11

РАНЫ

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать:морфологию и физиологию раневого процесса; принципы лечения инфицированных и неинфицированных ран в различные стадии течения раневого процесса; этапы ПХО

Уметь:подобрать инструменты для ПХО; производить перевязки ран в различные фазы течения раневого процесса.

Иметь представлениео технике ПХО; активном хирургическом методе лечения ран, использовании дополнительных методов физической антисептики при лечении ран.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Вопрос	Время (мин.)
Определение и классификация ран	20
Морфология и физиология раневого процесса	30
ПХО	20
Огнестрельные раны и их лечение	15
Лечение гнойных ран	60
Работа в перевязочной, операционной	60
Подведение итога занятия, ответы на вопросы	5
ИТОГО	210

Содержание занятия

Ранойназывается любое механическое повреждение при котором нарушается целостность покровов тела (кожи или слизистых) с возможным нарушением глубжележащих тканей и органов.

Классификация ран

По механизму повреждения:

Резаные (vulnus incisum)- наносятся острым ранящим предметом (нож, стекло, бритва), имеют ровные края и незначительное повреждение тканей стенки раны, сильно кровоточит, при нанесении вдоль эластических волокон кожи (линии Лангера) зияет слабо, поперек волокон - зияет;

Рубленные (vulnus caesum)- воздействие режущего предмета с большой силой (топор, сабля, коса), характеризуется значительной глубиной, сильным кровотечением, может сочетаться с размо жением тканей и переломами костей;

Колотые (vulnus punctum)- наносятся иглой, шилом, штыком, глубокие, часто слепые, не зияют, опасность повреждения в глубине раны сосудов нервов, внутренних органов;

Ушибленные (vulnus contusum)и разможенные (vulnus conquasatum) - образуются при воздействии тупых предметов, сильное повреждение и нарушение кровообращения тканей стенки раны;

Рваные (vulnus lacratum)- возникают при действии силы, превышающей естественную эластичность кожи или слизистой, края неровные, ткани их сильно повреждены, могут быть обширные дефекты мягких тканей и переломы костей;

Укушенные (vulnus morsus)- морфологически близки к рваным, ушибленным и разможенным, характеризуются высокой бактериальной загрязненностью высокопатогенной флорой, не рекомендуется наложение швов, необходима профилактика столбняка и бешенства;

Отравленные (vulnus venenatum)- наносятся ядовитыми змеями и членистоногими (пчелы, осы, пауки, скоропионы);

Зараженные (vulnus infectum) - поверхность их содержит отравляющие или радиоактивные вещества, течение сопровождается некрозом тканей, тяжелой раневой инфекцией, угнетением регенерации;

Огнестрельные (vulnus sclopetarium)- различают пулевые и осколочные, характеризуются выраженными повреждениями тканей вследствие большой скорости ранящего снаряда, приводящей к образованию при его прохождении через ткани пульсирующей полости.

В стенке огнестрельной раны выделяют три зоны:

1. раневой канал;

2. зону первичного некроза;

3. зону вторичного некроза (ранее именовалась зоной молекулярного сотрясения).

Особенность современных боевых огнестрельных ран – меньший калибр пули – 5,45; прежний – 7,62.

При минно-взрывных ранениях действуют следующие поражающие факторы:

• Ударная волна

• Ранящие снаряды (осколки мины, вторичные снаряды из окружающей среды)

• Высокая темперарура и пламя

• Токсические продукты взрыва и горения (CO₂,CO,NOHCN)

При комбинации раны с термическим, химическим или радиационным поражением травма называется комбинированной.

В зависимости от числа ран различают одиночные и множественные.

Если один ранящий снаряд повредил две и более анатомические области ранение называется комбинированным(комбинированное ранение органов груди и живота при прохождении пули через диафрагму).

При повреждении одним ранящим снарядом нескольких органов в пределах одной анатомической области ранение называют сочетанным(сочетанное ранение сердца и легкого).

По отношению к полостям тела (черепно-мозговая, плевральные, брюшная, полости суставов) различают проникающие и непроникающие ранения.

По характеру раневого канала выделяют сквозные и слепыеранения.

По обстоятельствам получения преднамеренные(операционные) ислучайные(непреднамеренные) раны.

По инфицированности - асептические и инфицированные.

Симптоматология ран

Основные клинические симптомы раны: боль, зияние и кровотечение.

Больпри повреждении тканей может быть различной интенсивности в зависимости от локализации, характера и объема поражения, состояния нервной системы пострадавшего, вида ранящего предмета.

