Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

209

3.17. СИНДРОМ ДИЛАТАЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Синдром дилатации ЛЖ развивается при хро­ нической перегрузке объемом (повышенная преднагрузка).

ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ выявляются как при гипертрофии ЛЖ, так и при дилатации его полости. ЭхоКГ позволяет провести дифф е­ ренциальную диагностику между дилатацией и гипертрофией ЛЖ.

Характерный признак дилатации ЛЖ при ЭхоКГ —увеличение КДР ЛЖ более 5,6 см.

При оценке размеров ЛЖ методом ЭхоКГ необходимо определить функциональную целос­ тность клапанов, гипертрофию стенок желудоч­ ков, локальную (регионарную, сегментарную) сократимость, а также оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ для выявления дисфункции сердечной мышцы и ее причины.

Рентгенологическое исследование позво­ ляет подтвердить наличие дилатации ЛЖ . Достоверными рентгенологическими признака­ ми являются:

—увеличение поперечного размера сердечной тени до 15,5 см и более у мужчин и до 14,5 см и более у женщин;

—увеличение кардиоторакального индек­ са (отношения поперечного размера тени сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки) до 50% и более.

Кардиомегалия—увеличение размеров сердца— терминальная фаза многих заболеваний сердца, в течении которых появляется сходная симп­ томатика в виде дилатации полостей, наруше­ ния сократительной функции, сердечного ритма, тромбоэмболических осложнений.

Увеличение размеров сердца может быть выяв­ лено уже при физическом обследовании. Наличие ожирения, выраженной эмфиземы легких затруд­ няет перкуссию и является причиной диагности­ ческих ошибок. Смещение сердца при пневмото­ раксе может симулировать кардиомегалию.

При минимальном увеличении сердца (до 30% от нормы) левая граница относительной сердеч­ ной тупости смещена на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

При умеренном увеличении сердца (на 31-50% от нормы) левая граница относительной сердеч­ ной тупости достигает передней аксиллярной линии, верхняя —нижнего края II ребра.

При значительном увеличении сердца (более 51% от нормы) левая граница относительной сер­ дечной тупости выходит за пределы передней

аксиллярной линии, верхняя достигает верхнего края II ребра, правая — правой окологрудинной линии.

Причинами кардиомегалии могут быть: —поражения сердечной мышцы является самой

распространенной причиной кардиомега­ лии и встречается у больных с артериальной гипертонией, постинфарктной аневризмой сердца, кардиосклерозом, миокардитом и его исходами, алкогольным поражением сердца, дилятационной кардиомиопатией). При сборе анамнеза важно уточнить связь симптомов с перенесенной 2—3 недели назад вирусной инфекцией, наличие неконтро­ лируемой артериальной гипертонии, стено­ кардии, перенесенных инфарктов миокарда, злоупотребление алкоголем. Для диф ф е­ ренциальной диагностики особое значение имеет длительность жизни больного с сим­ птомами декомпенсации и эффективность терапии адекватными дозами лекарствен­ ных препаратов;

—врожденные и приобретенные пороки сер­ дца и крупных сосудов —как правило, уме­ ренное расширение границ сердца, усиление сердечного толчка, пульсация шейных вен, признаки венозной гипертонии по большо­ му кругу кровообращения;

—состояния, сопровождающиеся накоплением жидкости в полости перикарда (гидропери­ кард при сердечной недостаточности, экссу­ дативный перикардит, опухоль перикарда). Больные характеризуются значительным расширением границ сердца, отсутствием верхушечного и сердечного толчка, набуха­ нием шейных вен.

210	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

Рис. 3.31. Основы электрокардиографии. Зубцы и интервалы ЭКГ

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

211

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

Используют 12 отведений

Стандартные отведения (двухполюсные): I —правая рука —

левая рука

II —правая рука — левая нога

III —левая рука —

левая нога	О тведение 1	О тведение 2	О тведение 3
Усиленные отведения
от конечностей
(однополюсные):
aVR —правая рука
aVL —левая рука
aVF —левая нога		Грудные отведения

Грудные отведения (однополюсные):

Vj —четвертое межреберье справа от грудины V2 —четвертое межреберье слева от грудины

V3 —на половине расстояния между электродами V2—V4

V4 —пятое межреберье по среднеключичной линии

V5 —та же горизонталь по передней подмышечной линии

V6 —та же горизонталь по средней подмышечной линии

Нормальная электрокардиограмма

Расположения стандартных и грудных отведений

Рис. 3.32. Электрокардиографические отведения. Нормальная электрокардиограмма

212	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ЗУБЕЦ Р

Зубец Р отражает возбуждение предсердий. Анализ предсердного зубца Р включает:

1.Измерение амплитуды (в норме меньше 2 мм)

2.Измерение длительности (короче 0,1 с)

3.Определение полярности в I, II, III отведении (+/-)

4.Определение формы зубца Р

Внорме Р положительный во всех отведениях, за исключением aVR, где он всегда отрицательный. В V —V2 он может быть двухфазным (+/-)

5 мм = 0,5 мВ

£1мм = 0,1 мВ

Диагностическое значение:

