Осложнения

Разрыв червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат (или же аппендикулярный инфильтрат), периаппендикулярный (аппендикулярный) абсцесс, перитонит, абсцесс брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, пилефлебит, тромбофлебит вен малого таза, гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит системы воротной вены), сепсис.

Аппендикулярный инфильтрат- одно из осложнений острого аппендицита межуточного периода (3—5дней). Представляет из себя конгломерат плотно спаянных друг с другом, воспалительно измененных тканей, включающих сам аппендикс, а также окружающие его образования (слепая кишка, тонкая кишка, сальник). Как правило, аппендикулярный инфильтрат развивается на 2—4-й день от начала заболевания. При этом в правой подвздошной области, реже в других участках, появляется ограниченное, болезненное при пальпации, плотное и неподвижное образование. Сохраняется симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины. В лейкоцитарной формуле— нейтрофилия с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ. Температура 37-380С. Через несколько дней клиника острого аппендицита сворачивается. Наличие аппендикулярного инфильтрата является единственным противопоказанием к аппендэктомии, из-за отсутствия технической возможности выделить червеобразный отросток из воспалительного конгломерата. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать в первую очередь с опухолью толстого кишечника, паховой грыжей.

Возможны два исхода аппендикулярного инфильтрата: рассасывание (что происходит у большинства пациентов) или нагноение с образованием периаппендикулярного абсцесса «Инфильтрат — это волк в овечьей шкуре» (А. Г. Бржозовский). Это сопровождается усилением боли, увеличением размера инфильтрата, появлением флюктуации, ухудшением общего состояния, иногда — симптомами раздражения брюшины.

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: включает физиотерапию (УВЧ, электрофорез), антибиотикотерапию, холод местно, механически щадящая диета. Через 2-2,5 месяца после рассасывания инфильтрата показана плановая аппендэктомия. Если произошло абсцедирование инфильтрата проводится вскрытие гнойника внебрюшинным доступом, проводится антибиотико терапия. В случае обнаружения аппендикулярного инфильтрата во время операции, то ограничиваются дренированием брюшной полости, введением в неё антибиотиков. Далее лечат консервативно.

Аппендикулярный абсцесс— осложнение острого аппендицита, отграниченный перитонит (гнойник, содержащий червеобразный отросток). Стенками его могут быть большой сальник, петли кишечника и другие органы), располагается в полости брюшины или забрюшинной клетчатке (правая подвздошная область, малый таз, поддиафрагмальное пространство, ретроцекальное пространство).

Частота — 14–19% случаев аппендикулярного инфильтрата. Преобладающий пол — женский, т.к. женщины болевой синдром часто связывают с заболеваниями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.

Этиология и патогенез: Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата (ошибки в диагностике, неполноценное лечение, позднее обращение к врачу). В случае прогрессирования может происходить прорыв гнойника в брюшную полость с развитием перитонита, в забрюшинное пространство (с образованием забрюшинной флегмоны) или в полые органы (чаще в просвет кишки).

Клиническая картина

• Начало заболевания — типичный приступ острого аппендицита.

• При наличии признаков острого аппендицита в течение 2–3 сут следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата, в течение 5–6 сут — его абсцедирование и развитие аппендикулярного абсцесса.

• Пальпация — болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс может определяться при вагинальном или ректальном исследовании.

• Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют.

• Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно( ••• Повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами ••• Увеличение инфильтрата в размерах (приближается к передней брюшной стенке), усиление болезненности при пальпации ••• Нарастание интенсивности пульсирующей боли ••• Появление признаков раздражения брюшины ••• Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке).

• Гиперемия кожи и флюктуация — поздние признаки.

• В некоторых случаях — явления непроходимости кишечника, разлитого перитонита.

Лабораторные исследования

• Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево

• Значительное (до 30–40 мм/ч) увеличение СОЭ.

Специальные методы исследования

• Ректальное или вагинальное исследование — выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости — уровень жидкости в правой половине брюшной полости

• УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.

Лечение — оперативное: вскрытие и дренирование полости абсцесса

• Обезболивание — общее, при пункционном дренирование под УЗИ — местное

• Доступ определяется локализацией абсцесса •• Типичен доступ по Пирогову — правосторонний боковой внебрюшинный •• При тазовой локализации — доступ через прямую кишку или задний свод влагалища •• Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ.

