Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

240	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА и глотки
с	ч г	ч
Губы:	Зубы:
—herpes labialis;	—количество;
—ангулярный хейлит (заеды);	—цвет;
—ангионевротическии отек;	—форма;
—рак губы (чаще на нижней губе);	—расположение;
—твердый шанкр	—наличие кариеса	У
к	V

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ч

Язык:

1.Асимметрия (поражение подъязычного нерва)

2.Увеличение языка с отпечатками зубов по краям при микседеме, акромегалии, глосситах

3.Изменение цвета и структуры:

—«полированный язык» —сглажен сосочковый слой —дефицит рибофлавина, никотиновой и фолиевой кислот, витамина В12, пиридоксина, железа);

—обложенность —заболевания ЖКТ, лихорадочные состояния; —гунтеровский глоссит (малиновый язык) —дефицит витамина В12 и фолиевой

кислоты; —«географический язык» —участки сглаженности сосочкового слоя;

—«волосатый язык» —удлинение сосочков с изменением их цвета (черные или коричневые) —при приеме антибиотиков;

—«бороздчатый язык» —у пожилых людей 4. Сухость языка —при значительной потере жидкости, инфекционных заболеваниях

V_____________________________________________		У
У	ч г	ч
	Десны (признаки пародонтита и гинги­	Слюнные железы:
	вита):
	—кровоточивость;	—сухость во рту (ксеростомия) при
	—воспаление;	синдроме Шегрена;
	—изъязвления, гной	—паротит (саркоидоз, опухолевое
	Небо:	поражение железы, алкоголизм,
	—признаки воспаления;	эпидемический паротит)
	—парез мягкого неба при параличе
	блуждающего нерва	Слизистая полостирта:
	Миндалины:
	—признаки воспаления;	—изъязвления;
	—увеличение размеров;	—стоматит;
	—гнойные наложения, изъязвления;	—энантемы (высыпания);
	—наличие отека;	—телеангиоэктазии;
	—трудноудалимые пленки (при диф­	—желтушное окрашивание
	терии)
к	>

Рис. 4.1. Осмотр полости рта и глотки

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

241

4.1. РАССПРОС И МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

4.1.1. СБОР АНАМНЕЗА

Основные жалобы больных с поражением пище­

вода.

1.Затруднение прохождения пищи по пищево­ ду (дисфагия): характер возникновения (остро или постепенно); стойкость и длительность существо­ вания; характер прогрессирования; условия воз­ никновения (прохождение плотной или жидкой пищи, независимо от консистенции, нервно-пси­ хические факторы).

2.Рвота (время возникновения после приня­ тия пищи, характер рвотных масс — консистен­ ция, запах, примесь крови).

3.Кровотечение из пищевода, основная при­ чина: варикозно расширенные вены пищевода.

4.Боли: локализация (на протяжении всего пищевода или на определенном участке); ирради­ ация; провоцирующие факторы (связаны с про­ хождением пищи, без видимой причины).

Основные жалобы больных с заболеваниями желудка.

1.Боли:

—локализация; время появления болей; —имеется ли периодичность в наступлении

болей; —связь с приемом пищи (влияние количества,

качества и консистенции пищи, время появ­ ления болей после приема пищи, облегчает ли пища уже имеющиеся боли);

—провоцирующие факторы (физические упраж­ нения, нервно-психическое перенапряжение); —иррадиация; интенсивность, характер болей.

2. Рвота:

—время наступления; —связь с приемом пищи; —частота возникновения;

—характер рвотных масс (цвет, консистенция, запах, наличие примесей).

Основные жалобы больных с заболеваниями кишеч­

ника.

1.Боли:

—локализация;

—характер; —связь с отхождением газов, стула.

2.Изменения стула:

—задержка стула (привычный запор, опухоле­ вое поражение киш ечника, нервные заболе­ вания центрального происхождения);

—полный запор (отсутствие испражнений и прекращение отхождения газов, отмечается при непроходимости кишечника);

—диарея (колиты, энтероколиты, ахилия желудка);

—«ложные» поносы (испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, а собственно каловые массы задерживаются, стул при этом с болезненными тенезмами до 10—20 раз в день; ложные поносы отмечаются при тяжелых изменениях в сигмовидной и прямой кишках (рак, сигмоидит, проктит).

