1.2 Диагностика переломов костей верхних конечностей

При осмотре пострадавшего обра­щают внимание на положение туловища или поврежденной ко­нечности. При переломах положение является вынужденным, так как пострадавший с помощью здоровой конечности пытается уменьшить нагрузку на поврежденную конечность (при переломе ключицы или плеча - здоровой рукой поддерживает поврежден­ную; при переломе позвоночника или таза - выбирает положение, при котором расслабляются мышцы туловища).

Одним из важных клинических признаков переломов является нарушение функции опороспособности.

При переломах определяется патологическая подвижность от­ломков на протяжении кости, с которой связан еще один при­знак перелома - крепитация костных отломков. Под руками ока­зывающего помощь определяется грубый костный хруст.

Поднадкостничные переломы у детей проявляются:

– припухлостью;

– гематомой;

– болью;

– нарушением функции конечности.

При переломах у взрослых проявляются:

– гематома и припухлость;

– деформация, обусловленная смещением отломков (надплечье укорачивается по ширине и опускается).

– при пальпации определяется характер смещения костных отломков, который, как правило, типичен: проксимальный отломок смещается кверху и кзади, дистальный - книзу и кпереди. На рентгенограмме подтверждается характер смещения [21, с. 15–16; 6, с. 17–23; 12, с. 240; 9, с. 263].

1.3 Лечение и профилактика переломов ключицы

Основными принципами лечения являются:

– сохранение жизни пострадавшего;

– устранение анатомических нарушений скелета, которые пре­пятствуют нормальной деятельности органов (череп, грудная клет­ка, таз, позвоночник);

– восстановление функции поврежденного сегмента тела.

Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательно­го аппарата (ОДА) применяют консервативные, оперативные и комбинированные методы.

Лечение  переломов ключицы является не трудной задачей. Практически все переломы ключицы, лечатся консервативно. Сращение ключицы даже со смешением фрагментов не приводит к существенным функциональным нарушениям, а косметический изъян в виде деформации со временем уменьшается, особенно при переломах у детей и лиц молодого возраста.

При переломах ключицы у новорожденных осуществляют иммобилизацию прибинтовыванием ручки к туловищу на 5-7 дней. У детей иммобилизация достигается фиксацией конечности на клиновидной подушке при поднадкостничном переломе без смещения. При переломах со смещением у детей и взрослых сопоставление отломков осуществляют путем разведения и приподнимания надплечий, удерживаемой в этом положении восьми образной бинтовой повязкой, туры которой перекрещиваются на спине. Для увеличения степени разведения надплечий под местом перекреста бинта укладывают ватномарлевый пелот, высотой 5-6 см, который, во избежание смещения, приклеивают к коже клеолом. Для предупреждения ослабления повязки туры бинтов прошивают. Репозиция и иммобилизация при переломах ключицы могут быть достигнуты на шине Кузминского, овале Титовой, гипсовой повязке М.И. Ситенко. Продолжительность иммобилизации - у детей 2 нед, у взрослых - 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед.

Оперативное лечение переломов ключицы имеет ограниченные показания: переломы ключицы с выраженным смешением при угрозе перфорации кожи или значительном диастазе между отломками, интерпозиции, а также при сдавлении сосудисто-нервного пучка или при угрозе его повреждения в процессе закрытой репозиции.

Операция выполняется под местным или общим обезболиванием. Разрез кожи производят продольно над ключицей. Обнажается место перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Ни один костный осколок, в том числе и свободный, не следует удалять. Осушают рану и удаляют сгустки крови. При наличии интерпозиции вправление удается лишь после того, как концы отломков освобождаются от охватывающих их мягких тканей.

Наилучшая фиксация достигается внутрикостным введением толстой спицы или тонкого стержня из нержавеющей стали. Удобно провести спицу или стержень следующим путем. После обнажения ключицы на передней поверхности медиального отломка, отступя на 6-7 см от места перелома в косом направлении снутри кнаружи, просверливают переднюю стенку костномозгового канала ключицы. В ряде случаев целесообразно для этого не расширять рану кнутри, а дополнительно сделать небольшой разрез кожи. Через просверленный канал вводят толстую спицу или тонкий стержень в костномозговой канал медиального отломка в направлении снутри кнаружи до уровня перелома. Затем сопоставляют отломки и стержень продвигают в костномозговой канал латерального отломка на глубину 3-5 см. В большинстве случаев до введения стержня лучше ретроградно просверлить костномозговой канал через плоскость перелома, как в медиальном, так и в латеральном отломке. Стержень откусывают у места введения его: в медиальный отломок. Свободные отломки укладывают на место, их можно: фиксировать при помощи шелковых нитей. В некоторых случаях целесообразно уложить вокруг места перелома губчатую ауто- или гомокость. Края надкостницы сшивают, кожную рану зашивают. Затем накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку на 4-5 недель. С первых дней проводятся движения пальцами и в кисти.

Стержень удаляют через 3-4 мес. под местным обезболиванием из небольшого разреза, сделанного над прощупываемым под кожей наружным концом стержня. В ряде случаев, особенно при оскольчатых переломах ключицы, более целесообразно произвести остеосинтез с помощью металлической пластинки или двух костных кортикальных ауто- или гомотрансплантатов, уложенных в виде шин на месте перелома по нижней и верхней поверхностям ключицы. Трансплантаты фиксируют к обоим концам [21, с. 16–19; 16, с. 381; 14, с. 23–25; 4, с. 345; 8, с. 240–250; 13, с. 154–167; 24, с. 230; 11, с. 340].