13. Учение об этиологии. Направления индетерминизама.

Этиология – это наука о причинах и условиях возникновения болезни. По широте охвата изучаемого явления этиологию делят на: — общую, изучающую общие закономерности происхождения целых групп заболеваний (инфекционных, аллергических, онкологических, сердечно-сосудистых и др.); — частную, изучающую причины возникновения отдельных заболеваний (нозологических форм) – сахарного диабета, пневмонии, инфаркта миокарда.

На протяжении многих веков, вплоть до ХХ века, существовали поверхностные представления об общей этиологии болезней. Общее учение о причинах и условиях возникновения болезней было создано только в ХХ веке, при этом главным образом трудами отечественных ученых. В древние времена, когда примитивный анимизм составлял сущность взглядов первобытных людей на силы природы, заговоры, жертвоприношения и молитвы составляли единое целое с эмпирически найденными, нередко рациональными средствами лечения вплоть до довольно сложных операций. Так, например, лечение зубной боли при кариесе в Древнем Вавилоне начиналось с молитвы-заклинания для изгнания из зуба «червя», а кончалось чисткой кариозной полости и вложением в нее болеутоляющей массы из смолы с беленой. В представлениях Гиппократа и его современников отвергалась всякая роль богов в возникновении болезни, болезнь рассматривалась как естественное, природное явление, обусловленное вредными влияниями внешней среды на разных людей по-разному в зависимости от их конституции, возраста, пола и индивидуальности. Сама болезнь рассматривалась как проявление естественной борьбы организма с вредными началами и вызванными ими нарушениями. Отсюда и требование Гиппократа: если врач не может помочь больному, то, по крайней мере, должен не вредить природе своим лечением. Под влиянием атомистической теории Демокрита (V в. до н. э.), школа методиков заложила натурфилосовские основы солидарной патологии. В противоположность школе гуморалистов, школа методиков видела основу болезни в изменениях плотности частей тела, которая зависит от формы атомов и их взаимного расположения: расширение или сжатие «пор» между плотными частями, меняющее содержание жидкостей, как изменение формы самих атомов или неправильное их расположение, приводит к болезни. Развитие и трансформация этих двух направлений проходит на разных уровнях знаний через всю историю медицины вплоть до ХIХ века. В период средневековья представления о болезни возвращаются к груботеологическим. Ведьмы, колдуны, наговоры и магия, вселения в тело бесов, считаются причинами болезней. Оживают и представления о связи судьбы человека со звездами. Только в IХ – ХI вв. в Западной Европе началось возрождение античных традиций в медицине, связанное с развитием контактов с арабским миром. Теологические элементы не играли в медицинских сочинениях арабов никакой роли. В учении Авиценны в частности получили глубокое развитие проблемы причинности в этиологии и взаимодействия внешних факторов с «внутренними силами» организма. Авиценна обратил внимание на связь телосложения с развитием различных заболеваний, а также подчеркнул роль психической травмы в возникновении некоторых болезней, предвосхитил открытие микроорганизмов и их роль в инфекционных болезнях. Распад феодализма в Европе, зарождение и развитие капиталистического способа производства создали условия для становления естествознания как точной науки. Создатель клеточной теории Вирхов считал, что болезни возникают под влиянием непосредственного действия