Плеврит

Плеврит — воспаление плевры (наружной мембраны, покрывающей легкие). Среди его причин — инфекции, травмы грудной клетки, опухоли.

Плеврит — поражение плевры воспалительного характера. Может быть самостоятельным заболеванием (первичный), но чаще является следствием острых и хронических процессов в лёгких (вторичный). Различают сухой (фибринозный) и выпотной (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический) плеврит. Бывает бактериальной, вирусной и аллергической этиологии. В последние годы в большинстве случаев плеврит имеет неспецифическую этиологию. Признаки: боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашель, повышение температуры, одышка и др.

Основные формы плевритов:

• сухие, или фибринозные,

• выпотные, или экссудативные.

Симптомы сухого плеврита:

• боль в боку, усиливающаяся при вдохе, кашле, которая уменьшается в положении на здоровом боку;

• учащенное поверхностное дыхание;

• боль может распространяться в живот;

• иногда наблюдается болезненная икота, боли при глотании;

• общее состояние страдает незначительно.

Симптомы выпотного плеврита:

• общее недомогание;

• сухой кашель;

• чувство тяжести, переполнения в пораженной стороне груди.

• при значительном количестве экссудата (жидкости) появляется одышка, учащается пульс, больные принимают вынужденное положение на больном боку.

• синюшный оттенок лица, набухшие шейные вены, выпяченные межреберья в зону скопления выпота.

Распознавание плеврита проводится на основании данных рентгенологического обследования, Исследование плевральной жидкости, полученной при пункции, позволяет судить о характере выпота, а иногда и определить причину заболевания.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс)

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит, пиоторакс) — скопление гноя в плевральной полости с вторичной компрессией легочной ткани.

Гнойные плевриты являются вторичными заболеваниями, чаще они осложняют крупозную или постгриппозную пневмонию. Различают пара- и метапневмонические гнойные плевриты. Парапневмонические плевриты осложняют пневмонию в момент ее разгара, а метапневмонические (или постпневмонические) плевриты возникают после разрешения пневмонии. Метапневмонические плевриты встречаются чаще, чем парапневмонические, и при них чаще развивается серозно-гнойная или гнойная экссудация.

Инфицирование плевральной полости может произойти лимфогенным или гематогенным путем из внелегочных очагов гнойной инфекции (гнойный аппендицит, гнойный холецистит, панкреатит, забрюшинные флегмоны и др.). Подобное инфицирование наблюдается реже, оно начинается с образования серозного выпота, который переходит затем в серозно-гнойный и гнойный. Наиболее частой причиной гнойных плевритов является острый абсцесс легкого. Инфицирование плевральной полости при этом происходит лимфогенным путем или вследствие прорыва абсцесса в плевральную полость с образованием пиопнев-моторакса. Первичный гнойный плеврит возникает при проникающих ранениях грудной клетки.

Классификация эмпием плевры:

По этиологии: • Неспецифические: • Специфические: • Смешанные - гнойные - туберкулезные - гнилостные - грибковые - анаэробные - сифилитические
По патогенезу: • Первичные • Вторичные - травматичекие - пара- и метапневмонические - послеоперационные - контактные - метастатические
По клиническому течению: Острые (до 3 месяцев) Хронические (свыше 3 месяцев)
По наличию деструкция легкого: Эмпиема плевры без деструкции легкого (простая) Эмпиема плевры с деструкцией легкого. Пиопневмоторакс.
Сообщение с внешней средой: Закрытые Открытые: - с бронхоплевральным свищом; - с плеврокожным свищом; - с бронхоплеврокожным свищом;	По распостранённости: • свободный (распостранённый) -тотальный, -субтотальный • осумкованный (отграниченный) -однокамерный, -многокамерный, -междолевой -верхушечный -парамедиастинальный -наддиафрагмальный -пристеночный

Клиническая картина заболевания складывается из: 1) симптомов основного заболевания, послужившего причиной плеврита; 2) признаков гнойной интоксикации; 3) симптомов, обусловленных накоплением жидкости в плевральной полости.

Клиническая картина маскируется симптомами пневмонии, поэтому при метапневмонических эмпиемах ее признаки после светлого промежутка распознаются легче, чем при постпневмонических эмпиемах, затушеванных текущей пневмонией. Определяют также укорочение перкуторного звука, исчезновение дыхательных шумов, ослабленное голосовое дрожание. Рентгенологическое исследование стоя выявляет базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище — пиопневмоторакс. Покраснение кожи наблюдается только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается в результате возникшей гнойно-резорбтивной лихорадки: наблюдаются слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура, частый пульс, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипо- и диспротеинемия.