Перенесенные заболевания. Следует уточнить наличие воспалительных и инфекционных забо­ леваний Ж КТ в анамнезе. У женщин выяснить наличие заболеваний половых орагнов в анамнезе (сальпингоофорит, параметрит).

Сопутствующие заболевания. При хронических заболеваниях почек, эндокринных нарушениях часто могут наблюдаться диспепсические явле­ ния.

Профессиональные вредности (ртуть, свинец, фосфор, пары кислот). Массивное или длитель­ ное воздействие может приводить к заболеваниям Ж КТ (стоматиты, гастроэнтероколиты).

Условия работы. Люди, ведущие малоподвиж­ ный образ жизни, склонны к привычным запо­ рам, диспепсическим явлениям.

Образ жизни, привычки больного, порядок при­ ема пищи (регулярность, частота, количество, качество, время приема пищи), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) также спо­ собствуют развитию болезней ЖКТ.

4.1.2. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

При осмотре полости рта следует вниматель­ но осмотреть губы, десны, небо, миндалины, зубы и язык. При подозрении на патологию желудочно-кишечного тракта особое внимание следует уделить осмотру языка. В норме сли­ зистая оболочка язы ка бледно-розового цвета, имеет многочисленные сосочки, по утрам воз­ можно появление небольшого налета беловато­ серого цвета.

Возможны следующие варианты патологичес­ ких изменений:

—увеличение языка в размере;

— обложенность языка', —сухость языка; —атрофия сосочков;

—местные процессы на языке (язвы, афты, рубцы, кровоизлияния и др.).

242	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Осмотр

1.Форма и симметричность:

—симметричное увеличение в объеме; —ассиметричное выбухание; —впалый живот

2.Участие живота в акте дыхания:

—не участвует в акте дыхания; —участвует в акте дыхания неравномерно; —абдоминальный парадокс

3.Грыжи:

—пупочная;

—паховая; —грыжа белой линии живота

4.Аномальные проявления:

—кровоподтеки (экхимозы); —расширение подкожных вен; —стрии; —послеоперационные рубцы

5.Основные изменения пупочной области:

—возвышения пупка пурпурного цвета со сдвигом от вертикальной линии

Пальпация

1.Поверхностная пальпация:

—болезненность; —напряжение мышц брюшной стенки;

—расхождение прямых мышц живо­ та, грыжи белой линии и пупочного кольца;

—увеличение внутренних органов; —опухолевые образования

2.Глубокая пальпация:

—размеры;

—консистенция; —болезненность органов брюшной

полости

Аускультация: —кишечные шумы;

—систолический шум над брюшным отделом аорты и почечными артери­ ями;

—шум трения над областью печени и селезенки;

—шум плеска

Рис. 4.2. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

243

4.1.3. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Осмотр живота

Производят в стоячем и лежачем положении. Осмотр в стоячем положении дает представление о состоянии брюшной стенки. При этом могут выявляться изменения формы живота, западение, вздутие, асимметричные местные выпячивания. При осмотре в лежачем положении у астени­ ков в области желудка иногда выявляются нор­ мальные перистальтические движения желудка. Патологическими считаются грубые перисталь­ тические движения в виде валов (глубокие волны, идущие от левого подреберья к правому), перио­ дически поднимающих область желудка и наблю­ даемых в тех случаях, когда имеется затруднение в продвижении желудочного содержимого вследс­ твие сужения выхода из желудка (рубец, опухоль, постоянный спазм). Перистальтика лучше выра­ жена при наполненном желудке и может быть вызвана искусственно массажем области желудка или поколачиванием. Большое значение имеют усиленные видимые перистальтические движе­ ния кишок, которые обусловливают причудливые изменения рельефа живота. Они всегда связаны с ощущением боли, прекращаются часто с урчани­ ем и отхождением газов. Отмечаются при хрони­ ческом сужении кишечника.

Пальпация

Пальпация является важнейшим приемом для выяснения патологических процессов в кишеч­ нике. Сначала проводят поверхностную, ориенти­ ровочную пальпацию, для этого мягкими круго­ выми движениями последовательно пальпируют брюшную стенку в правой и левой подвздошных, параумбиликальных, подреберных областях, затем в эпигастральной, околопупочной и надлобковой областях. При этом можно определить локаль­ ные болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж, опухолей.

