Управление народного образования г. Новороссийска

Логопедический кабинет МОУ CОШ № Дата зачисления________

Логопед: Дата выписки _________

Речевая карта

Фамилия, имя ____________________________класс_________возраст______

Домашний адрес __________________________телефон__________________

Имя, отчество родителей_____________________________________________

Жалобы учителей и родителей________________________________________

__________________________________________________________________Успеваемость по русскому языку______________________________________

по чтению_________________________________________________________

по математике______________________________________________________

Анамнез:

Характер протекания беременности: № ,токсикозы, _______инфекции, травмы, Заболевания матери:краснуха,грипп, сахарный диабет,токсоплазмоз,заболевания печени, почек, ангина, анемия

Роды - досрочные, быстрые, стремительные, обезвоженные, протекавшие без осложнений / с осложнениями (мед. стимуляция, вакуум, наложение бинта Вербова, Кесарево сечение, ягодичное предлежание, ножное предлежание, электростимуляция

Травмы во время родов:переломы, кровоизлияния, родовая опухоль у детей

Крик : был/нет ____ Асфиксия_белая/синяя. Рост при рождении_______ вес________

Резус-фактор:отрицательный/совместимость.

Вскармливание:грудь взял активно/не взял/с помощью.Сосал активно, засыпал во время кормления, быстро утомлялся,срыгивания, попёрхивания.Последующее вскармливание:смешанное,искуственное

Перенесённые заболевания: пневмония, простуды, грапп, корь, скарлатина, коклюш, дизентерия.травмы головы,инфекционные и соматические длительно текущие заболевания_____________

Раннее физическое развитие: № , с задержкой( начал держать голову- № 2 мес ., сидеть-6 ( )мес, ползать-5-6( ) мес. ,стоять7-8( ), ходить – 1 год( ).

Раннее речевое развитие-№, с задержкой(гуление№-3( ) мес., лепет-5( ) мес., первые слова-1 год, ( )первая фраза- 2 года,( ) фразовая речь-3 ( )года).

Наследственность: заболевания у родственников: эпилепсия, психопатологически не отягощена / отягощена, туберкулёз, алкоголизм, заикании

____________________________________________________________________________

Состояние нервной системы (плохой сон, двигательное беспокойство, раздражительность, плаксивость)_________________________________________

Нет ли леворукости, косоглазия_______________________________________

Заключение психоневролога__________________________________________

Лор.органы_______________________________________________________

Состояние слуха____________________________________________________

Состояние зрения___________________________________________________

Условия воспитания и речевая среда___________________________________

Велась ли коррекция речи (где, когда, результаты)_______________________

__________________________________________________________________

Вашему ребёнку рекомендовано посещение логопедических занятий по следующему расписанию:____________________________________________

«Родители наравне с учителем несут ответственность за посещение логопедических занятий».

Сборник приказов и инструкций МП РСФСР №26, 1976, стр. 28

Подпись родителей________________________Дата ____ ______20___ г.