Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

159

3.5. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Перкуссия сердца имеет своей задачей опре­ деление величины, положения и конфигурации сердца и сосудистого пучка.

До выполнения перкуссии необходимо убе­ диться в отсутствии деформации грудной клетки, способной исказить перкуторные данные. При грубых деформациях от перкуссии сердца прихо­ диться отказаться.

Для понимания полученных данных следует помнить, что сердце прилегает к грудной клетке только меньшей частью своей передней поверх­ ности. Между передней стенкой грудной клетки и сердцем по бокам выдвигаются легкие. Площадь сердца, непосредственно прилегающая к грудной клетке, дает при перкуссии тупой звук и назы­ вается площадью «абсолютной» тупости, а часть передней поверхности сердца, прикрытая лег­ кими, дает при перкуссии лиш ь притупленный звук и называется «относительной тупостью». Изменения величины абсолютной тупости имеют ограниченное значение, так как зависят как от изменений самого сердца, так и в значительной степени от состояния легких. Изменения отно­ сительной тупости главным образом зависят от изменений размеров сердца.

Правила перкуссии сердца:

1)вертикальное положение пациента;

2)удобное положение пациента и врача;

3)палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границе;

4)при определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притуп­ ленному, абсолютной тупости —от притупленно­ го к тупому;

5)отметку найденных границ производят по краю пальца, обращенному к более ясному пер­ куторному звуку.

Относительная сердечная тупость — это про­ екция передней поверхности сердца на грудную клетку, что соответствует истинным границам сердца.

Определение границ относительной сердечной

тупости.

2. Определение левой границы. Пальпаторно опре­ деляют верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается кнаружи от него, вертикально, пер­ куссия ведется по направлению к грудине. Если верхушеччный толчок не определяется, перкус­ сия выполняется в пятом межреберье от передней подмышечной линии до грудины.

3. Определение верхней границы. Отступают на

1 см наружу от левой парастернальной линии. Палец-плессиметр помещают параллельно клю ­ чице, перкуссия ведется вниз до появления при­ тупленного звука.

4. Определение поперечника относительной тупос­ ти сердца —расстояния от крайних точек границ относительной сердечной тупости до передней срединной линии.

В норме расстояние от правой границы состав­ ляет 3—4 см, от левой —8—9 см, поперечник отно­ сительной тупости сердца (сумма 2 расстояний) — 11-13 см.

Определение границ абсолютной сердечной

тупости.

1.Определение правой границы. Палец-плесси­ метр помещают на правой границе относитель­ ной сердечной тупости, вертикально, перкуссия ведется кнутри влево до появления тупого звука.

2.Определение левой границы. Палец-плессиметр располагают несколько наружу от левой границы относительной сердечной тупости, вертикально, перкуссия ведется внутрь вправо.

3.Определение верхней границы. Палец-плесси­ метр устанавливают параллельно ключице на верхней границе относительной сердечной тупос­ ти, перкуссия ведется вниз до появления тупого звука.

Определение границ сосудистого пучка.

Используют тихую перкуссию по второму межреберью справа и слева по направлению от средин­ но-ключичной линии к грудине. В норме правая и левая границы тупости сосудистого пучка распо­ ложены по краям грудины, составляя в попереч­ нике 5—6 см.

1. Определение правой границы. Необходимо опре­ делить нижнюю границу правого легкого по пра­ вой срединно-ключичной линии (в норме — VI ребро). Палец-плессиметр помещают на 2 межреберья вверх (в четвертом межреберье, пятом межреберье пропускается из-за относительной печеночной тупости) вертикально, перкуссия ведется по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука.

