2.Правило правдивости

Быть правдивым – это значит, что собеседнику сообщать надо лишь сведения, соответствующие действительности (с точки зрения сообщающего). Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Но врач не должен обманывать любого спросившего, а должен сослаться на врачебную тайну, если не может сказать ему правду. Однако в медицине традиционно преобладала иная точка зрения, именно то, что нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента и вызвать у него негативные эмоции. Американский врач Джозеф Коллинз еще в 1927 году писал: «Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды». В отечественной медицине до сих пор господствует традиция скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания. Хотя в последнее время здесь происходят изменения, и эта традиция подвергается критике. Все чаще пациент признается равноправным партнером во взаимоотношениях с медработником. Однако вопрос о праве на правдивую информацию не исчерпывает всех проблем долга, возможности и целесообразности говорить правду во взаимоотношениях «врач-пациент».

А) Должны ли участники этого общения знать и говорить правду друг другу? По учению Канта правдивость есть долг человека перед самим собой, а ложь уничтожает человеческое достоинство. Для медика важно понять, что систематическая ложь уничтожает доверие к профессии. Если пациенты не верят врачам, добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями (рак) чрезвычайно трудно. Поэтому и врач, и сестра должны быть правдивыми для поддержания доверия к своей профессиональной группе. Казалось бы, пациент также должен знать правду, чтобы сохранить себя как личность. Но исполнить этот долг в отношении каждого пациента в равной мере невозможно. Может иметь место добровольный отказ от правды, что заслуживает уважительного отношения врача. С другой стороны, должен ли медик стремиться знать правду, а пациент говорить ему эту правду? Для медика это условие эффективного лечения, но он может узнать правду, если добьется доверия пациента. Долг пациента говорить правду подкрепляется тем, что чаще всего он использует при излечении какие-то государственные или групповые ресурсы, которые перераспределяются в его пользу и должны быть использованы рационально, чтобы не навредить другому пациенту или самому себе.

Б) Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге тем, что обсуждение переносится как бы из внутреннего плана во внешний план ориентации личности. В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе, методах лечения своего заболевания и другие сведения. Право врача сообщать пациенту правдивую информацию о состоянии его здоровья регламентируется требованием сообщать ее в доступной форме, а в случае неблагоприятного прогноза заболевания – в деликатной форме. Право врача знать правду, само собой, разумеется, а вот право студентов, которые непосредственно не участвуют в лечении, на получение информации – это более сложный вопрос. С моральной точки зрения их право должно быть обусловлено согласием пациента.

Право пациента сообщать врачу правду о состоянии своего здоровья может касаться не только его самого. Если пациент заразился от другого человека, то имеет ли он право сообщить это врачу? Как ответить на этот вопрос, зависит от того, какая из двух ценностей перевешивает в обществе – общественный интерес или неприкосновенность частной жизни. В последнее время приоритет общественного интереса перевешивает лишь при особо опасных инфекциях, т.к. неприкосновенность частной жизни другого человека является важнейшей правовой нормой и строгим этическим правилом.

В) Возможно ли знать правду? Этот вопрос касается возможности высказать и воспринять правду. Он включает два уровня - познавательный и психологический. С гносеологической точки зрения выдвигаются утверждения, что врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента, если сам ею не располагает. Правило правдивости требует, чтобы медик знал меру своего знания и не пытался « играть в божество». Иногда правдив только вероятностный ответ. Реальность состоит в том, что медик не обладает полнотой истины и не имеет морального права разыгрывать роль всеведущего. Пациенту также не дано в полной мере судить истинно о его состоянии. Но пациент должен быть правдивым в отношениях с медицинскими работниками, хотя это не решает вопрос об истинности его жалоб и самооценки.

Здесь могут вмешиваться и психологические факторы, например, возрастные и психологические особенности пациентов. Однако врач должен быть правдив и с психиатрическим и с онкологическим больным. Вопрос в том, как найти подходящие и понятные слова правдивого общения. Сами врачи в 70% утверждали, что обычно они говорят правду своим пациентам и 11% систематически скрывали ее. Однако только 27 % считали, что пациенты должны знать правду о диагнозе заболевания, угрожающего жизни. С другой стороны, 60% пациентов хотели бы знать правду в случае неблагоприятного диагноза и только 24% не хотели бы его знать.

Дело в том, что есть диагнозы, которые как клеймо, отторгают человека из общества. Вокруг него образуется социальный вакуум. Раньше это был диагноз проказы, который приводил в действие обряд погребения живого человека. Его не хоронили в могиле, но полностью изолировали от общения. Сегодня подобным образом действуют слова: «шизофреник», «раковый» больной, «ВИЧ-инфицированный». Конечно, этих больных не изолируют, но практически им невозможно устроиться на работу, продолжать образование. Планы, ожидания, стремления – все это обрывает стигматизирующий (стигма, клеймо) диагноз. Сказать об этом диагнозе пациенту правду – значит убить его в социальном смысле. Каждый ли медик возьмет на себя подобную ответственность и моральный груз? Да и не каждый пациент способен выдержать подобную правду, хотя есть сильные духом. Еще более тяжело сказать и воспринять правду о неотвратимой смерти. Поэтому человека окружают как бы стеной спасительной лжи. Однако, рано или поздно больные узнают о диагнозе и жестком прогнозе. Это значит, что ложь не защищает их от правды о неблагоприятном диагнозе. «Спасительная ложь», по сути, означает отказ от общения с пациентом на столь болезненную тему. Вместо жалости и сострадания к больному, обнаруживается нежелание и неумение общаться с ним в предвидении смерти.

Г) Целесообразно ли говорить правду? В этом аспекте правдивость выступает как средство, инструмент для достижения некоторой внешней цели. Например, врач отказывается сообщить правду онкологическому больному с целью избежать повышения кровяного давления, к чему склонен больной. Некоторые больные требуют правды с целью прогнозировать свою деловую жизнь или успеть составить завещание. Цели могут быть разные и вопрос не в том, чтобы дать врачу на все случаи рецепт поступка, а внушить ему, что любым средством надо уметь пользоваться осторожно. И скальпель, и слово могут человека спасти, а могут и убить.

Сложности возникают при использовании плацебо, нейтрального средства, которое выдается за лекарство. Этот прием бывает необходим при исследовании нового лекарственного средства, чтобы выровнять условия, в которые ставятся сравниваемые группы больных. Сам прием лекарства уже обнадеживает больного и создает психологическую реакцию. Ее-то и повторяют дачей плацебо. Плацебо в ряде случаев способно оказывать терапевтический эффект. Таким образом, терапевтическим средством оказывается по сути дела «обман». При психотерапии действие плацебо может быть и патогномоничным, действующим на причину недуга, может с моральной точки зрения при использовании плацебо более корректно не использовать прямой обман, утверждая, что это средство должно быть действенным. Лучше сказать, что есть такое лекарство, которое надо попробовать. Используя плацебо, вполне возможно избежать обмана пациента, сохранить моральный стандарт медицинской профессии. В литературе по биоэтике предлагается использовать «частичный» обман: пациентам можно сказать, что каждый их них может оказаться в контрольной группе с использованием плацебо. Или сознаться после эксперимента в том, что оно было использовано.

В целом ситуация с правдивостью у постели больного может быть выражена словами Экклезиаста: «Во многой мудрости много печали, и кто умножает познания, умножает скорбь». В правдивом общении с больным эта скорбь как бы разделена между врачом и пациентом, в общении же, основанном на лжи, она загнана внутрь страдающей души пациента, оставленного один на один со своими страхами инвалидизации, безумия, смерти.