bilety / БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ / 24_Bilet
.docБилет № 24
1.Классические переломы луча в типичном месте. Механизм, клиника, осложнения. Лечение
ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ составляет 15—25% всех переломов. Возникает от действия непрямой силы — падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разги-бательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, перелом Смита); может сочетаться с переломом костей запястья, чаще ладьевидной.
При разгибательном переломе периферический отломок часто смещается в лучевую и тыльную стороны; при сгибатель-ном — в лучевую и ладонную. Возможно небольшое ротационное смещение дистального отломка. У детей плоскость излома проходит обычно по метафизу. У старших детей и подростков нередки эпифизеолизы (остеоэпи-физеолизы); они могут сопровождаться надломом или переломом нижнего метафиза локтевой кости, а у взрослых — отрывом шиловидного отростка локтевой кости.
Клиника: Боль, кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья; резкая болезненность при пальпации, нарушение функции. При переломах без смещения, вколоченном или неполном переломе клинические проявления скудные Необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения нервов и сухожилий. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Рентгенография уточняет диагноз.
Лечение:
1. Выполняют анестезию области перелома 15— 20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отростка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без смещения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией, на 2—3 нед. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. Через 2—3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3— 4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия — тепловые процедуры, массаж, ЛФК и др. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
2. При переломах со смещением для репозиции верхнюю конечность укладывают ладонной поверхностью вниз (перелом Кол-леса) или вверх (перелом Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола, покрытого полотенцем, тонкой подушкой. Конечность в локтевом суставе сгибают под прямым углом. Помощник производит противовытяжение за плечо, а хирург удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса хирург сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кос-Т.И, а дополнительно пальцами другой руки смещает периферический отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону.
3. После репозиции все внимание обращают на сохранение сопоставления костных фрагментов при наложении гипсовой повязки.При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении небольшого (до 20°) ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локтевого отведения в тех же пределах. Лонгета должна охватывать Уг окружности предплечья и кисти от основания пальцев до локтевого сгиба. При неустойчивом, склонном к соскальзыванию ди-стальном отломке лонгету накладывают до середины плеча.
4. После репозиции и иммобилизации больной должен находиться под наблюдением хирурга для контроля за состоянием конечности и сопоставления отломков. В сомнительных случаях осуществляют рентгеновский контроль (обычно через 7—8 дней). Через 2—2 Уг нед от начала иммобилизации кисть переводят в среднефизиологическое положение. Фиксация конечности осуществляется 4—6 нед в зависимости от характера перелома (сроки для детей уменьшаются до 2—3 нед). Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед в зависимости от профессии больного и характера травмы.
О с л о ж н е н и я : 1) пятнистый посттравматический остеопороз (острая трофоневротическая костная атрофия Зудека), характеризующийся развитием отека, напряжением тканей кисти и пальцев. Кожа становится пурпурной, блестящей, холодной на ощупь. Пальцы отечны и выпрямлены, движения в суставах ограничены и болезненны. Рентгенологическая картина типична, определяется пятнистый остеопороз ди-стальных отделов предплечья и костей кисти. Течение заболевания длительное. Лечение: новокаиновые блокады (см. Блокады лечебные), ЛФК, механофизиотерапия; 2) неврит срединного нерва (болезнь Турнера) — возникает вследствие травмы или ущемления нерва рубцовой тканью. Проявляется постоянным болевым синдромом и атрофией мышц возвышения большого пальца и межпальцевых промежутков. Лечение этиопатогенети-ческое (анальгетики, дибазол, прозерин, витамины, физиотерапия, ЛФК, массаж). При длительном упорном течении показана операция (освобождение срединного нерва).
2.Оперативное лечение сколиоза. Показания и цель операции. Послеоперационное введение больных.
Показаниями для оперативного лечения больных со сколиозом являются: неэффективность консервативного лечения и прогрессирование деформации; сколиозы на почве полиомиелита; сколиозы, вызванные аномалиями развития позвоночника; тяжелые формы сколиоза, сопровождающиеся болями; сдавление спинного мозга вследствие перекручивания позвоночника; резко выраженный реберный горб.
1)Подготовительные операции. Не являясь самостоятельными, эти операции позволяют исправить или уменьшить деформацию позвоночника и подготовить его к следующему основному этапу операции. Л. И. Шулутко предложил тенолигаментокапсулотомию - пересечение сухожилий, связок, фасций и вскрытие суставных сумок на вогнутой стороне искривления.
2) Лечебно-профилактические операции направлены на создание условий цля прекращения увеличения деформации за счет задержки роста по выпуклой стороне асимметрично растущих позвонков. Эти операции выполняют у детей (10-15 лет) с продолжающимся ростом позвоночника. При грудном сколиозе делают операцию Рофа или Л. К. Закревского -множественную клиновидную резекцию грудных позвонков с эпифизиодезом. При поясничном сколиозе Я. Л. Цивьян предложил выполнять передний \ или переднебоковой эпифизиоспондилодез.
3) Стабилизирующие операции. Цель — зафиксировать максимально исправленную деформацию позвоночника. Наиболее распространенной операцией является задний спондилодез.
4) Корригирующие операции. Для исправления деформации позвоночника II—IV степени А. И. Казьмин разработал двухэтапное оперативное вмешательство. Первым этапом исправляют поясничную кривизну при помощи дистракто-ра и заднего спондилодеза. Вторым этапом выполняют дискотомию в грудном отделе при сколиозе II—IV степени или клиновидную резекцию тел позвонков при сколиозе ГУ степени. Достигнутую коррекцию фиксируют задним спондилодезом.
5) Неотложные операции. Выполняют при осложненном течении сколиотической болезни спинальным синдромом - болью и нарастающими спастическими парезами и параличами вследствие сдавления и перекручивания спинного мозга при грудных сколиозах IV степени. В подобных случаях показана операция транспозиции спинного мозга.
6) Косметические операции. Показаны для устранения реберного горба при IV фиксированной степени сколиоза или после ранее выполненного спондилодеза. Суперпозиция заключается в резекции ребер по выпуклости горба с сшиванием концов. При транспозиции делают паравер-тебральную резекцию 5-6 ребер у самого позвоночника, скусывают остистые и по-\ перечные отростки, участвующие в образовании реберного горба. Дистальные концы подшивают к мягким тканям, приближая их к дужкам позвонков.
3.Условия для наложения первичных ранних и первичных отсроченных швов. Виды швов.
Виды швов:
— противозорные — накладываются при первичной обработке, затягиваются через 2—4 дня;
— первичные — до появления общих и местных признаков воспаления;
— первичные отсроченные — до появления грануляций;
— вторичные — после появления грануляций;
а) ранний вторичный (первые 15 дней);
б) поздний вторичный (при наличии рубцовой ткани).
Показания и противопоказания к первичному шву:
Недопустимо:
—раны стопы, промежности, ягодицы;
— раны, загрязненные землей;
— раны с большой отслойкой кожи;
— укушенные раны;
— отравление БОВ.
Обязательно:
— лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы;
— проникающие ранения черепа;
— открытый пневмоторакс;
— проникающие ранения суставов;
— грудная железа;
— раны мошонки, полового члена, вульв.
Условия:
1)отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей
2)выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел
3)отсутствие повреждений магистральных кровеносных сосудов и нервов
4)отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющие сблизить края раны без натяжения
5)удовлетворительное общее состояния раненного
Условия для первичного отсроченного шва: отсутствие признаков микробного воспаления до развитии грануляции.