160	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Цели:

—определение сердечного ритма; —выслушивание тонов сердца; —выслушивание шумов сердца

Точки аускультации

I точка —митральный клапан

II точка —аортальный клапан

III точка —клапан легочной артерии

IV точка —трехстворчатый клапан

V точка (Боткина-Эрба) —дополнительная точ­ ка выслушивания клапана аорты

Основные тоны сердца

I тон — возникает в начале систолы желудочков; II тон —возникает в начале диастолы сердца

Механизм возникновения тонов

I тон состоит из 4 компонентов:

—клапанный — напряжение створок предсердно-желудоч­ ковых клапанов в момент, когда они уже закрыты;

—мышечный —колебательные движения миокарда желу­ дочков в процессе его напряжения;

—сосудистый —колебание начальных отделов аорты и ле­ гочного ствола при растяжении их кровью;

—предсердный — сокращение предсердий

Итон состоит из 2 компонентов:

—закрытие аортального клапана и клапана легочной ар­ терии;

—колебание начальных отделов аорты и легочного ствола

Отличия между I и II тонами сердца:

между I и II тонами короткая систолическая пауза; между II и I тонами длинная диастолическая пауза;

I тон лучше слышен на верхушке, а также у нижнего края грудины;

II тон лучше слышен во втором межреберье справа и слева у края грудины

Физиологические причины изменения звучности тонов сердца

Ослабление —увеличение толщины грудной клетки Усиление —тонкая грудная клетка, физическая нагруз­ ка, увеличение ЧСС

I II I II

I и II тоны сердца на верхушке

М М

I II I II

I и II тоны сердца у основания

Внесердечные причины изменения звучности тонов:

1.Ослабление: —эмфизема легких;

—левосторонний плевральный выпот

2.Усиление:

—анемия;

—тиреотоксикоз; —близко расположенная к сердцу

каверна в легких

Рис. 3.6. Аускультация сердца. Основные тоны сердца

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

161

3.6. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

3.6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

С точки зрения биомеханики сердечный цикл может быть разделен на 4 периода:

1.Период изоволюмического сокращения (пе­ риод напряжения) - возбуждение распространя­ ется по миокарду желудочков, начинается сокра­ щение мышечных волокон, повышается давление

вжелудочках, при этом атриовентрикулярные клапаны закрыты (давление в желудочках выше, чем в предсердиях), полулунные клапаны закры­ ты (давление в аорте и легочной артерии больше давления в желудочках).

2.Период изгнания — как только давление в желудочках превышает давление в крупных сосу­ дах, раскрываются полулунные клапаны и поло­ вина объема крови выбрасывается в сосуды. К концу сокращения давление в желудочках снижа­ ется ниже давления в аорте и легочной артерии, полулунные клапаны закрываются.

3.Период изоволюмического расслабления — миокард расслаблен, объем желудочков остается неизменным до тех пор, пока внутрижелудочковое давление превышает давление в предсердиях.

4.Период наполнения —давление в желудоч­

ках снижается	ниже давления в предсердиях,
и открываются	атриовентрикулярные клапаны,

начинается пассивное наполнение желудочков — венозное давление вытесняет кровь в желудоч­ ки без участия предсердий, затем происходит систола предсердия, способствуя выталкиванию дополнительного объема крови в желудочки.

Первые два периода образуют систолу, вторые — диастолу.

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку не совпадают с точками выслу­ ш ивания клапанов.

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку

расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра, трехстворчатый —на сере­ дине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра спра­ ва. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты —посе­ редине грудины на уровне третьих грудных хрящей). Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца проводится в определенной после­

довательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной арте­ рии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения.

Точки аускультации существенно отличаются от анатомической проекции клапанов на грудную стенку.

Первая точка аускультации —это верхушка сер­ дца, место выслушивания митрального клапана.

Во втором межреберье у правого края груди­ ны выслушивается аортальный клапан, во вто­ ром межреберье у левого края грудины —клапан легочной артерии.

Уоснования мечевидного отростка слева рас­ полагается место выслушивания трехстворчатого клапана.

Уместа прикрепления IV ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.

Точка Боткина—Эрба (третье межреберье у левого края грудины) служит для выслушивания аортального клапана.

Тоны сердца. У здоровых лиц всегда выслушива­ ются два тона сердца.

В образовании I тона участвуют 4 фактора.

