2. Облитерирующий тромбангиит. Клиника, диффдиагностика, хирургические методы лечения, профилактика. Симптомы облитерирующего тромбангиита.

Заболевают преимуще­ственно мужчины молодого и среднего возраста. В начальных стадиях заболевания больные предъявляют жалобы на зябкость ног, чувство онемения, ползания мурашек. В дальнейшем при ходьбе появляются боли в икроножных мышцах, исчезающие при остановке и возобновляющиеся при ходьбе (симптом перемежающей хромоты). При поражении поверхностных вен наблюдаются боль, гиперемия и уплотнение по ходу венозных стволов. Патологический процесс в глубоких венах ведет к появлению отечности нижних ко­нечностей. При длительном стоянии нога стано­вится синюшной. При объективном исследовании характерным клиническим симптомом является появление узе­лков в области голени и бедра по ходу большой подкожной вены. Узелки плотные, болезненные, кожа над ними гиперемирована, Нередко узелки появляются в нескольких местах, сопровожда­ются расширением вен. Между отдельными узе­лками можно прощупать плотный тяж подкож­ной вены. После стихания воспалительных явле­ний в одном участке появляются новые воспали­тельные очаги в других местах (мигрирующий флебит). Характерным симптомом является ре­зкое побледнение подошвенных областей при поднятии ноги и движениях в голеностопном суставе (симптом Гольдфлама), боли и утомление в икроножных областях при поднятой конечности (симптом Самюэлса). Отмечаются постоянная бледность и мраморность кожи, понижение кожной температуры конечностей, ослабление или отсутствие пульсации артерий стоп, признаки сухой или влажной гангрены. Общие симптомы заболевания в виде слабсти, повышения температуры, похудания при периферических формах облитерирующего тромбангиита, как правило, отсутствуют или слабо выражены. Изменения со стороны периферической крови нехарактерны. При развитии гангрены конечностей повышается температура, появляются изменения в крови лейкоцитоза, увели­чения СОЭ. Со временем возможна генерализация процесса с поражением сосудов мозга, коронарных сосудов, иногда артерий и вен верхних конечностей. При этом развиается соответствующая клиническая симптоматика, появляются общие симптомы заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важно отличить заболевание от атеросклероза, который развивается в пожилом возрасте, протекает чаще асимметрично, поражает крупные и средние артерии и сопровождается нарушениями липидного обмена. Коллатерали при атеросклерозе артерий выражены слабо. Тенденция к развитию гангрены более очевидна. Обязательный этап дифференциальной диагностики - исключение диабетической микроангиопатии.

Антифосфолипидный синдром

Тромбоз может быть первым проявлением антифосфолипидного синдрома (первичного или вторичного), поэтому при появлении тромбозов у молодых людей следует определять антифосфолипидные AT.

Болезнь Бехчета

Мигрирующий тромбофлебит встречают при опухолях поджелудочной железы, а также при болезни Бехчета. Болезнь Бехчета манифестирует рецидивирующим афтозным стоматитом, язвенными изменениями слизистых оболочек полости рта и половых органов, поражением глаз в виде увеита или иридоциклита. В диагностике болезни Бехчета помогает тест патергии: эритематозная папула диаметром более 2 мм возникает через 48 ч после укола стерильной иглой под кожу на глубину 5 мм.

Тромбоэмболии

Следует иметь в виду вероятность возникновения тромбоэмболии. Тромбоэмболиии отличаются внезапностью возникновения. Поскольку источником артериальных тромбоэмболии большого круга кровообращения выступают полости сердца, важно помнить о мерцательной аритмии, миксоме, эндокардите.

Системные васкулиты

Другие системные васкулиты с синдромом окклюзии периферических артерий (узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит), в отличие от облитерирующего тромбангиита, сопровождаются высокой воспалительной и иммунологической активностью.

Оперативное лечение. В начальных стадиях заболевания может применяться поясничная или грудная симпатэктомия, которая снимает периферический спазм, расширяет прекапилляры и способствует развитию окольного кровообращения, артериолизация вен конечностей, реваскуляризирующая остеотрепанация, свободная трансплантация большого сальника на конечность с помощью микрососудистых анастомозов, которая рассчитана на образование новой сосудистой сети в мышцах голени, прорастающей из сосудов сальника. Из реконструктивных операций на сосудах применяются аутовенозное шунтирование, аллопротезирование и, редко, эндартерэктомия. От последней операции следует вообще отказаться при этой патологии по той причине, что измененная интима плохо поддается отслойке, а, главное, в оставшихся слоях присутствует воспали тельный процесс, который может активизироваться. Возможности выполнения прямых реконструктивных операций при облитерирующем тромбангиите меньше, чем при атеросклерозе, по следующим причинам: частое отсутствие путей оттока (облитерация дистальных артерий);одновременное поражение подкожных вен (пластический материал) и остающийся воспалительный процесс в артериях, иногда очень распространенный, приводит к послеоперационному тромбозу. Сочетание реконструктивных операций с длительной в/а инфузией противовоспалительных и антитромботических препаратов несколько улучшает результаты оперативного лечения. Ампутация показана больным с гангреной конечности и отсутствием условий для выполнения восстановительной сосудистой операции. Типичной является ампутация голени с оставлением культи в 12-14 см длиной. Уровень ампутации (бедро, голень) определяется по состоянию артерий и величине перфузионного давления в дистальных отделах. Так, при ИРСД > 50% на уровне подколенной артерии имеется возможность ампутации голени независимо от уровня окклюзии бедренной артерии. Сохранение коленного сустава упрощает реабилитацию больных.

Билет 26