1.Широкий и зазубренный зубец во II отведении —гипертрофия левого предсердия (P-mitrale)

2.Высокий во II отведении —гипер­ трофия правого предсердия

(P-pulmonale)

5 мм = 0,2 с

1мм = 0,04 с

5 мм = 0,5 мВ

I мм = 0,1 мВ

5 мм = 0,2 с

1мм = 0,04 с

Интервал P—Q

Интервал P—Q (от начала Р до начала Q) возбуждение предсердий и прохож­ дение атриовентрикулярного соедине­ ния. Анализ P—Q включает измерение (в стандартных отведениях) его продол­ жительности (в норме равен 0,12—0,20 с)

Диагностическое значение:

1.Удлинение интервала —атриовентрикулярная блокада

2.Укорочение интервала —синдром преждевременного возбуждения желу­ дочков

Рис. 3.33. Зубец Р. Интервал P—Q

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

213

КОМПЛЕКС QRS
Комплекс QRS отражает возбуждение		-QRS
желудочков. Анализ желудочкового ком­
плекса QRS включает:		-	1
1. Измерение продолжительности комп­		1	1	5 мм = 0,5 мВ
лекса QRS. В норме ширина комплекса			1
0,08-0,10 с				£ 1мм = 0,1 мВ
	It		11	ГГ"
2. Измерение амплитуды и продолжитель­				il l 1ь.
ности зубца Q. Зубец Q в норме менее
0,03 с и его амплитуда должна быть
менее У4 следующего за ним зубца R в
этом отведении. Зубец всегда отрица­		5 мм = 0,2 с		1 мм = 0,04 с

тельный. Может иногда отсутствовать

3.Измерение амплитуды и формы зубца R. Зубец R обычно основной зубец ЭКГ. В норме 10-20 мм (измерять в V5—У6). У пожилых меньше 25 мм, у молодых и худых меньше 30 мм. Всегда положительный, не зазубрен. Может отсутствовать в Vp aVR. Важна точная локализация электродов

4.Измерение амплитуды и формы зубца S. Зубец -5”в норме всегда отрица­ тельный, расположен после зубца R, не зазубрен. Самый глубокий в V,—V2. Может отсутствовать в V5—V6

Диагностическое значение:

1.В норме перед каждым комплексом QRS при синусовом ритме должен быть зубец Р

2.Расширение или деформация QRS указывает на запаздывание или замед­ ление деполяризации одного из желудочков сердца

3.Зубец Q. Увеличение амплитуды или расширение зубца Q —наиболее досто­ верный признак крупноочаговых изменений миокарда. Расширенный или глубокий зубец Q в III, aVF не считается патологическим, если он исчезает при глубоком вдохе

4.Зубец R. Увеличение амплитуды может быть при гипертрофии желудочков или у худых (близко электроды к сердцу). Уменьшение амплитуды может быть при перикардите или у тучных. Изменение формы (зазубренность) (нарушение внутрижелудочковой проводимости)

5.Зубец S. Увеличение амплитуды может быть при гипертрофии желудочков. Изменение формы (зазубренность) и расширение зубца S может быть при нарушении внутрижелудочковой проводимости

Рис. 3.34. Комплекс QRS

214	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СЕГМЕНТ ST

Сегмент ST (от конца S до начала Т) отражает конец деполяризации и ранную реполяризацию желудочков. Место соединения зубца S и сегмента ST назы­ вается точкой J. Как правило в норме сегмент ST изоэлектричен (может быть приподнят на 2 мм в V,—V2)

5 мм = 0,5 мВ

I мм = 0,1 мВ

5 мм = 0,2 с

1 мм = 0,04 с

5 мм = 0,5 мВ

Т~ 1мм = 0,1 мВ

5 мм — 0,2 с

1мм = 0,04 с

Диагностическое значение

1.Подъем сегмента ST от изоэлектрической линии более 1 мм свидетельствует об инфаркте миокарда, аневризме лево­ го желудочка, перикардите (при согла­ совании с клиникой)

2.Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST возможна при субэндокардиальной ишемии миокар­ да, гипертрофии желудочков, дигиталиеной интоксикации, гипокалиемии

3.Важен для выявления ишемии миокар­ да при пробах с физнагрузкой

ЗУБЕЦ Т Зубец Т отражает позднюю реполяриза­

цию желудочков. В норме конкордантен зубцу R. Анализ зубца Т включает:

1.Определение полярности (+ или -)

2.Оценка формы

3.Измерение амплитуды

Внорме зубец Т положительный

Диагностическое значение:

1.Изменения зубца Т (-; +/-) может свидетельствовать о нарушении процессов реполяризации (например, связанных с ишемией)

2.Гиперкалиемия —высокий узкий

3.Гипокалиемия —низкоамплитудный, а затем отрицательный

4.Дигиталисная интоксикация —низкоамплитудный двухфазный или широ­ кий отрицательный

Рис. 3.35. Сегмент ST. Зубец Т

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращ ения

215

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

1. ИМ без зубца Q —субэндокардиальный инфаркт

Характерен только отрицательный коронарный зубец Т (равнобедренный с острой вершиной) с или без депрессии сегмента ST, без появления патологического Q, без снижения зубца R

