Билет № 32.

1.Сознание — высший интегрирующий психический процесс опосредованного и обобщенного отражения объектов внешнего мира и их взаимосвязи, пространственно-временных категорий (сознание предметного мира), частей своего тела, их взаимосвязи, расположения своего тела в пространстве и осознание себя как личности с ее многообразными формами взаимоотношений с обществом (сознание собственного “Я”, самосознание). Сознание - следствие исторического развития общественного бытия человека. Благодаря сознанию человек осуществляет активную, осознанную деятельность. Под индивидуальным сознанием человека понимается такая способность, которая дает ему возможность выделить себя из среды, определить свое отношение к ней и соответственно к себе, организовать целенаправленную деятельность.

Г. К- Ушаков выделяет 5 этапов (периодов) формирования (развития) сознания: 1) бодрствующее сознание (до 1 года); 2) предметное сознание (от 1 года до 3 лет); 3) индивидуальное сознание (от 3 до 9 лет), 4) коллективное сознание (от 9 до 16 лет); 5) рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание (от 16 до 22 лет). Этап бодрствующего сознания характеризуется первыми реакциями ребенка на внешний мир и изменения внутреннего состояния организма. Предметное сознание проявляется в известной активности отражения, т. е. в дифференцированном выборе отражаемых объектов. Индивидуальное сознание характеризуется выделением себя из объектов внешнего мира. Этап

развития коллективного сознания — формирование взаимоотношений между личностью и коллективом (семья, школа). Социальное сознание — это осознание своей социальной роли в обществе.

В структуру сознания входят: 1) важнейшие познавательные процессы (ощущения, восприятия, представления, запасы памяти, мышление, воображение); 2) способность различать субъект и объект (самосознание и сознание); 3) способность обеспечения целеполагающей деятельности (волевой, целенаправленной критически оцениваемой); 4) отношение к реальной действительности, ее переживания (А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский).

Основными характеристиками сознания считают степень его ясности (уровень бодрствования), объем (широту охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний), содержание (полноту, адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального отношения) и непрерывность (способность осознания и оценки прошлого, настоящего и будущего) .

Еще Вундт (1862) выделил три взаимосвязанных уровня психической деятельности, признаваемые учеными и в настоящее время: 1) сознательный (осознаваемое актуальное содержание мыслей и переживаний); 2) подсознательный (содержание, переходящее в нужный момент на сознательный уровень); 3) бессознательный (инстинктивные механизмы и личное бессознательное — неосознаваемая мотивация аффективных и других общих реакций). По К. Ясперсу (1965), бессознательное понимают как автоматизированное, невоспоминаемое, но действительное; незамечанное, но пережитое, ненамеренное, но сделанное; как первоисточник действия (внезапные побуждения, мысль, представление), а так же как форму существования (инстинктивное и личное бессознательное в понимании 3. Фрейда) и абсолютное бытие. 3. Фрейд и его последователи в психической активности главную роль отводят бессознательному, отрицая или не придавая решающего значения активному сознанию.

ъРасстройства сознания. Для количественной и качественной патологии сознания (синдромов) характерны общие признаки (условно обозначенные нами как симптомы), описанные еще К. Ясперсом (1911):

1. Расстройства ориентировки во времени, ситуации, окружающих людях, собственной личности. Дезориентировка во времени — неспособность пациента определить текущее время — дату, день недели, месяц, год, время года; расположить события во времени, последовательно воспроизвести основные вехи собственной жизни. Встречается помимо синдромов патологии сознания при корсаковском синдроме. Дезориентировка в ситуации — неспособность правильно оценить конкретную ситуацию в отделении, на работе, в предложенной ролевой ситуации; оценки взаимоотношений людей, происходящих событий. Дезориентировка в месте — непонимание пациентом окружающей обстановки, где он находится, почему, что с ним происходит вокруг и т. п. Встречается при синдромах патологии сознания, патологии памяти, деменции. Дезориентировка в окружающих людях — не узнает окружающих людей, новых и старых знакомых, врачей, пациентов, родственников. Встречается при тех же синдромах. Дезориентировка в собственной личности — полная дезориентировка пациента, практически не осмышляет ни одного вопроса, речь окружающих является только звуковым раздражителем. Свидетельствует о грубом расстройстве сознания.

2. Отрешенность от действительности. Реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и оцениваются им, то лишь непоследовательно, фрагментарно. Погружение в мир галлюцинаторных и бредовых переживаний, сопровождающих ряд синдромов помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние сознания). Растерянность, где помимо вышеописанного, присутствует ярко выраженный аффект недоумения, речь вопрошающая, в поведении преобладает беспомощность, нерешительность. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена. Отрешенность еще может встречаться при остро развивающихся бредовых синдромах.