различных патогенных факторов на ткани и органы, реакция которых, в значительной степени, определяется не характером патогенного агента, а заложенными в клетках прирожденными свойствами; то есть его представления о причинах болезни были метафизическими, так как причинная связь рассматривалась им вне условий, складывающихся как во внутренней, так и во внешней среде. В конце ХIХ века учеными во главе с Л. Пастером был открыт ряд микробов возбудителей болезней, что сильно укрепило материалистическое толкование причины болезней. Однако, в то время, у ученых, признававших микробы в качестве материальных причин болезней, представления об этиологии болезней были метафизичны и односторонни. В самом деле, считалось, что достаточно микробу проникнуть в организм человека, чтобы возникла болезнь. Это направление получило название монокаузализма – однопричинности. Представление это допускало, что болезней столько, сколько микробов. Для этого направления характерно было механическое понимание причинности. Причину рассматривали в простой связи с действием ее на организм, считая, что одного попадания микроба достаточно для возникновения болезни, то есть согласно их представлениям причина равноценна болезни. В этой теории не учитывается принцип взаимосвязей и взаимообусловленностей. Позиция монокаузалистов, не подтвердилась и фактами: явление бациллоносительства, различное течение одних и тех же заболеваний у различных лиц, и другие факты трудно объяснимы с позиции монокаузалистов, а вернее необъяснимы. Патологи и бактериологи вскоре убедились, что в результате проникновения одного микроба в организм болезнь не всегда возникает, и большое значение принадлежит в этом самому организму. К чести отечественной науки следует отметить, что уже в это время в трудах В.В. Пашутина, С.П. Боткина и других были даны весьма прогрессивные представления об этиологии болезней. Таким образом, монокаузальное направление весьма упрощенно рассматривало такое сложное явление, каким в действительности представляется этиология. Оно совершенно не учитывало той сложной конкретной обстановки, в которой совершается взаимодействие организма с патогенными факторами. Оно игнорировало роль условий и целостный организм человека, обладающий огромными приспособительными возможностями. Сторонники этого направления в понимании этиологии недооценивали роль врача и возможность, улучшая условия жизни человека, влиять на возникновение и развитие заболевания. Кондиционализм – индетерминистическое, субъективно-идеалистическое направление в учении об этиологии болезней. В отличие от монокаузалистических представлений, кондиционалисты ударились в другую крайность и вообще стали отрицать причинность в возникновении болезней, считая, что при изучении патологических процессов следует лишь выяснить сумму условий необходимых, чтобы данное явление совершилось. Причем, якобы, все условия равноценны, и выделить из их суммы основные не представляется возможным. При возникновении инфекционных заболеваний, например, по их мнению; нет необходимости обнаруживать микроорганизмы, вызывающие эти патологические процессы, а важно выяснить сумму условий, благодаря которым совершается данное явление. Если механисты любые форы движения сводят к одному какому-нибудь внешнему отношению, внешнему толчку, считая этим природу данного явления целиком исчерпанной, то кондиционалисты подбирают неограниченное множество формальных условий из тех, что чаще бросаются в глаза, и отрицают главную причину, вызывающую данное заболевание.