2. ИМ с зубцом Q —трансмуральный инфаркт миокарда

Стадия	Время	Критерии	ЭКГ
Острейшая	Несколько минут	высокий Т
Ишемия	до 6 ч	подъем ST
		сохраненный R
		нормальный Q
Острая	Более 6 ч	подъем ST
		отрицательный Т	~ 4 л г -
		снижение R
		патологический Q
Подострая	Дни	патологический Q
		отрицательный Т
		нормализация ST
Стадия	Постоянно	патологический Q
рубцевания		сниженный R
		нормализация Т

Прямые признаки острой стадии ()-образующего инфаркта миокарда:

1.Патологический зубец Q (более 0,03 с и его амплитуда более '/4 следующего за ним зубца R в этом отведении) или комплекс QS (при крупноочаговом инфаркте миокарда)

2.Подъем сегмента ST

3.Коронарный зубец Т (отрицательный, равнобедренный, заостренный)

		Локализация инфаркта миокарда
						Отведения
Локализация	I	II	III	aVL	aVF	Справа	V2	V3	V4	V5	V6
						v3- v 4
Верхушечный	+	-	-	+	-	-	+	+	+
Переднеперегородочный		-	-	-	-	-	+	+	-
Переднебоковой	■	-	-	+	-	-	-	-	-	■	■
Заднебоковой	-		+	-	+	-	-	-	-	+	+
Нижний	-	•	+	-	+		-	-	-	-	-
Правого желудочка	-		+	-	+	■	(+)	-	-	-	-
Топическая диагностика инфаркта миокарда:
I, II, aVL —передняя стенка; И, III, aVF -				задняя стенка; V,—V2 -			межжелудочковая перегород­
ка; V —V —верхушка; V —V —боковая стенка

Рис. 3.36. Электрокардиограмма при инфаркте миокарда

216	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ИНФАРКТА МИОКАРДА В ОСТРОЙ СТАДИИ

'ЯЧ

к

t

С

1 Ш

в

■ь

aVf

Прямые признаки острой стадии инфаркта миокарда:

1.Патологический зубец Q (или комплекс QA);

2.Подъем сегмента ST,

3.Отрицательный (коронарный) зубец Т.

Взависимости от локализации и распространенности эти признаки обнаруживаются в следующих отведениях:

1.Переднеперегородочный —V,—V3;

2.Передневерхушечный —V3—V4;

3.Переднебоковой —I, aVL, V5—V6;

4.Распространенный передний —I, aVL, V —'V6;

5.Высокий передний —V4—V6 на 2 межреберья выше

Рис. 3.37. Электрокардиограмма инфаркта миокарда в острой стадии

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

217

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА В ОСТРОЙ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ

С	\
	Прямые признаки острой стадии инфаркта миокарда:

—патологический зубец Q (или комплекс QS); —подъем сегмента ST,

—отрицательный (коронарный) зубец Т

В зависимости от локализации и распространенности эти признаки обнаруживаются в следущих отведениях:

—заднедиафрагмальный (нижний) - III, aVF, II;

—заднебазальный —V7-V 9, базальный - высокий R и подъем сегмента ST;

—заднебоковой —V5—V6< III, aVF; —распространенный задний —II, III, aVF, V5—V6

v_____________________________________________________________________________________________J

Рис. 3.38. Электрокардиограмма в острой стадии инфаркта миокарда задней стенки

218	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

1. Синусовая тахикардия	2. Синусовая брадикардия
Жалобы: сердцебиение	Жалобы: нет, при выраженной бра-
Аускультация сердца:	дикардии слабость, головокружение
—ритм правильный;	Аускультация сердца:
—ЧСС более 90 в 1 мин	—ритм правильный;
	—ЧСС менее 60 в 1 мин
3. Синусовая аритмия	4. Предсердная экстрасистолия
Жалобы: нет

Аускультация: дыхательная аритмия ЭКГ:

—ритм синусовый; —разные R—R

6. Фибрилляция предсердий

Жалобы: сердцебиение, перебои в работе сердца Аускультация сердца: аритмия

Дефицит пульса (разница между ЧСС и частотой пульса) ЭКГ: —нет зубца Р;

—разные по продолжительности интервалы R—R',

—волны /

Частые причины:

—ИБС; -А Г ;

—митральный стеноз; —кардиосклероз; —тиреотоксикоз; —возможна у здоровых людей

Жалобы: отсутствуют, или жалобы на перебои в работе сердца Аускультация сердца: аритмия ЭКГ:

—QRS не изменен;

—зубец Р перед каждым комплек­ сом QRS;

—неполная компенсаторная пауза

II

5. Желудочковая экстрасистолия

Жалобы: перебои в работе сердца или жалобы отсутствуют Аускультация сердца: аритмия ЭКГ:

—QRS деформирован;

—нет зубца Р перед комплексом

QRS;

—полная компенсаторная пауза

7Г ' ' '

i =

Рис. 3.39. Синдром нарушения сердечного ритма