3.Узелковый периартериит(полиартериит): основные клинические проявления, диагностические критерии, осложнения, лечение.

Узелковый полиартериит (УП) — заболевание артерий мелкого и среднего калибра с образованием микроаневризм и вторичным поражением органов и тканей. Статистические данные. Распространённость: 0,7–6,3 на 100 000 населения. Средний возраст 38–43 года. Мужчины старше 40 лет болеют в 3 раза чаще.

Этиология • Вирусы гепатита В (30–80% случаев, на любой стадии гепатита без корреляций с его активностью) и С • ВИЧ • Парвовирус В19 • HTLV • ЛС (сульфаниламиды, пенициллины, йодиды, тиоурацил, препараты висмута, тиазидные диуретики, гуанитидин) • Очень редко вторичный УП развивается на фоне ревматоидного артрита или синдрома Шёгрена.

Патогенез. Механизм повреждения сосудистой стенки при УП не ясен. Характерно поражение артерий мышечного типа с развитием некротизирующего панваскулита, возможно образование аневризм. Следствиями васкулита являются инфаркты, кровоизлияния, рубцы. Воспалению сосудов сопутствует нарушение реологических свойств крови, тромбозы, ДВС-синдром.

Клиническая картина

• Общие проявления •• Лихорадка •• Миалгии, наиболее часто — в икроножных мышцах •• Снижение массы тела (вплоть до кахексии) коррелирует с активностью процесса.

• Транзиторный мигрирующий артрит суставов крупной и средней величины, без деформаций.

• Поражение почек •• Изолированный мочевой синдром: протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия (не связана с инфекцией) •• Артериальная гипертензия: на ранних стадиях связана с почечным васкулитом или инфарктом почки, на поздних стадиях — с поражением клубочков; гипертензивный синдром часто приобретает черты злокачественности •• Разрыв аневризм почечных артерий с развитием околопочечной гематомы (редко).

• Поражение нервной системы •• Комбинации периферических невритов берцовых, локтевых, лучевых, икроножных нервов. Особенности полиневрита при УП: асимметричность, преобладание двигательных нарушений, выраженный болевой синдром •• Синдром Гийена–Барре •• ЦНС: инфаркты мозга, судороги, психозы.

• Поражение ССС •• Аритмии •• Коронариит с ишемическим синдромом, возможен ИМ, чаще безболевой •• Сердечная недостаточность.

• Кожа •• Геморрагическая пурпура •• Узелки (аневризматическое изменение артерий) •• Сетчатое ливедо («мраморная кожа»).

• Абдоминальный синдром является следствием васкулита сосудов брюшной полости •• Панкреатит •• Перфорация язв тонкого кишечника •• Некроз жёлчного пузыря.

• Орхит, эпидидимит (чаще при HBV-ассоциированном УП).

• Поражение глаз: конъюнктивит, ирит, окклюзия центральной артерии сетчатки.

• Лёгкие (редко): лёгочный васкулит, интерстициальная пневмония.

Лабораторные данные • Исследование крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение концентрации мочевины в сыворотке крови, анемия (редко) • Исследование мочи: протеинурия, гематурия • Исследование: Аг гепатита В (50% случаев); РФ в низком титре или отсутствует; АНАТ в низком титре или отсутствуют; гипокомплементемия при поражении почек или кожи.

Инструментальные данные • Биопсия вдвое информативна с участков поражённой кожи или мышц • Рентгенография суставов: без изменений • Висцеральная ангиография — микроаневризмы поражённых артерий.

Диагностическая тактика. Нозологическое своеобразие клинической картине УП придают асимметричный двигательный полиневрит, полиорганная симптоматика (коронариит с развитием безболевого ИМ, специфические формы поражения почек и органов ЖКТ и пр.).

Диагностические критерии (Американская Ревматологическая Ассоциация, 1990) • Снижение массы тела более 4 кг, не связанная с другими причинами • Livedo reticularis • Боль в яичках, не связанная с инфекцией, травмой или другими причинами • Миалгии (слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей) • Мононеврит, полиневропатия или сочетание мононевритов • Диастолическое АД выше 90 мм рт.ст • Повышение концентрации креатинина сыворотки крови более 132,5 мкмоль/л, не связанное с дегидратацией или обструкцией мочевых путей • Наличие маркёров HBV в крови • Изменения, обнаруживаемые при артериографии: аневризмы или окклюзия висцеральных артерий, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями • Гистологическое исследование артерий мелкого и среднего калибра демонстрирует гранулоцитарную и мононуклеарную инфильтрацию стенок артерий. Для постановки диагноза необходимо обнаружение 4 критериев. Чувствительность 98,9%, специфичность 95,2%.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика Необходима иммунодепрессивная терапия, её отсутствие ухудшает прогноз 5-летней выживаемости в 8 раз. Тем не менее, иммунодепрессивная терапия затрудняет саногенетический иммунный ответ в условиях HBV-инфекции, что требует особого подхода к этой группе пациентов.

Диета. Циклофосфамид следует назначать на фоне приёма большого количества жидкости для предупреждения развития геморрагического цистита.

Лекарственное лечение • ГК применяют в высоких дозах. Предлагается стартовая пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1 г/сут в/в в течение 3 последовательных дней) с последующим переходом на преднизолон 1 мг/кг внутрь ежедневно до наступления клинического эффекта (в среднем — на 1 мес). Затем дозу постепенно уменьшают до поддерживающей (10 мг/сут), а затем полной отмены (общая продолжительность лечения 12–24 мес и могут быть короче, если ГК применяют в комбинации с иммунодепрессантами.

• Циклофосфамид предпочтительнее применять в/в в индивидуально подобранном режиме по 0,5–2,5 г 1 р/нед или 1 р/мес (например, по 0,6 г/м2 ежемесячно в течение года). При выборе дозы ориентируются на состояние почечной функции и состоятельность костного мозга. Развитие побочных эффектов циклофосфамида (рак мочевого пузыря, геморрагический цистит, бесплодие, подавление функций костного мозга) коррелирует с суммарной дозой. На фоне лечения циклофосфамидом, особенно в сочетании с ГК, высока вероятность развития вторичных инфекций.

• Для случаев HBV-зависимого УП предложено применение преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут в течение 1 нед, быстрой отмены его в течение второй недели и последующей антивирусной терапии •• рекомбинантный ИФН — курсами по 12 нед или непрерывно в течение года • НПВС — при суставном синдроме.

• Ингибиторы АПФ, например каптоприл 75–150 мг/сут, эналаприл 20–40 мг/сут — при наличии артериальной гипертензии при условии отсутствия стеноза почечных артерий.

Немедикаментозная терапия. Плазмаферез показан при рефрактерном течении УП, HBV-зависимом УП и пациентам, находящимся на гемодиализе.

Хирургическое лечение показано при развитии почечной недостаточности (нефрэктомия, трансплантация донорской почки) и тромбозе брыжеечных артерий.

Прогноз. Неблагоприятные прогностические факторы • уровень креатинина сыворотки крови >140 мкмоль/л • протеинурия >1 г/л • вовлечение в патологический процесс ЖКТ • поражение сердца • симптомы со стороны ЦНС.