Критикуя механистическую причинность, кондиционалисты, по существу, предлагали отказаться от объективной причинности, заменяя ее субъективно-идеалистическими представлениями. Кондиционализм, рассматривающий патологический процесс только как взаимодействие условий, метафизически разрывает целое на части, при этом, упуская из виду само целое. Организм отрывает внешнее от внутреннего и тем самым становится на путь идеализма. Таким образом, ошибкой кондиционализма является полное игнорирование внутренних противоречий процесса и подмена реального суммой внешних отношений. Ошибкой кондиционализма является также сведение всякого явления к внешним отношениям. Следовательно, кондиционалисты стоят на позициях того же самого механицизма, против метафизичности которого сами же кондиционалисты возражают. Это реакционное течение в медицине, маскируясь якобы учетом всех сторон при возникновении патологического процесса, в действительности затушевывает истинные причины и условия возникновения заболеваний.

Родоначальник кондиционального метода мышления в медицине физиолог Ферворн полностью стоял на позициях наиболее реакционной философии – философии махизма. Подобно тому, как Мах пытался «заменить понятие причины математическим понятием функции – зависимостью явлений друг от друга», Ферворн предлагал заменить, по его выражению, «каузализм» «кондиционализмом», так как кондициональный метод, как он пишет, «избегает произвольного выдвигания одного фактора (в виде причины) » и «устанавливает зависимость явления от целого комплекса условий». По мнению Ферворна, каждое явление или вещь на самом деле есть «ни что иное, как совокупность своих условий», а все условия сами по себе « лишь одно содержание души… составные части содержания души». Другими словами, для Ферворна, как и для Маха, все вещи и явления не существуют, как объективная реальность, независимо от нашего сознания, а рассматриваются ими лишь в восприятии, как особое состояние души, как комплекс ощущений. Вот почему для кондиционалистов все условия равны между собой, любое условие может вызвать заболевание, так как каждое из них, по их мнению, реально не существует; а представляет лишь особое состояние души. Некоторые кондиционалисты (Ганземан, Шор, Оппель и др.) формально не стояли на позициях махизма, считая условия объективно существующими вне нашего сознания. Несмотря на это, попытка свести явления к условиям неизбежно приводила и к метафизике, и к идеализму, так как вместе с отрицанием главной причины отрицалось объективная закономерность явлений и их внутренняя необходимость саморазвития. Все это приводит к затушеванию истинных причин высокой заболеваемости.

Итак, кондиционалисты считают, что для возникновения болезни требуется одновременное или последовательное действие многих равноправных условий, каждое из которых одинаково значимо и необходимо для заболевания. Это – учение идеалистическое (так как отрицает причину), антинаучно (всякое явление можно понять только на основе знания причины), реакционно (если болезнь случайное стечение обстоятельств, то, следовательно, нет радикального его лечения и профилактики). Конечно, все явления связаны между собой и взаимодействуют друг с другом. Нужно помнить, что причины, порождающие то или иное следствие, никогда не действуют изолированно, а в конкретных условиях, выступающих как совокупность целого ряда явлений. Причина, точнее эффективность ее действия, всегда находится в зависимости от условий, но, в то же время; не тождественна с ними. Причину и условие необходимо различать и правильно разрешать вопрос о соотношении между собою, а также об отношении того и другого к следствию. Это не способны были сделать кондиционалисты – метафизики, они отбросили причину и свели все явления к условиям, объективно не существующим. На самом деле, между причиной и следствием имеется иной тип связи, чем между условием и обусловленным. Если условия есть совокупность обстоятельств, подготавливающих возникновение и определяющих возможность или невозможность существования явлений (т. е. болезни), то причина представляет собой то действие, которое вызывает данное явление (болезнь). Условия влияют на обусловливаемое лишь посредством причинной зависимости.

Неокондиционализ. Как известно, канадский ученый Г. Селье показал, что различные патогенные факторы могут вызывать одни и те же синдромы, а один и тот же агент способен давать неодинаковые элементарные эффекты. По Селье патогенные факторы внешней среды разделяются на специфические и неспецифические, неспецифические действия на организм выражаются общим и местным адаптационным синдромом. Специфические факторы внешней среды оказывают также и неспецифическое влияние на организм. Вряд ли, наблюдая стереотипную стрессорную реакцию, вызываемую различными факторами, взаимодействующими с организмом, можно сомневаться в полиэтиологичности адаптационного синдрома. В то же время следует подчеркнуть, что точка зрения Г. Селье в отношении роли специфических и неспецифических причин патологических состояний не может быть принята полностью. Ошибочность его позиции состоит в том, что автор, абсолютизируя неспецифические формы реагирования, склоняется к кондиционализму, полагая, что специфичность причинного фактора вообще должна уступить место неспецифичности, то есть он подчеркивает ведущую роль неспецифических изменений организма, недооценивая значения специфического патогенного агента.