При глубокой методической скользящей пальпации то Образцову руку кладут плашмя и слегка согну­ тыми пальцами стремятся во время выдоха про­ никнуть до задней брюшной стенки. Достигнув ее или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси иссле­ дуемого органа или к его краю. При ощупыва­ нии киш ечника пальцы перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Скользящие движения ощупывающих пальцев следует поизводить не по коже живота, а вместе с ней, т.е. сдвигая кожу. Ощупывание кишечника начинают с сигмовидной киш ки, затем перехо­

дят к слепой, конечному отрезку подвздошной киш ки, поперечноободочной кишке.

Сигмовидная кишка наиболее доступна для пальпации и в норме прощупывается в левой под­ вздошной области в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной с большой палец руки, без­ болезненная, подвижна на 3—5 см. При пальпа­ ции слепой кишки для уменьшения противодейс­ твия на месте исследования слепой киш ки при напряжении брюшного пресса следует свободной рукой надавливать около пупка во время иссле­ дования. В нормальных условиях слепая киш ка прощупывается в форме гладкого, в два пальца шириной, урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра. Перед пальпацией попе­ речноободочной кишки следует перкуторно опреде­ лить положение нижней границы желудка. Затем отступив от нее на 2—3 см вниз, немного разведен­ ные и слегка согнутые в суставах пальцы правой руки постепенно погружают в брюшную полость по обеим сторонам от белой линии. Пальпацию можно проводить двумя руками (билатерально).

При глубокой пальпации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш ки возможно выявление болевых точек:

1)точки Боаса —в области тела X—XII грудных позвонков; при этом боль слева от позвонков свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, боль справа от них указывает на язву привратника или двенадцатиперстной кишки;

2)точки Гербста — в области поперечных отростков III поясничного позвонка;

3)точки Опенховского — в области остистых отростков VII—X грудных позвонков.

Для обнаружения опухолей прямой киш ки, оценки наличия признаков желудочно-кишечно­ го кровотечения проводят пальпацию при помо­ щи пальца, введенного per rectum.

Перкуссия

Перкуссия по Менделю — определение чувс­ твительности брюшной стенки. Производится перкуссионным молоточком или средним паль­ цем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, при этом

впатологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара отмечается болезненность, иногда резкая (за счет висцеросенсорного рефлекса вследствие повы­ шенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующему поражен­ ному органу).

Аускультация

Возможно выслушивание перистальтических шумов кишечника.

244	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖКТ

Ощеклинический анализ кала

1. Макроскопическое исследование:

В норме кал коричневого цвета, оформленный без примесей слизи, гноя, крови, непереваренная клетчатка отсутствует; —при стеаторее —вид «дрожжевого теста»;

—при механической желтухе —серовато-белый (ахоличный); —при кровотечении из верхних отделов Ж К Т —дегтеобразный (мелена); —при кровотечении из нижних отделов Ж К Т —алая кровь в кале

2. Микроскопическое исследование:

—большое количество непереваренных мышечных волокон —креаторея; —высокое содержание жиров —стеаторея; —избыточное содержание крахмала —амилорея;

—возможно выявление цист простейших и яиц глист, эритроцитов, макрофагов

Исследование кала на скрытую кровь

Бактериологическое исследование

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖКТ

1.Рентгенологическое исследование

Обзорный снимок брюшной полости:

—наличие свободного газа при перфорации язвы; —расширение участков кишечника за счет скопле­ ния газов с уровнями жидкости в них при кишеч­

ной непроходимости

Контрастная рентгенография с взвесью бария:

—сужение или расширение различных отделов ЖКТ

Ирригоскопия:

—контрастное исследование толстой кишки
2. УЗИ
3. Эндоскопические исследования
Эзофагогастродуоденоскопия —исследование
желудка и двенадцатиперстной кишки
Колоноскопия —исследование толстой кишки	Эндоскоп
Ректороманоскопия —исследование прямой и сиг­
мовидной кишок
4. КТ

Рис. 4.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями ЖКТ

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

245

4.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

В результате проведенного физического и инс­ трументального обследования желудочно-кишеч­ ного тракта можно выявить:

—основные симптомы поражения желудоч­ но-кишечного тракта: анорексия, снижение массы тела, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, икота, дисфагия, одинофагия, боли в животе, метеоризм, мелена, поносы, запоры;

—основные синдромы поражения желудочнокишечного тракта: диспепсический синд­ ром, «острый» живот, желудочно-кишечное кровотечение, синдром мальабсорбции.