• Удаление червеобразного отростка не является целью операции, но при возможности — предпочтительно

• Полость абсцесса промывают антисептиками

• Полость абсцесса дренируют для проведения пассивной или активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде

• В послеоперационном периоде — дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

Осложнения:

• Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, просвет кишки, на коже правой подвздошной области

• Сепсис

• Пилефлебит

• Абсцесс печени

Пилефлебит(pylephlebitis; греч. pylē ворота + phleps, phlebos вена + -itis: синоним тромбопилефлебит) — гнойный (септический) тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Развивается вторично в результате острых и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости (холецистита, панкреатита и др.), чаще как осложнение деструктивного аппендицита. Возможно развитие пилефлебита при послеродовом сепсисе и пупочном сепсисе у новорожденных.

При вовлечении внутрипеченочных участков воротной вены образуются множественные абсцессы печени. В случаях распространения процесса на селезеночную вену возможно развитие спленомегалии и септикопиемии, метастатических абсцессов селезенки, поджелудочной железы, легких, головного мозга.

Клиническина фоне основного заболевания отмечается резкое ухудшение общего состояния больного с картиной тяжелой гнойной интоксикации. Отмечаются жалобы на плохой сон, головную боль, слабость, боли в животе, рвоту. Боли носят режущий, схваткообразный характер, интенсивны и упорны, локализуются в правой половине живота, чаще в области правого подреберья. Температура тела, как правило, гектическая, лихорадка сопровождается потрясающим ознобом, проливным потом. Кожа бледная, лицо осунувшееся с запавшими глазами.

Нарастает желтуха. При обследовании обычно обнаруживаются метеоризм, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье и подвздошной области, увеличение размеров печени, асцит и у половины больных спленомегалия. В крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена. Наблюдаются выраженные нарушения функциональных печеночных проб.

В ряде случаев пилефлебит протекает молниеносно и быстро приводит к летальному исходу. Иногда процесс приобретает затяжное течение с постепенным развитием печеночной и почечной недостаточности (см. Печеночная недостаточность, Почечная недостаточность).

Лечениеобычно консервативное. Назначают массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия, которые вводят внутривенно или внутрипортально через пупочную вену, а также в чревную артерию путем ее селективного зондирования. Проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикационную, дезагрегантную, антикоагулянтную терапию, включая переливание препаратов крови и кровезаменителей. С целью стимуляции иммунитета вводят антистафилококковые гамма-глобулин, плазму и анатоксин.

Прогноз чрезвычайно серьезный, особенно при образовании множественных абсцессов печени. Летальность при П. до 90% и выше. Профилактика заключается в своевременном лечении очагов гнойного воспаления органов брюшной полости.

Перитонит (peritonitis; анат. peritoneum брюшина + -itis) — воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза; в течение короткого времени приводит к серьезному, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Первичный встречается редко (чаще у детей) и обусловлен поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем или через маточные (фаллопиевы) трубы. Вторичный возникает в результате распространения инфекции из различных органов брюшной полости при их воспалении, перфорации или повреждении.

Классификация

Согласно классификации Ю. М. Лопухина и В. С. Савельева перитонит классифицируют по следующим признакам:

По патогенезу: Первичный Вторичный По клиническому течению: острый; хронический.	По характеру экссудата: серозный; фибринозный; гнойный; геморрагический.
По характеру инфицирования: первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно); вторичный (инфицирование в следствии травм и хирургичесих заболеваний брюшной полости): - инфекционно-воспалительный перитонит; - перфоративный перитонит; - травматический перитонит; - послеоперационный перитонит.	По микробиологическим особенностям: микробный (бактериальный); асептический; особые формы перитонита: - канцероматозный; - паразитарный; - ревматоидный; - гранулёматозный.
По распространённости: отграниченный перитонит — абсцесс или инфильтрат; неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению: - местный — занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости; - диффузный — занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости; - общий (разлитой) — тотальное поражение брюшины

Одним из вариантов отграниченного перитонита является дуглас-абсцесс (абсцесс дугласова пространства, тазовый абсцесс), представляющий собой скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести и распирания над лобком, боли в этой области, иррадиирующие в промежность, крестец. Нередки жалобы на частые позывы к дефекации, учащенное болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании на передней стенке прямой кишки (у мужчин выше предстательной железы, а у женщин выше шейки или тела матки) обнаруживают плотный болезненный инфильтрат с размягчением в центре. При влагалищном исследовании определяют выбухание заднего свода влагалища.