Конституционализм. В противоположность представлениям, считавшим единственной причиной патологических процессов экзогенные факторы, конституционалисты считают, что основной причиной болезни является особенности самого организма (его конституция), обусловленные неполноценностью его генотипа и передающиеся из поколения в поколение. Согласно взглядам конституционалистов, возникновение болезней целиком и полностью зависит от строения организма, его свойств и наследственных данных. Таким образом, было создано представление о «порочной конституции» на основе неизмененности наследственных признаков (фатальность заболевания при «порочной конституции», «порочном наборе» генов), которое обезоружило врачей. С этим учением связано и расистское разделение людей с «хорошим» и «плохим» генофондом. Реакционность этого направления в этиологии совершенно очевидна. Даже в настоящее время в медицине нередко высказывается мысль о вреде для общества медицины, так как, дескать, она ограничивает естественный отбор, помогает выживать слабым и неполноценным людям, что якобы, способствует накоплению в генном наборе человечества «порочных» генов. В настоящее время получены убедительные данные, развеявшие налет фатализма в представлениях о роли наследственности в патологии. Так показано, что наследственность формируется под влиянием факторов внешней среды, а выявление и реализация наследственных дефектов структуры или функции во многом зависит от конкретных условий жизни, что позволяет научно организовать профилактику и терапию наследственных болезней. Например, предрасположенность к сахарному диабету и возможность ее реализации; энзимопатии и их реализация; возможности биохимической коррекции наследственных дефектов обмена; «генная инженерия» и др.

Говоря о роли генетических факторов в формировании тех или иных (в особенности психических) качеств человека не следует думать, что наличие генетических потенций с фатальной неизбежностью предопределяет интеллектуальные, нравственные и иные свойства качества человека, его способности. На одной и той же генетической основе они могут достигать разного количественного и качественного уровня развития, и наоборот, на базе различных по своей структуре наследственных задатков могут формироваться сходные психические качества и способности. Влияние генетических факторов сказывается лишь на «форме», динамике высших психических функций человека, то есть на скорости их возникновения и развития, темпе, длительности, интенсивности, активности, но не на их содержании, направленности и структуре. Однако, из всего изложенного не следует, что конституция организма и его наследственные свойства не играют роли в развитии болезней, так как для людей с наследственно-конституциональной «слабостью» тех или иных систем организма диапазон патогенных факторов внешней среды расширяется, и даже индифферентный для большинства агент может вызвать заболевание (предрасположенность к аллергическим заболеваниям, тимико-лимфатический статус и др.).

Полиэтиологизм – направление в этиологии, согласно которому одна и та же болезнь может быть вызвана различными причинами. Это направление возникло в связи с тем, что некоторые болезни, патологические процессы могут возникать под влиянием различных по своему характеру факторов окружающей среды. Установлено, например, что причиной злокачественного роста может быть ионизирующее излучение, воздействие химических веществ, вирусов. Все эти разнообразные патогенные факторы повреждают генетический аппарат клетки, и в итоге развивается неконтролируемая пролиферация. Иногда разные причины могут вызывать один и тот же клинико-анатомический синдром, действуя на разные пусковые механизмы. Например, артериальная гипертензия может возникать как при различных поражениях почек, так и при опухолях мозгового слоя надпочечников. Пневмония может быть вызвана пневмококками, стафилококками, стрептококками, вирусами и т. д. Однако, в большинстве случаев за термином «полиэтиологичность» скрывается не действительное разнообразие причин, вызывающих болезнь, а незнание его этиологии, подменяемое различными гипотезами, предположениями, рассуждениями о так называемых «факторах риска». Именно таким образом в настоящее время объясняют причины атеросклероза и язвенной болезни. Таким образом, к термину «полиэтиологичность» следует относиться критически и всегда искать действительную причину заболевания.

Холизм – направление в понимании человека, согласно которому его жизнь управляется неким духовным началом, от которого зависит здоровье человека или его заболевания. Психосоматика – направление медицинских исследований, изучающее влияние психических факторов на возникновение и течение соматических болезней. Идеологической основой ее является идеалистическая философия, в частности, фрейдизм. Главное внимание в оценке этиологии болезней уделяют конфликтам в подсознательном мире человека, в так называемой глубинной личности, то есть базируется на психоанализе. Считают, что причинами болезни являются конфликты в основном раннего детского возраста: конфликты между инстинктами и возможностями их удовлетворения. Представители этого течения в своих рассуждениях оперируют субъективно-психологическими терминами и понятиями, в которые не всегда вкладывается конкретное физиологическое содержание. З.Фрейд создал теорию невроза, согласно которой психика человека представляет арену борьбы сознательного и бессознательного, борьбы удовольствия и реальности; неотреагированные желания “уходят” в подсознание, в подкорку, вызывают невротизацию и находят проявление в поступках. З.Фрейд считал, что все стороны творчества человека и аномалии его поведения – есть различное проявление полового инстинкта. По Фрейду психику человека определяет половой инстинкт. Поскольку проявление его сдерживается условиями, дескать, создается конфликт, который лежит в основе возникновения различных заболеваний. Выдвигая на первое место биологические закономерности, отрицая роль социальных факторов, возникновение заболеваний рассматривается как нарушение проявления бессознательных инстинктов и влечений.