Для установления точного диагноза исполь­ зуют дополнительные инструментальные методы обследования.

Рентгенологическое исследование

С помощью рентгеноскопии желудка, которая является динамическим исследованием, можно оценить состояние тонуса, двигательную и эвакуаторную функции пищевода, желудка и двенад­ цатиперстной киш ки (врач наблюдает прохожде­ ние по желудочно-кишечному тракту принятой рентгеноконтрастной бариевой взвеси при помоши рентгеноскопа). Выявление симптома «ниши» (углубление на ровной поверхности внутренне­ го контура желудка, заполненное контрастным веществом) позволяет заподозрить наличие язвен­ ной болезни желудка. Гастроскопия позволяет выявить признаки рака желудка, дивертикулов. Рентгенологическое исследование тонкой киш ки дает возможность оценить моторику тонкой киш ки и ее макроструктуру. Рентгенологическое исследование толстой киш ки осуществляется с помощью приема бариевой смеси внутрь или введения контрастной массы с клизмой (ирригоскопия). Пероральное заполнение позволяет характеризовать в основном функциональные нарушения. Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изме­ нениях толстой киш ки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более цен­ ным. Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой киш ки. Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования.

Эндоскопические исследования

Проксимальные отделы тонкой киш ки могут быть осмотрены во время гастродуоденоскопии.

Еюноскопия — осмотр более глубоких отделов тонкой киш ки возможна, но сама процедура технически сложна и практически в клиничес­ кой практике не применяется. Колоноскопия — осмотр толстой киш ки путем введения эндоскопа через прямую кишку. Позволяет в 80—90% случа­ ев осмотреть толстую киш ку на всем протяжении. Ректороманоскопия — наиболее часто применяе­ мый метод эндоскопического исследования тол­ стой киш ки, когда с помощью жесткого аппара­ та осматриваются прямая и часть сигмовидной кишки.

Биопсия слизистой кишечника

Биопсия тонкой и толстой киш ки дает возмож­ ность провести гистоморфологическое исследо­ вание. Есть два способа получения фрагментов слизистой киш ки —с помощью слепой аспирационной биопсии и прицельной биопсии, осуществляемой во время эндоскопии. Показания для обоих видов биопсии различные — слепая применяется при подозрении на диффузные поражения киш ки, прицельная может проводиться и в этих ситуа­ циях, но особенно при подозрении на опухоли, болезнь Крона, болезнь Уиппла, туберкулез.

246	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Диспепсия —это нарушение пищеварения любой этиологии

Классификация

1. Желудочная:

—боль в эпигастральной области; —изжога; —отрыжка; —тошнота; —рвота;

—изменение аппетита

2. Кишечная:

—боли в различных отделах живота; —метеоризм; —поносы; —запоры

Изжога —жжение за грудиной и в эпи­ гастральной области, обусловленое забросом желудочного содержимого в пищевод и раздражением его слизистой оболочки

Причины:

—недостаточность кардиального сфинк­ тера;

—замедление опорожнения желудка; —повышение внутрибрюшного давле­

ния; —грыжа пищеводного отверстия диа­

фрагмы; —нарушение пищеводного клиренса

Причины диспепсии

Органические:

1.Заболевания органов брюшной полости

2.Патологические состояния с вовлечением

впроцесс ЖКТ:

—инфекционные заболевания; —интоксикации; —прием лекарственных препаратов;

—сердечная недостаточность и др.

Функциональные (отсутствие органической патологии):

—язвенноподобная;

—дискинетическая;

— неспецифическая.

Отрыжка —внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или небольшого количества желу­ дочного содержимого

Варианты:

1.Отрыжка воздухом - при аэрофагии (заглатывании воздуха)

2.Отрыжка без запаха, либо с запахом прогорклого масла —бродильные про­ цессы

3.Отрыжка тухлым —гнилостные про­ цессы

4.Отрыжка кислым —при гиперсекре­ ции

5.Отрыжка горьким (желчью) —при дуодено-гастральном рефлюксе

Рис. 4.4. Диспепсический синдром: изжога, отрыжка

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения	247
4.3. ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 4.3.1. ИЗЖОГА. ОТРЫЖКА

Кчислу наиболее распространенных жалоб среди больных с патологией желудочно-кишечно­ го тракта относят диспепсические расстройства, среди них 33—40% случаев вызваны органически­ ми причинами, а большая часть (60—67%) связана

сразвитием функциональной диспепсии.

