III. Изучение нового материала

В лекции будут освещены следующие вопросы:

1. Общие представления о механизмах регуляции сокращений матки.

2. Классификация и механизм действия лекарственных средств, регулирующих функцию матки.

3. Средства, усиливающие ритмические сокращения матки (утеростимулирующие).

4. Средства, повышающие тонус миометрия (утеротонические).

5. Средства, ослабляющие тонус и сократительную активность миометрия (токолитики).

1. Общие представления о механизмах регуляции сокращений матки.

Регуляция моторной функции матки в организме беременной осуществляется нервными и гуморальными путями.В процессе родов имеет значение раздражение рецепторов матки и родовых путей. По мере вовлечения в процесс новых рецепторов меняются сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечнополосатой мускулатуры.Матка иннервируется симпатическими (адренергическими) и парасимпатическими (холинергическими) нервами.При физиологическом течении беременности преобладает тонус адренергической системы. В процессе родов наблюдаются резкие колебания тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы. Во время сокращений матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинергической системы, а во всех остальных частях организма проявляется отчетливо выраженная симпатикотония (повышение артериального давления, тахикардия, расширение зрачков, усиление потоотделения и др.).Отрицательные эмоции, усталость, переутомление, плохой сон, нервно-эмоциональные напряжения неизменно сопровождаются нарушением динамического равновесия вегетативных подсистем. В свою очередь это отражается на сократительной функции матки, ее гемодинамике, микроциркуляции и возникновении таких осложнений, как преждевременные роды или перенашивание беременности, запоздалые роды, аномалии родовой деятельности (дискоординация).

2. Классификация и механизм действия лекарственных средств, регулирующих функцию матки.

Маточные средства, применяемые в акушерстве можно подразделить на три группы:

1. Средства, стимулирующие мускулатуру матки — утеростимулирующие.

2. Препараты, повышающие тонус матки и ускоряющие ее инволюцию в послеродовом периоде — утеротонические.

3. Средства, понижающие тонус и сократительную деятельность матки — токолитики.

ЛС могут воздействовать на матку путем прямого влияния на гладкие мышцы или через нейрогенные механизмы (адрено-, холино-, серотонино-, гистамино- и другие рецепторы). Ритмическая деятельность матки ослабляется при блокаде α-адренорецепторов и м-холинорецепторов и стимуляции β₂-адренорецепторов, усиливается при стимуляции α-адренорецепторов и м-холинорецепторов и блокаде β₂-адренорецепторов. Чувствительность матки к нервно-гуморальным факторам уменьшается под влиянием гестагенов, токоферола (витамин Е), магния, наркотических веществ, транквилизаторов и возрастает под влиянием эстрогенов, ионов кальция и др.

3. Средства, усиливающие ритмические сокращения матки (утеростимулирующие).

Слабость родовой деятельности (гипоактивность, инертность матки) заключается в недостаточной интенсивности, продолжительности и частоте схваток, а поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза идет замедленными темпами. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичная слабость проявляется с началом родов и может оставаться до их окончания. Вторичная слабость возникает после нормальной родовой деятельности.

Причины первичной слабости многообразны: изменения функции центральной нервной системы, расстройства эндокринной функции, менструального цикла, заболевания обменного характера, патологические изменения матки (пороки развития, перенесенные воспалительные заболевания, инфантилизм) и др. К причинам вторичной слабости родовой деятельности, помимо перечисленных, можно отнести утомление роженицы, узкий таз, ригидность тканей шейки матки, роды крупным плодом и др.

К утеростимулирующим средствам относятся: ОКСИТОЦИН, ДЕЗАМИНООКСИТОЦИН, ПИТУИТРИН, ГИФОТОЦИН, МАММОФИЗИН, ДИНОПРОСТ, ДИНОПРОСТОН, ПАХИКАРПИН, ИЗОВЕРИН, ПРОЗЕРИН. Они показаны при слабости родовой деятельности, для нормализации инволюции (обратного развития) матки в послеродовом и послеабортном периодах, при гипотонических маточных кровотечениях в раннем послеродовом периоде (окситоцин).

В гладких мышцах матки постоянно возникают потенциалы действия, которые распространяются по миометрию и вызывают ритмические сокращения. Вещества, увеличивающие проницаемость клеточных мембран для ионов, повышают потенциал действия и усиливают сокращения матки (окситоцин, простагландины, катехоламины, ацетилхолин и др.).

ОКСИТОЦИН (синтоцинон) — гормон задней доли гипофиза. Механизм действия связывают со стимуляцией α-адренорецепторов гладких мышц матки, в результате чего возрастает ионный ток через мембраны и потенциал действия. В клетках происходит накопление ионов кальция, которые активируют сократительный белок. Беременная матка более чувствительна к окситоцину, чем небеременная и с увеличением срока беременности чувствительность возрастает, достигая максимума во время родов и в течение нескольких дней после родов, в больших дозах окситоцин вызывает спастическое сокращение матки. Содержание окситоцина увеличивается во время родов, сразу после них, при раздражении шейки матки, влагалища и молочных желез. Он увеличивает секрецию молока за счет стимуляции выделения лактотропного гормона гипофиза и прямого действия на эпителий желез. Наиболее эффективен при преждевременном отхождении околоплодных вод, при слабости родовой деятельности, связанной с атонией матки, при гипотонических маточных кровотечениях. Дозируют в ЕД. Для стимуляции родов обычно вводят в/м в индивидуально подобранных дозах (0,5–5 ЕД). Противопоказан при несоответствии размеров таза и плода, при поперечном и косом положении плода, угрожающем разрыве матки, при наличии рубцов на матке после кесарева сечения.