II тон возникает в результате напряжения ство­ рок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола желудоч­ ков), и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудоч­ ков). На основании сердца II тон громче, чем пер­ вый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслу­ шиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации.

Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толч­ ком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих гонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются.

162	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА

I тон

Изменение

Об усилении или ослаблении I тона судят при выслушива­ нии его на верхушке сердца

II тон

Об усилении или ослаблении II тона судят при выслушива­ нии его на основании сердца

	При поражении клапанов (не­		При низком давлетши в круп-
	достаточность митрального	и	ных сосудах
	трехстворчатого клапанов)	—	При поражении клстанов аор-
	уменьшение клапанного ком­		ты и леп>[ной артерии
	понента
	При выраженной сердечной
Ослабление	недостаточности — снижение
	мышечного компонента		I п	п

i		I	I			i			1	I
1						1
I	и		I	II
При уменьшении наполнения					При повышении АД в крупных
желудочков к началу систолы —					сосудах —аорте и легочной ар­
хлопающий I тон при митраль­					терии:
ном стенозе					—акцент II тона над аорталь­
При увеличении СВ —тахикар­					ным клапаном —при артери­
дия, анемия, гипертиреоз					альной гипертонии, атероск­
Усиление	1		1		лерозе аорты;
					1			1	тт.п		Т.ПТТ
	1		1		WI.OTTT		T I
						11	11		ivina		ncyj, Jll/iumuil
				1	артерией1				— пр>и повышении
	I II		I	И	давления в лег эчной артерии
					I				I
					1				1
					I I				I I

Ослабление	—при диффузном поражении миокарда желудочков (миокардит);
обоих тонов	—при снижении их сократительной способности

Рис. 3.7. Патологическое изменение тонов сердца: усиление и ослабление тонов

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

163

3.6.2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА

Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона. Оценка силы I тона проводится на верхушке в срав­ нении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен или тише II тона. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультатив­ ный феномен, называемый «маятникообразным ритмом».

Основными механизмами, определяющими громкость I тона являются быстрота движения створок митрального клапана, их положение в полости левого желудочка к началу систолы желу­ дочков и состояние клапанного аппарата.

Ослабление Iтона на верхушке обычно связано со следующими причинами:

1)отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трех­ створчатого клапана), когда не происходит нор­ мального напряжения разрушенных или дефор­ мированных створок;

2)повышение диастолического наполнения желудочков (недостаточность аортального кла­ пана), когда регургитация крови в диастолу при­ водит к раннему поднятию створок митрально­ го клапана, поэтому к концу диастолы створки близки к положению закрытия;

3)ослабление сократительной способности миокарда (при миокардите, инфаркте миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления мышечного компонента I тона; а также небольшой скорости движения крови к положению закрытия из-за медленного подъема давления в периоде изоволюмического расслабления;

4)выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокар­ да из-за замедления его возбуждения.

5)брадикардия, удлинение интервала PQ, гипотиреоз, потому что за время длинной диасто­ лы створки клапана достигают положения закры­ тия к началу сокращения желудочков;

6)полная блокада левой ножки пучка Гиса, так как асинхронизм сокращ ения приводит к его замедлению и снижению скорости движения створок.

Уси.гение I тона на верхушке сердца наблюда­ ется при:

I) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и

энергичному сокращению его и увеличению амп­ литуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокард движения створок наблюдаемых при тахикардии, экстрасистолии.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межреберье справа и слева. В детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атероскле­ розе. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звуча­ ния с той или другой стороны говорят об акценте

IIтона на аорте либо на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте может возникать

как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение АД в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана легочной арте­ рии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легоч­ ной артерии, в свою очередь, может быть обус­ ловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться, соответственно, повыше­ ние АД в малом круге кровообращения, уплотне­ ние стенки легочной артерии, а также недостаточ­ ность аортального клапана и снижение давления в большом круге.

