- •2. Бронхоэктатическая болезнь. Дифференциальная диагностика. Показания к оперативному лечению Виды операций.
- •1. Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений.
- •2. Облитерирующий тромбангиит. Клиника, диффдиагностика, хирургические методы лечения, профилактика. Симптомы облитерирующего тромбангиита.
- •1. Рак пилорического отдела желудка. Симптомы, течение заболевания, показания к оперативному лечению. Радикальные и паллиативные операции.
- •2. Острый абсцесс лёгкого. Клиника, осложнения. Показания к операции в остром периоде. Виды операций.
- •1. Ущемленная грыжа. Виды ущемлений. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи. Мнимое вправление.
- •Классификация грыж
- •Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи
- •Тактика хирурга при ущемленной грыже
- •2. Ограниченные перитониты. Поддиафрагмальный абсцесс. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.
Билет 24
1. Каллезная и пенетрирующая язвы. Клиника. Диагностика. Лечение.
ПЕНЕТРИРУЮЩАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ - проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, почти постоянная боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация боли в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиапьного и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обусловливают возникновение боли стенокардического характера.
В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).
Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.
Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве - селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в сочетании с антрум-резекцией.
Прогноз благоприятный.
Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.
Каллезная (омозолелая) язва отличается большой величиной и глубиной (до 2—3 см). Дно ее гладкое, беловатого цвета, края значительно утолщены, уплотнены и нередко покрыты пластическими наслоениями, вследствие чего каллезная язва часто имеет большое сходство со злокачественным новообразованием (ulcus—tumor). Дно омозолелой язвы часто сращено с прилежащим органом (печень, поджелудочная железа) или соседний орган сам служит дном, или язва углубляется в ткань органа. Наиболее часто каллезный характер принимают язвы малой кривизны, значительно реже—язвы двенадцатиперстной кишки. Длительно рубцующиеся язвы малой кривизны нередко ее укорачивают, вследствие чего желудок получает улиткообразную форму- Омозолелые язвы почти не имеют склонности к заживлению. Лимфатические узлы, расположенные по большой и малой кривизне, при каллезных язвах всегда увеличены. Гистологически ткань краев и дна язвы представляет картину воспали тельного процесса. При каллезных язвах ткань фиброзно перерождена, в сосудах наблюдаются явления облитерирующего эндангиоза.
Каллезная язва — это язва не склонная к заживлению, с плотными краями и дном. Склонна к перерождению в рак. По направлению от привратника к кардиальному отделу склонность к малигнизации увеличивается в 5 раз, т.е. чем выше в желудке расположена язва, тем более вероятен её злокачественный характер. Каллезная язва характеризуется упорными болями, плохо поддается консервативному лечению, часты обострения.
2. Бронхоэктатическая болезнь. Дифференциальная диагностика. Показания к оперативному лечению Виды операций.
Бронхоэктазами называют необратимые цилиндрические или мешковидные расширения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов. Они возникают в результате деструкции бронхиальной стенки, которая является следствием перенесенной в раннем детском возрасте пневмонии, или после гнойной инфекции. Бронхоэктазы в 50% случаев бывают двусторонними, локализуются в нижних долях легких или язычковом сегменте левого легкого.
Они могут быть первичными, т. е. самостоятельным патологическим процессом (в этом случае говорят о бронхоэктатической болезни), или вторичными — при туберкулезе, опухолях, хронических абсцессах легких. Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными.
Дифференциальная диагностика. Бронхоэктатическую болезнь следует дифференцировать от абсцесса (абсцессов) легкого, центральной карциномы и туберкулеза легких, при которых бронхоэктазы могут быть следствием закупорки бронха. От указанных заболеваний бронхоэктатическую болезнь отличают значительно большая длительность заболевания с характерными обострениями, большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более частая нижнедолевая локализация процесса, относительно удовлетворительное состояние больных при распространенном поражении легких.
Лечение. Консервативное лечение показано больным в I и некоторым больным во II стадии заболевания, а также больным, которым хирургическое лечение противопоказано.
Хирургическое лечение показано при любых видах бронхоэктатической болезни и наличии картины хронического воспаления пациентам в возрасте от 5—6 месяцев до 40 лет. Старше 40 лет операция показана при осложнённых формах бронхоэктатической болезни: лёгочное кровотечение, абсцедирование, стойкий ателектаз, аспергиллома. Противопоказаниями к операции являются: тяжелое поражение обоих легких, легочно-сердечная недостаточность .
Хирургическое лечение показано больным во II—III стадии заболевания, преимущественно при локализованных формах, когда поражение распространяется на сравнительно ограниченную часть легкого, удаление которой не отразится на качестве жизни больного. Одним из важных условий для проведения операции является отсутствие противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При IIIб стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нарушений функции внутренних органов.
Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Выполняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне начиная с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При определении объема операции необходимо помнить о частом сочетании поражения бронхоэктазами нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли (справа).
Особенности операций при бронхоэктатической болезни те же, что и при других гнойных заболеваниях легких. После операции, даже при большом объеме удаляемой части легкого (или легких), у молодых людей быстро улучшается общее состояние и восстанавливается трудоспособность. Поэтому целесообразно оперировать больных в детском возрасте (7—15 лет) и не позже 30—45 лет.
Билет 25