Zabolevanija_podzheludochnoi_zhelezy

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского

(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России)

Кафедра факультетской хирургии и онкологии.

УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой факультетской хирургии и онкологии профессор С.В. Вертянкин

_______________________

«_____» _____________ 2013 г.

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета

Дисциплина: хирургические болезни

Тема: «Доброкачественные и злокачественные заболевания поджелудочной железы».

Цель занятия: получить представление о классификации, этиологии и патогенезе, симптоматологии, диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний поджелудочной железы, а также методах их диагностики и лечения.

I.Студент должен:

ИЗУЧИТЬ

-особенности анатомии и физиологии поджелудочной железы;

-этиологию и патогенез острого и хронического панкреатита;

-основы диагностики нарушений функции поджелудочной железы и изменения ее морфологии;

-клинику разных форм острого панкреатита;

-классификацию острого панкреатита и его осложнений (IХ съезд хирургов, Волгоград, 2000 г.);

-лечение острого и хронического панкреатита. Хирургическое лечение осложнений деструктивного панкреатита. Хирургическое лечение свищей и кист поджелудочной железы;

-клинику и диагностику опухолей поджелудочной железы. Злокачественные и доброкачественные опухоли, диагностику гормонально активных опухолей поджелудочной железы;

-методы хирургического лечения опухолей поджелудочной железы.

ЗНАТЬ - знать этиологию, патогенез доброкачественных заболеваний поджелудочной железы;

1

-ознакомиться с осложнениями заболевания; знать правильные методы лечения доброкачествнных заболевания поджелудочной железы, показания к операциям и способы хирургического лечения;

-знать этиологию, патогенез, клинику и диагностику рака поджелудочной железы, стадии и осложнения;

-ознакомиться с техникой операции и ведением послеоперационного периода.

УМЕТЬ

-уметь поставить диагноз при воспалительных и невоспалительных доброкачественных заболеваниях поджелудочной железы;

-уметь поставить диагноз, назначить лечение, определить показания к радикальным и паллиативным операциям.

II.Необходимый исходный уровень знаний.

Нормальная физиология. Учебник «Нормальная физиология» Разделы: физиология пищеварения Нормальная анатомия. Учебник «Анатомия человека» Раздел: Спланхнология.

Стручков В.И. «Общая хирургия» Раздел: Методика обследования хирургического больного, Опухоли.

III.Содержание занятия

Острый панкреатит. Актуальность проблемы. Острый панкреатит составляет от 8 до 12% в структуре нозологических форм экстренной абдоминальной хирургии, занимая по частоте 4 место. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита очень тяжелый, летальность достигает

50%.

В возникновении панкреатита решающую роль играют нарушения экзокринной функции. К стимуляторам панкреатической секреции относят соли желчных кислот, жиры, белки и продукты их распада. На секреторную функцию поджелудочной железы оказывают влияние пищевые вещества и их сочетания. Голодание приводит к снижению объема сока. Прием пищи стимулирует сокоотделение. Композиция ферментов сока зависит от состава диеты.

Этиология и патогенез. Возникновению острого панкреатита предшествуют заболевания желчных путей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, алкоголизм, поражения сосудов поджелудочной железы, связанные с перидуктальным и интерстициальным фиброзом, стриктурами главного панкреатического протока, аплазией эпителия протоков, склерозом сфинктера Одди, наличием камней в протоке поджелудочной железы, ее ожирением. Из разрешающих факторов наибольшее внимание исследователей привлекает теория общего протока. Согласно современным представлениям попадание дуоденального содержимого и желчи в панкреатический проток может при определенных условиях вызвать аутолитический процесс в поджелудочной железе. Благоприятными факторами для развития этого процесса являются:

1)попадание в панкреатические протоки инфицированной желчи;

2)забрасывание желчи под давлением, способным вызвать травму панкреатических протоков;

3)регургитация дуоденального сока, содержащего энтерокиназу;

4)длительное нахождение в панкреатическом протоке попавшего в него содержимого вследствие спазма или стриктуры сфинктера Одди;

5)максимальное напряжение секреции поджелудочной железы;

6)общее или местное нарушение кровоснабжения.

Непосредственной причиной развития острого процесса является сочетание трех факторов: 1) затруднение оттока панкреатического сока;

2

2)напряжение секреции;

3)нарушение кровоснабжения поджелудочной железы.