Корганическим причинам диспепсии относят­ ся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперс­ тной киш ки, ГЭРБ, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, злокачественные опу­ холи и др.

Если в результате проведенного обследования выявить заболевания пищеварительного тракта не удается, но у больного присутствуют боли и дискомфорт в эпигастрии около 12 нед в течение года, не связанные с дефекацией и изменением характера стула (то есть отсутствует синдром раз­ драженной кишки), то говорят о синдроме функци­ ональной (неязвенной) диспепсии, которая клиничес­ ки может протекать в виде:

—язвенноподобной диспепсии — проявляется болями в эпигастрии;

—дискинетической диспепсии — преоблада­ ют чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, быстрое насыщение;

—неспецифическая диспепсия —сочетание всех указанных жалоб без четкого преобладания.

Основная причина развития синдрома фун­ кциональной диспепсии — нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наличие следующих симптомов тревоги делает сомнительным диагноз функциональной диспеп­ сии:

•немотивированное снижение массы тела;

•железодефицитная анемия;

•желудочно-кишечное кровотечение;

•затруднение и болезненность глотания;

•язвенная болезнь или операции на желудке в анамнезе;

•повторная рвота;

•желтуха;

•пальпируемое образование в эпигастрии;

•применение НПВС;

•развитие симптомов в возрасте старше 45 лет. Для лечения функциональной диспепсии при­

меняют ингибиторы протонной помпы (особен­ но эффективны при язвенноподобном варианте), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антацидные препараты. Согласно Маастрихтскому соглашению III (2005), функциональная диспеп­ сия является относительным показанием для проведения эрадикационной терапии.

ГЭРБ — это эпизодический или постоянный заброс (рефлюкс) гастродуоденального содер­ жимого в пищевод, приводящий к появлению симптомов и/или повреждений (эритема, эрозии, язвы). Изжога и отрыжка являются самыми рас­ пространенными симптомами ГЭРБ.

Диагностика ГЭРБ:

1)жалобы пациента на изжогу, отрыжку. Отрыжка чаще усиливается после приема пищи

иупотребления газированных напитков, иногда сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа;

2)анамнез заболевания;

3)эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — вы­ явление эзофагита, определение его степени тяжести. Отрицательные результаты ЭГДС не ис­ ключают наличие ГЭРБ, так как возможен эндос­ копически негативный вариант ГЭРБ;

4)суточная Ph-метрия (оценка продолжитель­ ности рефлюкса, сопоставление рефлюкса и симп­ томов);

5)пищеводная манометрия (измерение давле­ ния нижнего пищеводного сфинктера).

Лечение ГЭРБ

Немедикаментозная терапия состоит в следующем: —не переедать; —не злоупотреблять спиртными и газирован­

ными напитками, ограничить прием молоч­ ных коктейлей и «шипучих» вин;

—уменьшить употребление кофе, шоколада и мяты;

—избегать употребления таких блюд, как ола­ дьи, бисквит, суфле и взбитые сливки;

—отказаться от курения; —снизить избыточную массу тела (убедитель­

ных данных улучшения течения ГЭРБ при снижении массы тела нет);

—отказаться от применения ЛС с выраженным побочным действием на ЖКТ;

—избегать наклонов туловища, горизонталь­ ного положения тела сразу после еды;

—есть и пить небольшими порциями, не есть непосредственно перед сном, постараться спать с приподнятым головным концом кро­ вати (15—20 см).

Медикаментозная терапия назначается в целях уменьшения частоты и интенсивности желудоч­ но-пищеводного рефлюкса, снижения повреж­ дающих свойств рефлюктата. Препараты выбо­ ра —ингибиторы протонной помпы.

248	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Рвота —сложный рефлекторный процесс, в результате которого происходит заброс содержи­ мого желудка через пищевод в глотку и извержение его через рот

Причины:

1.Раздражение рвотного центра центрального генеза —локализация патологического про­ цесса в головном мозге (опухоль мозга, внутричерепная гипертония, инфаркт мозга)

2.Раздражение рвотного центра висцерального генеза —раздражение рефлексогенных зон слизистой оболочки желудка, желчного пузыря, глотки, брюшины при заболеваниях орга­ нов брюшной полости

3.Токсическое воздействие непосредственно на рвотный центр (при уремии, алкогольной интоксикации, кетоацидозе, токсикозе беременных, циррозе печени, приеме лекарствен­ ных препаратов и др.)