ДЕЗАМИНООКСИТОЦИН — синтетический препарат, хорошо всасывающийся через слизистую полости рта. Его применяют в таблетках по 50 ЕД за щеку до полного рассасывания (до 10 таб.). Для стимуляции лактации назначают за 5 мин до кормления.

ПИТУИТРИН — вытяжка из задней доли гипофиза, содержащая окситоцин и вазопрессин. Присутствие вазопрессина вызывает сужение сосудов, повышение АД, уменьшение диуреза. Применяют в тех же случаях, что и окситоцин, однако его не следует назначать при атеросклерозе, гипертонии, заболеваниях сердца, тромбофлебитах, нефропатии беременных. Вводят п/к и в/м по 1–1,5 ЕД каждые 15–30 мин до наступления эффекта.

ГИФОТОЦИН (питуитрин М) содержит меньше вазопрессина, поэтому меньше влияет на ССС. Показания и противопоказания такие же, как: для питуитрина.

МАММОФИЗИН — экстракт из молочных желез и гипофиза (1:1). В 1 мл — 3 ЕД. Применяют преимущественно для остановки маточных кровотечений, ускорения инволюции матки в послеродовом периоде и стимуляции лактаций.

Простагландины образуются в различных органах и тканях из ненасыщенных жирных кислот (арахидоновая и др.), стимулируют специфические функциональные структуры мембран и регулируют метаболизм. Участвуют в регуляции гладких мышц, микроциркуляции, секреции, работы сердца и т.п. Наиболее выраженное влияние на матку оказывают простагландины F₂-альфа (ДИНОПРОСТ) и Е₂ (ДИНОПРОСТОН), которые и применяют а акушерстве. Динопрост используют для стимуляции родовой деятельности и вызывания аборта. Этот эффект в отличие от окситоцина проявляется в любые сроки беременности и независимо от степени раскрытия шейки матки. Назначают в/в, в полость матки и влагалища. Дозы подбирают индивидуально. Для стимуляции родов обычно вводят в/в капельно. Побочные эффекты: диспепсические расстройства, тахикардия, бронхоспазм, повышение температуры, флебиты. Противопоказания такие же, как для окситоцина, а также заболевания ССС, почек, печени, бронхиальная астма, глаукома. Динопростон по действию и применению сходен с динопростом. Его назначают внутрь и в/в капельно. Меры предосторожности и противопоказания такие же, как при применении динопроста.

ПАХИКАРПИНА ГИДРОЙОДИД — ганглиоблокатор, повышающий тонус и усиливающий сокращения матки. Он снижает АД, поэтому может назначаться роженицам, страдающим гипертонией. Вводят в/м и п/к по 2–4 мл 3% раствора. Эффект возникает через 5–30 мин. В послеродовом периоде для ускорения инволюции матки пахикарпин назначают внутрь по 0,1 г 2–3 раза в день. Противопоказан при заболеваниях почек, печени, при стенокардии, нарушениях сердечной деятельности.

ИЗОВЕРИН — ганглиоблокатор, повышающий чувствительность матки к окситоцину. Применяют для стимуляции родов и инволюции матки обычно в сочетании с окситоцином, питуитрином и др. Стимулирующим действием на матку обладают также антихолинэстеразные средства (ПРОЗЕРИН) и бета-адреноблокаторы (АНАПРИЛИН и др.).

Для расслабления шейки матки и облегчения течения родов используют атропина сульфат и простагландины (динопрост, динопростон). Промедол также обладает способностью расслаблять шейку матки наряду с болеутоляющим действием.

Итак, общими показаниями для родостимуляции являются:

1. Слабость родовой деятельности, обусловленная гормональной дисфункцией, переношенная беременность.

2. Поздний токсикоз беременности, резус-конфликт, диабет.

3. Внутриутробная гибель плода.

4. Преждевременное отхождение околоплодных вод.

5. Необходимость прерывания беременности по медицинским показаниям.

Противопоказания к применению стимулирующей терапии:

Гиперчувствительность; узкий таз (анатомический и клинический), поперечное и косое положение плода, лицевое предлежание плода, преждевременные роды, угрожающий разрыв матки, рубцы на матке (после перенесенного ранее кесарева сечения, операции на матке), чрезмерное растяжение матки, маточный сепсис, инвазивная карцинома шейки матки; гипертонус матки (возникший не в ходе родов), сдавление плода, артериальная гипертензия, ХПН.

Особые указания:

Применять только под наблюдением врача в условиях стационара под контролем сократительной деятельности матки, состояния плода, АД и общего состояния женщины.