперфильтрации. Однако,  длительная гиперфильтрация в сохранившихся нефронах приводит к необратимым изменениям структуры и функции нефронов, ускоряет прогрессирование ХПН, увеличивает внутриклубочковове давление и кровоток, усугубляя повреждение клубочков. Уменьшение белка в диете предупреждает развитие протеинурии и гломерулосклероза у больных со сниженной массой действующих нефронов, при диабетической нефропатии, гломерулонефрите.

По мере снижения КФ прогрессирование диабетической нефропатии связано с артериальной гипертонией. Так,  у больных диабетической нефропатией при уровня артериального давления (АД) 130/85 мм рт.ст. СКФ снижается на 2-3 мл/мин/год, 140/90  мм рт.ст. — на 10 мл/мин/год, 160/90 мм рт.ст. — до 12 мл/мин/год. Темпы снижения СКФ при хроническом гломерулонефрите также зависят от уровня артериального давления: при АД 140/90 мм рт.ст. и протеинурии более 1 г/сут СКФ снижается на 9 мл/мин/год,  поэтому до терминальной ХПН проходит 7-10 лет.  Если среднее АД равно 90 мм рт.ст. (120/65 мм рт.ст.), СКФ снижается только на 3 мл/мин/год и до терминальной ХПН проходит 20-30 лет. Однако.  не повышение системного АД, а клубочковая гиперфузия и повышение внутриклубочкового давления ответственны за  почечное повреждение.

При впервые выявленном снижении функции почек необходимо исключить острую почечную недостаточность, для которой характерна взаимосвязь с этиологическим фактором, часто  - олигоанурия (85%), отсутствие гипертрофии левого желудочка, выраженной анемии. Почки увеличены в размерах или не изменены, эхогенность паренхимы почек понижена или нормальна. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите снижение функций почек вплоть до терминальной стадии происходит в течение 6-12, реже 24 мес. В обоих случаях для дифференциальной диагностики следует использовать и временной критерий, а именно, длительность заболевания более или менее 3 месяцев. При ХБП снижение СКФ обычно происходит постепенно, годами, часто незаметно.

Медикаментозное лечение. Цель - замедление прогрессирования почечных заболеваний, удлинение додиализного периода и снижение смертности. Контроль артериальной гипертонии, гликемии и метаболических нарушений позволяют замедлить прогрессирование ХБП и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение основного заболевания должно быть своевременным: при обострении пиелонефрита  антибактериальное лечение целесообразно даже на терминальной стадии ХПН;  при активном гломерулонефрите показана иммуносупрессивная терапия, особенно при ассоциации ХГН с системными заболеваниями соединительной ткани;  у больных сахарным диабетом должна проводиться своевременная коррекция гипергликемии, так как зависимость снижения темпов падения СКФ от уровня гликемии утрачивается уже в консервативную стадию (если на ранних стадиях диабетической нефропатии снижение СКФ зависит от гипергликемии, то на консервативной стадии СКФ начинает снижаться вне зависимости от уровня гликемия).

Лечение артериальной гипертензии проводится с целью уменьшения выраженности гиперфильтрации в клубочках. Целевое АД у больных с нефрогенной АГ составляет 130/80 мм рт.ст., у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут - 125/75 мм рт.ст.  (49,50). Предпочтительны лекарственные средства с внепочечным путём выведения. Не выявлено различий в антигипертензивном эффекте при нефрогенной АГ между различными  группами гипотензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина II. Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться при комбинации лекарственных препаратов различных групп, например «блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действия», «ингибитор АПФ + диуретик», «бета-адреноблокатор + альфа-адреноблокатор».

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ),  в отличие от других групп, обладают нефропротективным эффектом (44): уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН при заболеваниях почек различной этиологии (гломерулярные заболевания, интерстициальные заболевания, поликистоз почек, гипертонический нефросклероз и др.) и являются препаратами первого выбора  при  ХБП. ИАПФ уменьшают выраженность микроальбуминурии у пациентов без АГ, но с сахарным диабетом и могут быть назначены именно с этой целью, однако прямой взаимосвязи с замедлением наступления терминальной почечной недостаточности выявлено не было. Пациентам с единственной почкой, билатеральным стенозом, сердечной недостаточностью рекомендовано применение ИАПФ под контролем функций почек: при повышении концентрации креатинина не более 20% по сравнению с исходной лечение можно продолжить.  Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают по тем же показаниям, что и ИАПФ.

Блокаторы кальциевых каналов (препараты второго выбора при комбинированной гипотензивной терапии ХБП): предпочтительны недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема). Дозу уменьшают в соответствии со снижением СКФ. Бета-адреноблокаторы больным ХБП показаны при ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения (препараты третьего выбора при ХБП).

Диуретики как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХБП не применяют. При уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л тиазиды неэффективны, показаны петлевые диуретики. Калийсберегающие диуретики могут приводить к гиперкалиемии, поэтому применение их ограничено, а комбинации с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов к ангиотензину II исключены (перед началом лечения и через 2-4 нед после начала лечения необходим контроль содержания в крови креатинина, ионов калия и натрия).

Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХБП может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен при применении статинов. Фибраты оказывают менее выраженный эффект на концентрацию ЛПНП, однако в большей степени снижают содержание триглицеридов при нефротическом синдроме, а также при проведении больному гемодиализа и перитонеального диализа.

Коррекция анемии улучшает качество жизни и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти у больных с ХБП. Важна борьба с гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреоидизмом. Лечение гиперурикемии при ХБП показано только при наличии клинических признаков подагры.

С целью предупреждение острого снижения почечной функции рекомендуется  избегать, по-возможности, радиоконтрастных исследований, назначения нефротоксичных лекарственных средств, назначение лекарственных средств cледует проводить с учетом  СКФ.

Осведомленность пациента, грамотность в вопросах ХБП, приверженность к выполнению рекомендаций врача улучшают прогноз ХБП: рекомендуется соблюдение диеты, исключение курения, приема алкоголя,   контроль  за АД, водным балансом. Следует воздерживаться от применения нефротоксичных препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и нестероидных противовоспалительных средств. Беременность при ХБП III -V cтадий противопоказана. Следует исключить воздействие аллергенов, гиповолемию, дегидратацию, кровопотерю.

В амбулаторных условиях на начальной и консервативной стадиях - соблюдение малобелковой диеты, жидкостного режима, ежедневное опорожнение кишечника, ограничение потребления поваренной соли при отёках и АГ, медикаментозная терапия - антигипертензивная, гиполипидемическая, препараты железа и эритропоэтин, адсорбенты, содовые клизмы, промывания желудка.

Прогноз. Зависит от основного заболевания, стадии ХБП, адекватности лечения, возраста, интеркуррентных заболеваний.