08-анестезиология2

21

сустав
Нижняя	треть	Средняя и верхняя	Внутрення лодыжка	25-30 мл
голени		треть голени
Голень		Нижняя треть бедра	Бугристость	50 мл
			большеберцовой
			кости

Анестезия наступает через 5-15 мин. и сохраняется 10-20 мин после снятия жгута. Наш опыт позволяет характеризовать этот метод анестезии как простой и

безопасный. Имея опыт более 150 случаев его применения, мы не имели ни одного осложнения. Имеющиеся в литературе указания на возможность развития остеомиелита в месте пункции кости можно считать сильно преувеличенными. Тем не менее, опасность этого осложнения существует. При выполнении ампутаций мы предпочитаем использовать для пункции удаляемые участки кости.

Естественно, внутрикостной анестезии свойственны все недостатки, присущие внутривенному регионаргому обезболиванию.

В литературе имеются указания на возможность длительного нахождения иглы в кости (до 2 недель) для повторных анестезий и регионарного введения антибиотиков. Мы использовали этот способ при лечении больных остеомиелитом, но недостаточное количество наблюдений не позволяет нам дать ему объективную оценку.

Регионарная внутриартериальная анестезия была предложена А.Биром в начале нашего века и заключалась в том, что после обескровливания под жгутом обнажалась одна из артерий конечности и в нее нагнетался раствор новокаина. Из-за сложностей (обнажение артерии) и возможных осложнений (кровотечение, тромбоз канюлированной артерии) метод не вышел за рамки клинического эксперимента. В настоящее время не применяется.

Местная инфильтрационная анестезия

Анестезия пропитыванием тканей раствором кокаина (1:60) была предложена в клинике проф. Н.Д.Монастырского врачом В.А.Орловым в 1887 г.

Через два года французский хирург П.Реклю (P.Reclus), а через четыре года К.Шлейх (C.L.Schleich,1891) в Германии стали применять для инфильтрационной анестезии слабые растворы кокаина. Но широкое применение инфильтрационной анестезии стало возможным только после 1905 г., когда появился малотоксичный новокаин, являющийся до настоящего времени основным препаратом для инфильтрационной анестезии.

Внашей стране чаще всего используется методика «ползучего инфильтрата» по А.В.Вишневскому. Преимуществами метода являются «гидравлическая препаровка» тканей, простота и безопасность метода. Недостатками являются дополнительные затраты времени на выполнение анестезии, возможные неудачи связанные с рубцовыми и спаечными процессами, препятствующими распространению раствора.

А.В.Вишневский большое значение придавал приготовлению раствора новокаина:

Rp: Natrii chloridi 5,0 Kalii chloridi 0,075 Calcii chloridi 0,125 Novocaini 2,5

Sol.adrenalini 1:1000 - 2,0 Aq. destill. 1000,0

Вавторской технике приготовления существенное значение придается добавлению предусмотренной дозы порошка новокаина непременно перед закипанием воды с добавленными к ней компонентами солей. В методике автора через минуту от начала закипания колбу снимают с огня и добавляют 2 мл 0,1% раствора адреналина.

22

По сути, и технике выполнения этого вида анестезии, она не может быть выполнена анестезиологом, а должна производиться оперирующим хирургом, который по выражению самого А.В.Вишневского в течение всей операции «меняет шприц на скальпель и обратно».

Простота и дешевизна метода, как нельзя полно отвечавшие остаточному принципу финансирования здравоохранения, принятому в СССР, и полное пренебрежение морально-психологическими аспектами лечения привели к необоснованному расширению показаний. По мнению большинства современных исследователей именно административный курс на выполнение всех операций только под местной анестезией существенно задержал развитие не только советской анестезиологии, но и хирургии.

В тоже время, очевидная мысль о том, что общее и местное обезболивание являются не конкурирующими, а взаимодополняющими методами, высказывалась еще в 30-х годах ХХ века. Одним из пионеров этого направления являлся наш соотечественник Я.О.Гальперн (приведено по П.Ю.Столяренко, 2001). В 1933 г. в журнале «Врачебное дело» он опубликовал статью «В защиту обезболивания», в которой решительно выступил против формального, административного подхода к выбору обезболивания. Он отстаивал право пациента на полноценное анестезиологическое пособие, при чем не только во время операции, но на всем протяжении лечения, в котором, естественно, есть достойное место и для местного обезболивания.

Современное положение инфильрационой анестезии характеризуется обратной крайностью: она стала применяться только при малых, амбулаторных операциях. Многие молодые врачи просто не имеют навыков ее выполнения. Тем не менее, особенно в нашей стране, где изобилие современных анестезиологических препаратов и аппаратуры наступит, по-видимому, еще не скоро, важно научится рационально сочетать методы местного и общего обезболивания.

Литература

1.Айзенберг В.Л., Ципин Л.Е. Регионарная анестезия у детей. – М. – 2001.

2.Атанасов А., Абаджиев П. Анестезиология. – София. – 1958.

3.Атясов Н.И. Внутрикостная анестезия в амбулаторной практике. Горький. – 1962.

4.Бунятян, Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: учебник для Вузов М.- 1984.

5.Жоров И.С. Общее обезболивание. – М. – 1964.

6.Исаков Ю.Ф. Внутривенная и внутрикостная анестезия при операциях на конечностях у детей. - М.- 1960.

7.Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия.- СПб. –

2000.

8.Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. – СПб. –

1998.

9.Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии: Пер. с англ. – М. – 1997.

10.Лихванцев В.В. Существует ли проблема выбора метода анестезии./Анестезиология и реаниматология. – 2002.- №3. – С.17-19.