Осложнения:образование бронхоплевральных свищей, реже — прорыв наружу, через межреберные промежутки, с образованием флегмоны мягких тканей грудной стенки (empyema necessitatis), септикопиемия.

Лечение гнойных плевритов. Наряду с посиндромной и интенсивной терапией основным методом лечения эмпиемы является закрытый, при котором не производят вскрытия плевральной полости. При открытом методе производят широкий разрез грудной стенки для удаления гноя, фибрина и шварт.

К закрытым методам лечения гнойного плеврита относятся лечебные пункции плевральной полости и дренирование ее путем прокола грудной стенки. Дренажную трубку можно вывести также через ложе резецированного ребра, зашив вокруг нее мягкие ткани для создания герметичности.

Начинают лечение гнойного плеврита с пункций плевральной полости с целью эвакуации гноя.

Пункционный метод лечения показан при плащевидном (преимущественно экссудативном) и ограниченном плеврите у детей в возрасте старше полугода. При тотальной эмпиеме плевры этот метод лечения может быть применен у детей старше 1 года и только в тех случаях, когда экссудат не очень густой и имеется тенденция к его уменьшению уже после первых пункций. В первые 2 дня лечения пункции делают ежедневно, затем через каждые 1-2 дня, при улучшении состояния ребенка через 3-4 дня под контролем клинических и рентгенологических исследований. В случае тяжелого течения тотальной эмпиемы плевры у детей старше полугода, неэффективности пункционного лечения, наличии густого экссудата показан торакоцентез и дренирование плевральной полости с применением пассивного дренажа по Бюлау или посредством активной аспирации содержимого.

При тяжелой тотальной эмпиеме плевры у детей первого полугодия жизни, неэффективности лечения дренированием (ухудшение состояния, нерасправление легкого) у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет незамедлительно решают вопрос о радикальном оперативном вмешательстве (к открытому методу — торакотомии для удаления густого гноя, фибрина, секвестров легочной ткани, которые не удается вывести через иглу или дренаж).

Пиопневмоторакс – это синдром, развивающийся при различных по этиологии и патогенезу гнойно-деструктивных заболеваниях легких, характеризующийся прорывом гноя и воздуха в плевральную полость и имеющий в острый период характерную клиническую картину.

Чаще всего заболевание имеет мета- и парапневмоническое происхождение и возникает в результате прорыва абсцесса легкого с образованием бронхоплеврального свища. Возможен травматический генез. В основе пиопневмоторакса всегда лежит инфекционное начало (стафило- и стрептококковая деструкция легких, синегнойная палочка, анаэробы, реже пневмококки).

Различают 3 клинические формы:

1. Острая, бурно возникающая: картина сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над бывшим притуплением, прогрессирующий пневмоторакс (иногда напряженный); не исключена клиника псевдоабдоминального синдрома.

2. Мягкая форма: прорыв гнойника в замкнутое, осумкованное пространство. Умеренная боль в боку. Инверсия физикальных признаков, ухудшение состояния больного с той или иной формой деструкции легочной ткани (даже относительно гладко текущей пневмонией) всегда служат поводом к поиску возникшего пневмоторакса.

3. Стертая форма - момент прорыва в плевральную полость трудно уловим. Важны нюансы: динамическое наблюдение за состоянием больного и регулярный рентгенологический контроль.

Лечение.При остром пиопневмотораксе показано неотложное дренирование плевральной полости, чаще в третьем - четвертом межреберье по среднеключичной линии с целью разрешения напряженного пневмоторакса, а уже потом - адекватное дренирование для эвакуации гноя.

Спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс — состояние, при котором в плевральную по­лость из-за нарушения ее герметичности попадает воздух.

Раз­личают травматический, диагностический, лечебный и спон­танный пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс — состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости при возникновении ее патологического сообщения с воздухоносными путями, не связанного с травмой или лечебными воздействиями.