Факт влияния состояния психики на процесс возникновения и характер развития соматических болезней сомнений не вызывает. Однако проблема психосоматических соотношений рассматривается, главным образом, на основе субъективно-идеалистических концепций, согласно которым определяющее значение придается межличностным и внутриличностным конфликтам, формирующимся обычно в раннем детском возрасте и впоследствии проявляющимся в виде различных соматических расстройств. Теория “факторов” базируется на признании роли совокупности различных факторов в возникновении болезней, причем все они рассматриваются как равнозначные, равноценные. Таким образом, причинный фактор как бы нивелируется, низводится до уровня других. Теория “факторов” заменяет причину следствием или подменяет главную причину группой многочисленных, но нередко второстепенных факторов и условий, пытается доказать равнозначность социальных и биологических факторов, подменить социальные факторы биологическими. Получается асинхронизм: ”люди болеют потому, что бедны, а бедны, потому что больны.” Теория “болезней цивилизации” рассматривает цивилизацию как наиболее общую причину и условие возникновения многих болезней. Сторонники ее говорят о социальной дезадаптации и утверждают, что болезнь – это результат нарушения приспособления организма к социальной сфере. Теория базируется на том, что многие факторы современной жизни (гиподинамия, химические вредности, запыленность и загазованность атмосферы, ионизирующее излучение, стресс, наркомания, курение, алкоголизм и др.) могут вызвать серьезные повреждения организма. Сторонники теории считают, что существуют неразрешимые противоречия между человеком и окружающей средой, которые ставят под сомнение возможность дальнейшего существования жизни на Земле. Исходным пунктом теории является представление о социально-технической дезадаптации человека, живущего в условиях современного индустриального развития общества. Под социально-технической дезадаптацией понимают возникновение в эпоху современного научно-технического прогресса диспропорцию, несоответствие между ускоренными темпами развития социальных условий жизни человека и естественными биологическими. Якобы любой технический прогресс ведет к санитарно-гигиеническому регрессу, ухудшающему экологическую ситуацию, ведущему к росту заболеваний. Отсюда делается вывод о вреде быстрого развития промышленности, культуры, а не о необходимости широких профилактических мероприятий по охране труда и других социальных преобразований. Теория “болезней цивилизации” – явление медицинской разновидности социологической теории единого индустриального общества и теории конвергенции. Современная цивилизация якобы лишает человека адекватных экологических условий, именно в несоответствии биологических и социальных ритмов они видят основную причину сердечно-сосудистых заболеваний, нервно-психических и других болезней современной эпохи. Они делают вывод о тождестве развития заболеваний и демографических процессов.

Таким образом, в настоящее время отчетливо выявились две тенденции: а) одна – преувеличивает роль биологических факторов в этиологии и патогенезе заболеваний (биологизаторство) без учета социальных факторов; б) другая – преувеличивает роль социальных факторов в жизни человека и происхождении болезней (социалогизаторство).

Диалектико-материалистическая концепция исходит из принципа, что биологическое в этилогии опосредуется через социальное. Социальные факторы опосредуют наиболее ранние этапы развития болезни: предболезнь, начало болезни, они создают у людей особые, свойственные только человеку болезни: инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь, психические заболевания и др.