Зияние ранызависит от структуры и физических свойств поврежденных тканей, размеров, глубины и направления раны. Зияние кожи зависит от направления раны к ходу эластических волокон, повреждение мышц в поперечном направлении к ходу их волокон дает большее зияние раны, чем ранение в продольном направлении.

Кровотечениеможет быть наружным и внутренним, наибольшее бывает при резаных и рубленных ранах. При ушибленных и размозженных ранах выделяется большое количество тканевой тромбокиназы, и кровотечение быстро останавливается.

Основными осложнениямиран являются:

1. острая анемия в результате кровотечения;

2. травматический шок;

3. повреждение жизненно важных органов;

4. раневая инфекция.

Раневой процесс и заживление ран

Каждое ранение сопровождается ответной реакцией организма, представляющей «нормальную местную реакцию на травму» (Н.М.Пирогов). Определяющее значение в разработке лечебной тактики имеет правильная диагностика фаз течения раневого процесса. Выделяют три фазы (М.И.Кузин):

1. фаза воспаления, подразделяющаяся на период острых сосудистых изменений и период очищения раны;

2. фаза регенерации - образования и созревания грануляционной ткани;

3. фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Первичное заживление ран(заживление первичным натяжением, sanatio per primam intentionem) происходит при сопоставлении краев раны, отсутствии инфекции, гематомы, некроза и нарушений трофики краев раны. Как правило возможно только в резаных асептических ранах.

Вторичное заживление ран(заживление вторичным натяжением, sanatio per secundum intentionem) происходит при наличии дефекта тканей, который постепенно заполняется грануляционной тканью, превращающейся в рубец. Происходит при наличии первичного дефекта тканей или вторичного - в результате некроза или нагноения.

Заживление под струпомпроисходит при небольших поверхностных ранах и ссадинах.

Основное отличие первичного от вторичного в итоге состоит в том, что при первичном заживлении дефект ткани замещается в основном окружающими тканями, а при вторичном – рубцовой соединительной тканью.

Лечение ран Первичная хирургическая обработка

Основоположником метода является русский хирург А.А.Чаруковский, который в 1836 году писал: «Ушибленную рану надо превратить в резаную и сию лечить скоросоединительно». В дальнейшем, в 1866 г. Н.И.Пирогов писал о необходимости рассечения ран, как метода предупреждения развития осложнений.

Первые теоретические основы этой операции заложил П.Фридрих в 1898 г., который опытным путем (на мышах) установил, что в течение первых 6 часов после ранения инфекция остается в ране. Однако жизнью и практикой это не подтвердилось. При показаниях первичную хирургическую обработку (ПХО) проводят в сроки до 24-48 часов после ранения. Задачей хирурга при лечении открытых повреждений является полноценное удаление той почвы, того раневого субстрата, который является хорошей питательной средой для развития и жизнедеятельности микроорганизмов. «Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны должна быть руководящим девизом хирурга»,- писал И.В.Давыдовский.

Что может стать питательной средой для развития раневой инфекции в ране? Это:

• - нежизнеспособные ткани и ткани сомнительной жизнеспособности;

• - загрязненные ткани и инородные тела;

• - излившаяся из сосудов в ткани кровь.

Под первичной хирургической обработкой подразумевается оперативное вмешательство, целью которого является создание благоприятных условий для заживления раны.

В зависимости от сроков первичная хирургическая обработка считается ранней, если она проводится в первые 24 часа после ранения,отсроченной, если она проводится в сроки до 48 часов после ранения, ипоздней, если она выполняется позже 48 часов после ранения.

Основными этапами первичной хирургической обработки являются:

1. Рассечение и ревизия раны с целью изучения ее анатомии, диагностики проникающих ранений;

2. Удаление инородных тел;

3. Тщательная хирургическая обработка с иссечением некротических и нежизнеспособных тканей,

4. Вмешательства на поврежденных органах и тканях;

5. Дренирование раны;

6. Закрытие раны - первичный шов;

- первичный отсроченный шов (до 5-6 суток, т.е. до развития грануляций);

- вторичный шов (7-14 сутки, на гранулирующую рану);

- вторичный поздний шов (на 3-4 неделе, после иссечения рубцовых краев раны);

Преобладание того или иного этапа в ПХО зависит от вида раны. При обширных и глубоких рваных и ушибленных ранах загрязненных землей, калом и пр. первостепенное значение имеет рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей; при ранении крупных магистральных сосудов большую важность приобретает гемостаз и реконструктивный этап операции.