Если спонтанный пневмоторакс возникает в качестве ослож­нения каких-либо заболеваний или патологических процессов в легких, то его называют симптоматическим, или вторичным. Если же он развивается без видимых причин у практически здоровых людей, то его называют идиопатичесиим, или первич­ным. Идиопатический пневмоторакс встречается значительно чаще, чем симптоматический.

В большинстве случаев идиопатический пневмоторакс воз­никает у людей молодого возраста (20—40 лет), причем, у муж­чин в 8—14 раз чаще, чем у женщин.

Спонтанному пневмотораксу обязательно пред­шествуют те или иные патологические изменения в легочной ткани, нередко протекающие бессимптомно, т. к. целостность неизмененной легочной ткани не может быть нарушена в ре­зультате лишь одних колебаний давления в воздухоносных пу­тях. Наиболее часто это осложнение возникает на фоне эмфи­земы легких, сопровождающейся обструктивными нарушениями бронхиальной проходимости в периферических отделах возду­хоносных путей. В возникновении спонтанного пневмоторакса большое значение имеют тонкостенные пузыреобразные обра­зования (буллы и блебы), располагающиеся под висцеральной плеврой.

Буллы образуются в результате резкого увеличения объема отдельных альвеол и слияния их между собой вследствие ат­рофии и полного исчезновения межальвеолярных перегородок. В их возникновении ведущую роль играют нарушения прохо­димости бронхиол, в которых рубцовые изменения после пере­несенных специфических и неспецифических воспалительных процессов создают условия для формирования клапанного ме­ханизма. Такие же условия могут возникать при локальном бронхоспазме, наличии в бронхах вязкого секрета, инородных тел и т. д. Размеры булл колеблются от едва заметных глазом до гигантских. В ряде случаев существенным патогенетическим фактором в возникновении буллезной эмфиземы является врож­денная неполноценность легочной паренхимы и нарушение васкуляризации кортикальных отделов легких.

В качестве особой формы тонкостенных образований выделяются блебы - субплевральные воздушные пузыри. Их происхождение связано с интерстициальной эмфиземой легких вследствие разрыва альвеол или булл в толще паренхимы. Разрыв стенки таких образований ведет к возникновению патологического сообщения между воздухоносными путями и плевральной полостью.

В этиологии спонтанного пневмоторакса может играть роль практически любое из острых или хронических заболеваний легких, ведущих к формированию диффузиного или ограниченного пневмосклероза, деформации бронхов, буллезной эмфиземы.

Важное значение в этиологии спонтанного пневмоторакса имеет бронхиальная астма и предрасположенность к ней. Туберкулез легких, который в начале текущего столетия считался основной причиной пневмоторакса в настоящее время обусловливает развитие этого состояния не более чем в 10% случаев.

Классификация.Спонтанный пневмоторакс подразделяется по происхождению на идиопатический (первичный) и симпто­матический (вторичный), по локализации—на правосторонний, левосторонний и двусторонний, по распространенности — на ограниченный и распространенный, по механизму образова­ния—на закрытый, открытый и клапанный (напряженный), по клиническому течению — на неосложненный и осложненный (кровотечением, эмпиемой плевры и др.).

Характерными симптомами являются внезапная интенсивная боль в грудной полости, возникающая нередко среди полного здоровья, нехватка воздуха, цианоз, тахикардия. Возможны снижение АД, отсутствие тактильно определяемого голосового дрожания, перкуторно-коробочный звук, дыхательные шумы снижены либо исчезают. Дыхательная недостаточность может пройти без разрешения пневмоторакса. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Спонтанный пневмоторакс может быть первичным и вторичным. Первичный возникает в результате прорыва субппевральных эмфизематозных булл, чаще в верхушках легких. Обычно это больные высокого роста с несоответственно меньшей массой тела. Пневмоторакс развивается в состоянии покоя, реже при нагрузке. Вероятность рецидива без плевродеза составляет примерно 50%. Вторичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких (туберкулез, силикотуберкулез, саркоидоз, бронхиальная астма, инфаркт легкого, ревматоидные заболевания, эхинококкоз, бериллиоз). Клиника вторичного спонтанного пневмоторакса более тяжелая.

Лечениеспонтанного пневмоторакса преследует две цели: выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива. Первая лечебная помощь - пункция плевральной полости и аспирация воздуха через прокол в третьем-четвертом межреберье по средне-ключичной линии и вслед за этим дренирование по Бюлау, особенно при напряженном пневмотораксе, применение обезболивающих средств.

31