Характер рвотных масс:

1.Примесь крови, вид «кофейной гущи» —признак желудочно-кишечного кровотечения

2.Каловый запах —непроходимость кишечника

3.Рвота кислым содержимым в утренние часы —ночная гиперсекреция

4.Рвота в утренние часы натощак слизью —хронический гастрит, при хронической алко­ гольной интоксикации

5.Рвота пищей, съеденной 1—2 дня назад, с гнилостным запахом —застой пищи в желудке при стенозе привратника

Происхождение рвоты и ее особенности:

Желудочная рвота:

—обильная; —возникает через 1—1,5 ч после еды; —приносит облегчение; —уменьшается боль

Рефлекторная рвота, или рвота централь­ ного генеза (возникает на высоте цереб­ ральных расстройств —головная боль, высокое АД и др.):

—необильная; —возникает внезапно, без предшеству­

ющей тошноты; —не приносит облегчения

Рис. 4.5. Диспепсический синдром: рвота

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

249

4 .3 .2 .РВОТА

При расспросе следует обратить внимание на продолжительность симптомов, время появления рвоты по отношению к приему пищи, взаимосвязь рвоты и боли, запах и содержимое рвотных масс.

Инфекции ЖКТ, отравления, прием некото­ рых лекарственных средств, травмы головы при­ водят к остро возникающей рвоте, как правило, сопровождающейся абдоминальной болью.

Повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты развиваются при механической обструкции ЖКТ, нарушениях моторики Ж КТ (гастростаз на фоне язвенной болезни, рубцовых деформаций, рака, атрофического гастрита, сахарного диабета, гипо­ тиреоза, дуоденостаз, запор, дискинезия тонкой кишки), повышении внутричерепного давления, а также психогенных расстройствах.

Рвота через час и позже после еды характерна для обструкции выходного отдела желудка или его моторных расстройств (диабетический и постваготомический гастропарез).

Рвота непосредственно после приема пищ и обычно встречается при психогенных нарушени­ ях, реже —при язве канала привратника.

Тошнота и рвота натощак в утренние часы характерна для больных после гастрэктомии, при уремии, при алкоголизме, при повышенном внут­ ричерепном давлении, при беременности.

Рвота, приносящая облегчение болевого син­ дрома, характерна для язвенной болезни, и не характерна для хронического панкреатита и забо­ леваний желчных путей.

Рвота кровью или кофейной гущей —признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Переваренная пища в рвотных массах указывает на стеноз привратника, высокую кишечную непро­ ходимость, гастропарез. Рвота свежей непереварен­ ной пищей предполагает патологию пищевода.

Рвота желчью характерна для нарушения моторики желчного пузыря, недостаточности привратника.

Самыми грозными осложнениями рвоты явля­ ются:

•электролитные нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз);

•обезвоживание и потеря массы тела. Необходимые инструментальные исследова­

ния при появлении рвоты: —эзофагогастродуоденоскопия; —колоноскопия; —рентгенологические методы обследования

ЖКТ; —консультация невролога, реже —психиатра.

Принципы лечения рвоты Нередко лиш ь симптоматическая терапия.

При преходящей рвоте —отмена приема лекарств в течение 24 часов и более (в зависимости от выра­ женности симптомов) и голодание. Впоследствии щадящая диета, 6-разовое питание малыми пор­ циями. При тяжелом состоянии и упорно сохра­ няющихся симптомах —установка назогастрального зонда с целью декомпрессии.

Для предотвращения развития дегидратации — употребление значительного количества жидкос­ ти. При продолжении рвоты и нарастании при­ знаков дегидратации показано внутривенное вве­ дение плазмозамещающих солевых растворов.

Специфическая лекарственная терапия.

По показаниям назначаются блокаторы М-хо- линорецепторов, прокинетики, бензодиазепины, фенотиазины, блокаторы Hj-рецепторов гистами­ на, кортикостероиды, селективные антагонисты центральных и периферических серотониновых рецепторов.