2. Рак грудного отдела пищевода. Подготовка к операции. Радикальные и поллиативные операции.

Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода.Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протека­ет особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симпто­мы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опу­холи в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпати­ческий нервы, позвоночник и др.). Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию. Важнейшими методами диагностики являются рентгенологическое ис­следование, эзофагоскопия с биопсией опухоли, эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода и метастазы в лимфатические узлы средостения.

Лечение. Хирургическое удаление пораженного пищевода является наи­более радикальным из имеющихся методов лечения рака.

Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказа­на при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опу­холи в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Объем хирургического вмешательства — радикальные и паллиативные операции — может быть точно определен только во время операции. Ради­кальная операция предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные оператив­ные вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли.

При локализации рака в нижне­грудном отделах производят одномоментное оперативное вмешатель­ство из левостороннего торакоабдоминального доступа. Он дает возмож­ность удаления пищевода, регионарных лимфатических узлов и мобилиза­ции желудка. После удаления опухоли призводят пластику пищевода желуд­ком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводно-желудочным анастомозом .

При локализации рака в среднегрудном отделе произ­водят правосторонний торакоабдоминальный разрез или отдельно тора­кальный, затем абдоминальный разрезы. Этот оперативный доступ дает воз­можность мобилизовать пищевод вместе с окружающей клетчаткой и регио­нальными лимфатическими узлами. Через абдоминальный разрез создается хороший доступ к желудку и абдоминальному отделу пищевода. Он позво­ляет мобилизовать желудок и удалить лимфатические узлы. После удаления пищевода производят одномоментную пластику его мобилизованным же­лудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis)

К паллиативным операциям относят паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротези-рование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапи­ей, дилатацией), наложение гастростомы.

Обходное шунтирование наложением анастомоза между пищеводом (вы­ше опухоли) и выключенной по Ру петлей тощей кишки было предложено Киршнером для лечения неудалимых опухолей в 1885 г. Паллиативные ре­зекции пищевода стали делать много позже. Обе операции избавляют боль­ных от дисфагии, улучшают качество жизни, средняя продолжительность которой не превышает 3 — 4 мес.

Интубация (эндопротезирование, стент) пищевода производится трубками различной конструкции (Целестин, Аткинсон, Вильсон-Кук и др.), которые проводят либо сверху с помощью эндоскопа, либо сни­зу через гастротомический разрез. Трубка Аткинсона имеет несомненное преимущество, потому что ее проводят с помощью эндоскопа после дилата-ции пищевода по проволочному проводнику. При этом отпадает необходи­мость в разрезе и общем обезболивании, уменьшается число осложнений и длительность пребывания больного в стационаре. Интубация пищевода не­обходима для больных с трахеопищеводным свищом для оттока слюны.

Лазерная реканализация обтурированного опухолью пищевода проводится свободным пучком лучей либо специальным инструментом для подведения лазерного излучения наконечником из сапфира. Разрушение опухоли позволяет на 2—3 мес восстановить проходимость пищевода, изба­вить больного от дисфагии. Если необходимо, производится повторное вме­шательство. При этой процедуре у ряда больных (до 10%) наблюдалась пер­форация пищевода.

Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов используют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту, фото­сенс и др. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча (3—4 мм). Одновременно с этим тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частич­ному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевода. Частичное раз­рушение опухоли улучшает проходимость жидкой и мягкой пищи, умень­шает степень дисфагии. Осложнения бывают в виде отека слизистой оболочки пищевода на 2—3 дня, фотодерматита при воздействии прямых солнечных лучей. Значительно реже наблюдается плевральный выпот, обра­зование пишеводно-трахеальной фистулы.Дилатация пищевода бужами позволяет на некоторое время полностью устранить дисфагию у 26%. Проходимость пищевода частично улучшается у 42% больных и остается без улучшения у 32%.

Паллиативное и симптоматическое лечение показано больным с неопе­рабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие по­тому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распро­странение и рост опухоли и исходы лечения.

Билет7