3. Расстройства осмысления. Ассоциативный процесс, упрощается, затрудняется, особенно абстрактные, обобщающие, сравнительные операции логического мышления. Мышление становится непоследовательным, разрыхленным, аморфным, фрагментарным, достигая во многих синдромах бессвязности. Различная выраженность расстройств осмысления встречается при многих продуктивных и негативных синдромах.

4. Разнообразные конградные нарушения памяти. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, а в ряде синдромов отсутствуют полностью. Но расстройства памяти фрагментарного характера наблюдаются и в динамике синдромов помраченного сознания.

Перечисленные признаки расстройства сознания встречаютсявсе вместе только при синдромах помрачения сознания.

2. Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос"). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство; б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе; в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными; г) отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы

Включаются:

- невроз сердца; - синдром да Коста; - нейроциркуляторная астения.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта

Включаются:

- невроз желудка; - психогенная аэрофагия; - икота; - диспепсия; - пилороспазм.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта

Включаются:

- психогенный метеоризм; - синдром раздраженного кишечника; - синдром газовой диареи.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания

Включаются:

- психогенные формы кашля и одышки.

Устойчивое соматоформное болевое расстройство

Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков.

Сюда не включается боль предположительно психогенного происхождения, которая возникает в течение депрессивного расстройства или шизофрении. Боли, возникающие по известным или подразумеваемым психофизиологическим механизмам, такие как боль мышечного напряжения или мигрень, но у которых предполагается психогенное происхождение, кодируются по шифру F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках), плюс - дополнительным кодом из других рубрик МКБ-10 (например, мигрень G43.-).

Следует отметить:

В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождаются сверхценным стремлением к преодолению патологических телесных сенсаций за счет разработки собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и в выраженных случаях может вызывать различной степени аутоагрессию ("ограниченная (circumscripta) ипохондрия").

Дифференциальный диагноз:

Наиболее часто приходится дифференцировать это расстройство с истерической переработкой органической боли. Пациенты с болями органического происхождения, у которых еще нет определенного соматического диагноза, могут легко становиться пугливыми или обиженными, что в свою очередь приводит к формированию поведения, ориентированного на поиск внимания. Различные боли весьма часты при соматизированном расстройстве, но при этом они не выделяются по своей силе и постоянству среди других жалоб.

Включаются:

- психалгия; - психогенная боль в спине; - психогенная головная боль; - "ограниченная (circumscripta) ипохондрия"; - соматоформное болевое расстройство.

3. Анксиолитики (транквилизаторы) — лекарственные препараты, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряжённости.

Механизм действия и фармакрдинамические эффекты. Транквилизаторы способны снимать состояние психического напряжения или страха как у здоровых лиц, так и при различных невротических и неврозоподобных расстройствах. В отличие от нейролептиков они не обладают антипсихотической активностью и не вызывают экстрапирамидных побочных эффектов. Помимо основного анксиолитического действия, у большинства транквилизаторов отмечают снотворный, миорелаксирующий и противосудорожный эффекты, соотношение и выраженность которых значительно варьируют.

По химическому строению транквилизаторы разделяют на несколько групп.

Производные пропандиола (глицерола) — мепробамат.

Производные бензодиазепина — алпразолам, бромазепам, гидазепам, диазепам, клоназепам, лоразепам, медазепам, оксазепам, темазепам, тофизопам, триазолам, феназепам, флунитразепам, эстазолам, хлордиазепоксид и др.

Производные азапирона — буспирон.

Другие производные — бенактизин, гидроксизин, мебикар, мексидол, оксилидин и др.

Бензодиазепины обладают ГАМК-ергическим действием, повышают эффективность эндогенной ГАМК, облегчают ГАМК-ергическую передачу. Бензодиазепины действуют прежде всего на ретикулярную формацию, усиливая её тормозящее влияние на другие отделы ЦНС. Большое количество бензодиазепиновых рецепторов находится в лимбической системе (взаимодействием с ними связывают анксио-литический эффект препаратов), стволе и коре головного мозга (про-тивосудорожное действие), спинном мозге (миорелаксирующее действие), мозжечке (атаксические нарушения).

Механизм действия транквилизатора буспирона, по-видимому, связан с блокадой серотониновых С1а-рецепторов, поэтому препарат не обладает миорелаксирующими, седативными свойствами и редко вызывает зависимость. Однако, в отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов, эффект буспирона развивается постепенно, как правило, через 2 нед лечения, поэтому он более показан при хронических тревожнофобических расстройствах.