164	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

	РАЗДВОЕНИЕ ТОНОВ
Раздвоение I тона		Раздвоение II тона
При нарушении внутрижелудочковой		1. Связано с неодновременным смы­
проводимости по ножкам пучка Гиса		канием клапанов аорты и легочной
		артерии из-за разной продолжитель­
		ности сокращения левого и правого
		желудочка
		2. При дилатации правого желудочка
I II	I II	или при нарушении проведения по
		правой ножке пучка Гиса

3. При дефекте межпредсердной пере­ городки из-за перегрузки малого круга 4. При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких

	II	II
	ДОБАВОЧНЫЕ ТОНЫ
III тон	IV тон	Тон открытия
		митрального клапана

Встречается при левоже­ лудочковой недостаточ­ ности и образуется за счет попадания крови из лево­ го предсердия в уже пере­ полненный желудочек в период раннего диасто­ лического наполнения,

Возникает в результате попадания крови в ригид­ ный левый желудочек во время систолы предсер­ дий, перед I тоном. Обыч­ но связан с гипертрофией левого желудочка.

Образуется при сращении створок митрального кла­ пана (их раскрытие в на­ чале диастолы ограничено и поток крови вызывает колебания этих створок).

Выслушивается на вер­ хушке сердца при мит-

II	||
II	II

IVI

II

IVI

II

ь	1,
И	I 1

п H I	п H I	I	II	I	н

Рис. 3.8. Патологическое изменение тонов сердца: раздвоение, добавочные тоны

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

165

Физиологическое расщепление I тона может выслушиваться у детей в положении стоя. Патологическое расщепление 1 тона может быть при полной блокаде правой ножки пучка Гиса, причем лучше оно выслушивается у верхушки сердца.

Во II межреберье слева у здоровых людей при спокойном глубоком дыхании открытым ртом на вдохе можно услышать физиологическое рас­ щепление II тона на его компоненты. Если же расщепление II тона хорошо выслушивается и на верхушке, то можно говорить об усилении его пульмонального компонента. Патологическое расщепление II тона возникает при резком удлине­ нии периода изгнания при стенозе клапана легоч­ ной артерии, при расширении правого желудочка в ответ на подъем давления в легочной артерии при ТЭЛА, при нарушении сократительной спо­ собности правого желудочка, при гиперволемии, почечной недостаточности, укорочении периода изгнания левого желудочка (митральная недоста­ точность, ДМ Ж П), констриктивном перикарди­ те, при удлинении механической систолы левого желудочка при резком аортальном стенозе и др.

Возможно появление добавочных тонов (экс­ тратонов) в систолу или диастолу.

В систолу они появляются при пролапсе мит­ рального клапана («систолический клик»), когда его створки «проваливаются» в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных лис­ тков перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма: «ритма галопа»,

«ритма перепела».

Ритм галопа связан с появлением III или IV тона

инапоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением тонуса сердечной мышцы и указывают на тяжелое поражение мио­

карда с сердечной недостаточностью или угрозой ее развития: III тон появляется в момент пассивного наполнения Л Ж в начале диастолы, а IV обуслов­ лен быстрым наполнением его кровью во время сокращ ения левого предсердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует прото-диа- столический «ритм галопа», а с IV тоном — пресистолический. Одновременное присутствие III

иIV тонов определяет наличие так называемого

суммационного галопа. «Ритм галопа» обнаружи­ вается лучше у верхушки сердца или в третьемчетвертом межреберьях слева у грудины.

Левосторонний III тон является одним из раннихсимптомовлевожелудочковойсердечной недо­ статочности, возникает при шунтах слева направо, резкой митральной недостаточности, тиреоток­ сикозе. Он выслушивается в области верхушки и

внутрь от нее, на вдохе ослабевает или не изменя­ ется, одновременно выявляются усиленный вер­ хушечный толчок, увеличение размеров сердца влево и вниз, глухость I тона. Правосторонний III тон является проявлением трикуспидальной недостаточности, ДМ ПП, декомпенсированного митрального стеноза, ТЭЛА и выслушивается у края грудины слева в IV—V межреберье, усилива­ ется на вдохе, сочетается с появлением сердечного толчка, эпигастральной пульсации, увеличением абсолютной сердечной тупости и набуханием и пульсацией яремных вен.