11.Муразян Р.И. Внутрикостное обезболивание при огнестрельных ранениях конечностей.- М.- 1960.

12.Основы практической анестезиологии. /под ред. Дамир Е.А., Гуляева Г.В. – М. – 1967.

13.Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии. - М. – 2001.

14.Руководство по анестезиологии. / под ред. А.А.Бунатяна.- М. – 1994.

15.Смит Йен, Уайт Пол. Тотальная внутривенная анестезия.- М.- СПб. – 2002.

16.Справочник по анестезиологии и реаниматологии./под ред.А.А.Бунятяна.- М.- 1982.

17.Справочник по анестезиологии и реанимации. /под ред. Смольникова В.П.. – М. –

1970.

23

18.Столяренко П.Ю. История обезболивания в стоматологии (от древности до современности). – Самара. – 2001.

19.Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Грачева И.В., Сонис А.Г. Основы современной ансетезиологии: Учебное пособие. – Самара. – СамГМУ. – 2003.

20.Указания по военно-полевой хирургии. - М.:- 2000.

Контрольные вопросы

Внутривенный накроз

1.Преимущества и недостатки внутривенного наркоза.

2.Какие препараты барбитуровой кислоты предназначены для анестезии?

3.В какой дозировке вводится тиопентал натрия?

4.Для чего чаще используется наркоз тиопенталом натрия?

5.Каковы наиболее частые осложнения барбитурового наркоза?

6.Достигается ли при барбитуровом мононаркозе достаточная нейровегетативная блокада?

7.Как быстро наступает наркоз тиопенталом натрия?

8.Как долго продолжается мононарукоз тиопенталом натрия при однократном введении препарата?

9.Как быстро просыпаются больные после наркоза тиопенталом натрия?

10.Противопоказания к наркозу тиопенталом натрия.

11.Особенности действия кетамина на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

12.Особенности действия малых доз кетамина на нервно-психическую сферу

13.Особенности выхода из наркоза кетамином

14.Противопоказания к наркозу кетамином.

15.Как можно снизить галлюциногенный эффект кетамина?

16.Для чего обычно используется наркоз кетамином?

17.Как долго продолжается наркоз кетамином при его однократном введении.

18.Для чего используется наркоз пропофолом?

19.Обладает ли пропофол обезболивающим действием?

20.Как долго продолжается наркоз пропофолом при его однократном введении.

21.Какие препараты используются для выполнения нейролептаналгезии?

22.Для каких целей используется нейролептаналгезия?

23.Сохраняется ли при нейролептаналгезии сознание?

24.Как долго продолжается действие препаратов, обеспечивающих нейролептаналгезию после их однократного введения?

25.Как используется нейролептаналгезия при выполнении операций?

26.Какие препараты из группы бензодиазепинов используются в анестезиологическом пособии?

27.Аналогом какого естественного метаболита является оксибутират натрия?

28.Для чего используется оксибутират натрия в анестезиологии?

Местные анестетики

1.Как по химическому строению классифицируются местные анестетики? Какое клиническое значение это имеет?

2.Как метаболизируются эфирные местные анестетики?

3.Как метаболизируются амидные местные анестетики?

4.Какие местные анестетики по химическому строению действуют сильнее и дольше?

5.На какие местные анестетики чаще бывают аллергические реакции?

Спинномозговая анестезия

1. Каковы показания и противопоказания к применению спинномозговой анестезии?

24

2.На каком уровне блокируется проведение болевых импульсов при спинномозговой анестезии?

3.В каком месте производится пункция при выполнении спинномозговой анестезии?

4.Как устроена игла для спинномозговой анестезии?

5.Какие анатомические образования проходит игла при выполнении спинномозговой анестезии?

6.Что является критерием попадания иглы в субарахноидальное пространство?

7.Какие анестетики и в каких дозах используются при спинномозговой анестезии?

8.В каком положении должен находиться больной на операционном столе при выполнении операции под спинномозговой анестезией?

9.Сколько продолжается действие спинномозговой анестезии?

10.Как и почему спинномозговая анестезия влияет на уровень артериального давления?

11.Рационально ли использование спинномозговой анестезии больному с острой крвопотерей?

12.Как корригируется гипотония при спинномозговой анестезии?

13.Что такое постпункционный синдром и каковы меры его профилактики

Перидуральная анестезия

1.Каковы показания и противопоказания к применению пердуральной анестезии?

2.На каком уровне блокируется проведение болевых импульсов при перидуральной анестезии?

3.На каком уровне (по позвонкам) возможно выполнение перидуральной анестезии?

4.Как устроена игла для перидуральной анестезии?

5.Для чего катетеризируется перидуральное клетчаточное пространство?

6.Как долго можно поддерживать перидуральную анестезию?

7.Какие анестетики и в каких дозах используются при перидуральной анестезии?

8.Как перидуральная анестезия влияет на моторику желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости?

9.Каковы возможные осложнения перидуральной анестезии?

Проводниковая анестезия

1.В чем состоит принцип проводниковой анестезии?

2.Каковы показания и противопоказания к применению проводниковой анестезии?

3.Что такое периневральное и интраневральное введение анестетика, каковы их преимущества и недостатки?

4.Какие анестетики и в каких дозах используются для проводниковой анестезии?

5.По каким критериям можно судить о правильном положении иглы при выполнении проводниковой анестезии?

Другие виды местной анестезии

1.В чем состоит принцип и техника регионарной внутривенной анестезии?

2.В чем состоит принцип и техника регионарной внутрикостной анестезии?

3.В чем состоит принцип «тугого ползучего инфильтрата» при выполнении инфильтрационной анестезии?

4.Какие анестетики и в каких концентрациях используются для инфильтрационной анестезии?