Принято выделять шесть основных эффектов, в той или иной степени свойственных всем транквилизаторам.

1. Транквилизирующий, или анксиолитический (уменьшение тревоги, страха, эмоциональной напряжённости).

2. Седативный (психомоторная заторможенность, дневная сонливость, снижение концентрации внимания, уменьшение скорости реакций, потенцирование действия алкоголя и других депримирующих ЦНС средств).

3. Миорелаксирующий (проявляется в виде ощущений слабости, вялости, усталости).

4. Противосудорожный (подавление судорожной активности), для купирования судорожного синдрома применяют диазепам в/в, для лечения различных форм эпилепсии — клоназепам.

Снотворный (в зависимости от применяемой дозы характерен для всех бензодиазепинов, но особенно для препаратов с коротким Т1/2).

Вегетостабилизирующий (регулирование деятельности вегетатив ной нервной системы); эффект используют при купировании нейровегетативных проявлений тревоги и диэнцефальных кризов.

В спектре действия некоторых транквилизаторов иногда выделяют дополнительные эффекты.

Психостимулирующий (медазепам, оксазепам, тофизопам, гидазе- пам и другие так называемые дневные транквилизаторы) и тимо- аналептический (алпразолам) эффекты.

Антифобический эффект (ослабление панических расстройств, фобии и навязчивости), например у алпразолама, клоназепама.

Показания

Основные показания — различные тревожные синдромы непсихотического уровня как острые, так и хронические, развивающиеся в рамках различных пограничных состояний.

Значительные успехи в лечении панического расстройства были достигнуты при применении новых транквилизаторов: алпразолама, клоназепама. При этом рекомендуемые дозы препаратов обычно выше, чем при лечении других тревожных состояний.

Некоторые транквилизаторы (например, диазепам, лоразепам, феназепам, клоназепам) способны купировать психотическую тревогу. Нередко в сочетании с нейролептиками и солями лития их используют при лечении тяжёлого психомоторного возбуждения у маниакальных или психотических больных. Особое значение применение транквилизаторов приобретает при явлениях нейролептической ин-толерантности, достаточно часто возникающей у больных шизофренией с признаками органической недостаточности ЦНС.

Помимо тревожных состояний, другим наиболее частым показанием к применению транквилизаторов беизодиазепинового ряда считают нарушения сна. В этих случаях выбирают быстродействующие и с коротким Т]/2 препараты (например, триазолам, флунитразепам, темазепам), чтобы предотвратить дневную сонливость, связанную с приёмом препаратов. При сочетании бессонницы с тревогой желательно разовое (перед сном) применение более длительно действующих препаратов (например, диазепама). Более детально вопросы применения транквилизаторов для лечения расстройств сна освещены в разделе о снотворных средствах.

Транквилизаторы с успехом применяют также для купирования абстинентного синдрома и делирия при хроническом алкоголизме и наркомании. С этой целью обычно назначают хлордиазепоксид, феназепам или диазепам. Дозы и способ введения зависят от тяжести состояния.

Другие фармакологические свойства бензодиазепинов используют при лечении больных эпилепсией (клоназепам, диазепам) и при столбняке (диазепам 3-10 мг/кг/сут в/в); в анестезиологической практике в качестве премедикации при проведении эндоскопических исследований или оперативных вмешательств; в акушерской практике для премедикации и ускорения раскрытия шейки матки во время родов; также назначают при некоторых неврологических расстройствах, протекающих с повышением мышечного тонуса, включая резистентную к корректорам экстрапирамидную неврологическую симптоматику (акатизия, дистония, мышечная ригидность). Нередко эти препараты (например, диазепам, тофизопам) применяют в качестве вегетостабилизаторов при вегетососудистых дистониях и диэнцефально-кризовой симптоматике, а в сочетании с другими средствами — для облегчения кардиалгии и нарушений ритма сердца.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость или повышенная чувствительность к бензодиазепинам, миастения, порфирия, декомпенсированная лёгочная недостаточность, злоупотребление алкоголем, тяжёлые нарушения функций печени и почек, I триместр беременности.

Режим дозирования

При подборе оптимальной дозы транквилизатора руководствуются правилом минимальной достаточности, т.е. подбирают дозу, обеспечивающую нормальный режим функционирования пациента (контроль тревоги при минимуме побочных эффектов). Помимо профиля психотропной активности, при выборе транквилизатора необходимо учитывать его индивидуальные фармакокинетические параметры и прежде всего скорость всасывания и Т1/2.

Прекращение терапии (особенно короткодействующими транквилизаторами) следует проводить постепенно с целью предупреждения развития синдрома отмены.