Наиболее частыми причинами возникнове­ ния IV тона является резкая гипертрофия левого желудочка, замедление диастолической релакса­ ции левого желудочка из-за снижения эластич­ ности его стенки при инфаркте, кардиосклерозе, кардиомиопатии.

Добавочные тоны могут присутствовать и в норме: III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а IV —у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является «ритм перепела». В нормальных условиях створки митрального клапана открываются бес­ шумно. При митральном стенозе они склерозируются, срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться, а только прогибаются в сторону ЛЖ под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровожда­ ется характерным звуком (щелчком), который сле­ дует за II тоном. Сочетание громкого («хлопающего»)

I тона, II тона и «митрального щелчка» образует трехчленный ритм — «ритм перепела». В отличие от раздвоения II тона «митральный щелчок» лучше выслушивается на верхушке и в положении боль­ ного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

Отличие III тона от других форм 3- тактного ритма обычно не вызывает больших трудностей, так как широкое расщепление II тона и митраль­ ный щелчок расположены ближе ко II тону, и при них нет акустического впечатления ритма галопа. Диагностические сложности могут быть связаны с тахикадией.

При близости IV тона к I тону проводится диф ­ ференциальная диагностика с расщеплением I тона, при этом IVтон является глухим звуком, а I — высоким, поэтому IV тон лучше выслушивается воронкой стетоскопа, а I — одинаково хорошо обеими частями. IV тон ослабевает в положении сидя, усиливается — в положении лежа с подня­ тыми ногами.

166	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ШУМЫ СЕРДЦА

Шумы сердца — звуковые колебания, возникаю щ ие в сердце при турбулентном тече­ нии крови

Причины:

—спайки между створками клапанов, способствующие неполному открытию клапана; —уменьшение площади створок клапанов или расширение клапанного отверстия, при­ водящее к неполному закрытию клапанного отверстия, возникает обратный ток крови

(регургитация); —наличие аномального отверстия (дефект межжелудочковой или межпредсердной перего­

родки); —увеличение скорости кровотока;

—уменьшение вязкости крови

Для описания сердечных шумом используют следующие характеристики

1. Связь с сердечным циклом: —систолический; —диастолический

2.Локализация (по точкам аускультации)

3.Иррадиация:

—систолический шум при недостаточности митрального клапана проводится в подмы­ шечную область;

—систолический шум при сужении устья аорты провидится на сосуды шеи; —диастолический шум при недостаточности аортального клапан проводится вточку Бот­

кина—Эрба

4.Продолжительность

5.Громкость

6.Характер:

—мягкие (дующие); —грубые (скребущие и др.) 7. Связь с положением тела

Различают:

—функциональные шумы: клапаны сердца не изменены; —органические шумы: анатомическое нарушение клапанов сердца

S ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------N

Градация по громкости

Степень 1 —едва слышимый через хороший стетоскоп в тихой комнате Степень 2 —тихий, но достаточно хорошо слышимый через стетоскоп

Степень 3 —еще более громкий шум, но без дрожания грудной клетки Степень 4 —громкий, очевидный шум, обычно с дрожанием грудной клетки

Степень 5 —очень громкий шум, слышен не только над областью сердца, но и влюбой точке грудной клетки

Степень 6 —очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки

Рис. 3.9. Шумы сердца

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения				167
	3.6.3. ШУМЫ СЕРДЦА	6)	не сопровождаются другими	признаками
		поражения клапанов (увеличение отделов сердца,
3.6.3.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ		изменение тонов).
		2.	Экстракардиальные —возникают вне сердца
		Наиболее важными из них являются:
Шумы сердца —патологические звуковые явле­		—шум трения перикарда —при отложениях фиб­
ния, возникающие в полостях сердца и в над-			рина на листках перикарда (сухой перикар­
клапанном отделе восходящей части аорты или			дит, раковые узелки, ИМ), подобен хрусту
легочного ствола при появлении завихрений в			снега, шуму трения плевры или шелесту
них	потока крови — повторные многократные		бумаги. О тличия от интракардиальных
звуковые колебания, воспринимаемые как звуки			шумов: не всегда совпадает с систолой или
разнообразного тембра.			диастолой, часто выслушивается в течение
Механизмы, обусловливающие появление сер­			всего сердечного цикла, за короткое время
дечных шумов:			может выслушиваться то в систолу, то в диа­
1) ток крови через суженный участок (стеноз			столу, непостоянен, появляется и исчезает,
аорты);			не совпадает по локализации с точками аус­
2) ускорение тока крови через нормальную			культации клапанов (лучше всего выслуши­
структуру (аортальный систолический шум при			вается в области абсолютной тупости серд­
увеличении кровотока вследствие анемии);			ца, у его основания, у левого края грудины
3) поступление крови в расширенный участок			в третьем и четвертом межреберьях), слабо
(аортальный систолический шум при аневризма­			проводится с места образования, ощущает­
тическом расширении аорты);			ся более близким к уху исследующего, чем
4) регургитация при недостаточности клапана			интракардиальные шумы, усиливается при
(митральная недостаточность);			прижатии стетоскопа и при наклоне тулови­
5) патологический сброс крови из камеры с			ща вперед;
высоким давлением в камеру с более низким дав­		—плевроперикардиальный шум —при трении лис­
лением (дефект межжелудочковой перегородки).			тков плевры синхронно с деятельностью
Выделяют следующие виды шумов сердца.			серд-ца (воспаление плевры). Лучше выслу­
1.	Интракардиальные —возникают внутри серд­		шивается по левому краю относительной
ца. Они в свою очередь подразделяются на:			тупости сердца, сочетается с шумом трения
—органические — возникают при анатомичес­			плевры, меняет свою интенсивность в раз­
	ких изменениях в строении клапанов сер­		ных фазах дыхания (усиливается при глубо­
	дца (т.е. изменении створок, сухожильных		ком вдохе).
	нитей, папиллярных мышц);	При аускультации шумов определяют:
—функциональные —образуются при увеличении		1) отношение шума к фазе сердечной деятель­
	скорости кровотока (тиреотоксикоз, лихо­	ности (систоле или диастоле);
	радка, нервное возбуждение) или уменьше­	2) свойства шума, его характер, сила, продол­
	нии вязкости крови (анемия).	жительность;
У здоровых людей, особенно в детском и моло­		3) локализация шума (место его наилучшего
дом возрасте, иногда выявляются так называемые		выслушивания);
«невинные» шумы, которые обусловлены уско­		4) направление проведения шума (иррадиа­
ренным кровотоком через аортальные и легочные		цию).
клапаны. Они обычно исчезают, когда пациент
сидит.
Свойства функциональных шумов:

1)в основном систолические;

2)непостоянны, возникают и исчезают при раз­ личных положениях тела, физической нагрузке, в разных фазах дыхательного цикла;

3)чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой;

4)непродолжительные, мягкие, дующие шумы;

5)выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения;

168	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СИСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ

Систолические шумы возникают во время систолы желудочков

Этиология 1. Наличие суженого отверстия на пути тока крови:

—стеноз устья аорты; —стеноз клапана легочной артерии

2. Обратный ток крови (регургитация) через неплотно смыкающиеся створки клапанов:

—недостаточность митрального клапана; —недостаточность трикуспидального

клапана

Типы систолических шумов 1. Шумы изгнания (мезосистолические шумы):

а) функциональные (возникают при неизмененных клапанах, вследствие увеличе­ ния тока крови):

—анемии;

—тиреотоксикоз; —лихорадка и др. б)патологические:

—аортальный стеноз (максимальный во II точке); —стеноз легочной артерии; —гипертрофическая кардиомиопатия

&

2. Пансистолический шум: —трикуспидальная регургитация;

—митральная регургитация (максимальный в I и Vточках);

—дефект МЖП

В

3. Поздние систолические шумы: —пролапс митрального клапана

Рис. 3.10. Систолические шумы