Некротический панкреатит, кроме вызываемой им ферментной токсемии, приводит к возникновению ряда тяжелых, угрожающих жизни осложнений. К ним относятся:

1)прободение желудочной или кишечной стенки под действием некротических очагов;

2)массивные аррозивные кровотечения из крупных сосудов;

3)тромбоз вен портальной системы — селезеночной, брыжеечной, воротной вен;

4)вторичный сахарный диабет;

5)образование ограниченных абсцессов в брюшной полости;

6)кровотечение из желудочно-кишечного тракта;

7)развитие желтухи вследствие токсического воздействия на печеночные клетки и сдавления общего желчного протока.

Клиника и диагностика. Симптоматика при остром панкреатите зависит от глубины структурных изменений в поджелудочной железе и распространѐнности процесса. Первая стадия — стадия отека характеризуется появлением внезапных резких болей в эпигастральной области, которые по интенсивности не уступают болям при перфорации органов. Боли при тотальном поражении очень характерны и получили название опоясывающих. При панкреонекрозе давление понижено всегда.

Лечение. Консервативное лечение играет основную роль в терапии острого панкреатита. Целью является попытка прервать дальнейшее распространение деструкции железы, лечение шока и интоксикации. К активному консервативному лечению относится:

1)создание секреторного покоя поджелудочной железы;

2)борьба с шоком;

3)введение ингибиторов ферментов;

4)борьба с болью;

5)дезинтоксикация;

6)профилактика инфекции.

Показания к операции.

1) невозможность надежного дифференцирования острого панкреатита от некоторых заболеваний из группы острого живота, требующих неотложной операции;

• неэффективность проводимой консервативной терапии. Критериями неэффективности являются:

а) прогрессирующее падение артериального давления; б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови;

в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов; г) неустраняющийся шок и олигурия; е) глюкозурия выше 140 мг%.

Хронический панкреатит – воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе с изменением ее паренхимы в разной степени от фиброза до обызвествления и образования кист. Частота этого заболевания составляет около 0,5% по клиническим данным и около 5% по результатам секции.

Этиологические факторы делятся на две группы: 1) механические (стеноз сфинктера Одди, дуоденостаз, воспалительный инфильтрат в головке, камни дистального отдела холедоха); 2) метаболические (алкоголизм, эндокринные, сосудистые и лекарственные формы).

3

Клинически различают два типа течения: хронический рецидивирующий и первично-хронический панкреатит.

К важнейшим осложнениям хронического панкреатита относятся: 1)образование псевдокист; 2) желтуха; 3) диабет; 4) парапанкреатические абсцесы; 5) кальцификация железы; 6) асцит вследствие разрыва больших кист; 7) кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта; 8) разрыв селезенки; 9) непроходимость кишечника; 10) тромбоз селезеночной и воротной вен.

Ультразвуковое исследование позволяет судить о размерах поджелудочной железы, объемных процессах в ее паренхиме (опухоли, кисты). Пре­имущество метода состоит в его простоте и возможности многократного использования. Полученные результаты о размерах и форме железы должны быть соотнесены с данными клинических и лабораторных исследований.

Ретроградная эндоскопическая панкреатография. Радиоактивное сканирование поджелудочной железы. Нарушение пассажа пищи по желудку и 12-перстной кишке может косвенно свидетельствовать о заболевании поджелудочной железы. Дуоденография. Целиакография и чрескожная холангиография. Компьютерная томография.

Медикаментозное лечение основывается на возмещении эндокринной и экзокринной недостаточности.

Для борьбы с болями применяются спазмолитики в сочетании с анал-гетиками и антихолинэргетиками, блокады, внутривенное введение новокаи­на.

Из физикальных мероприятий – массаж, тепло, УВЧ-терапия, под тщательным наблюдением появления признаков обострения процесса, что служит показанием к немедленной их отмене.

Целью операции является восстановление оттока панкреатического сока, удаление патологически измененных отделов поджелудочной железы, устранение болей.

Показаниями к операции служат: безуспешность консервативной терапии; выраженный болевой синдром;

подозрение на злокачественные новообразования;

I. НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ:

а) резекция 2/3 желудка для снижения панкреатической секреции; б) операция на желчных путях (холецистэктомия, холедоходуодено-стомия);

в) операции на нервной системе (ваготомия, спланхэктомия, невротомия). II.ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ:

а) сфинктеротомия и сфинктеропластика; б) вирсунголитотомия.

III. ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ: а) вирсунгодуоденостомия; б) вирсунгогастростомия; в) вирсунгоеюностомия; IV.ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ:

а) тотальная панкреатэктомия; б) левосторонняя панкреатэктомия;

в) правосторонняя дуоденопанкреатэктомия.

Опухоли поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы.

Заболеваемость раком поджелудочной железы постоянно растет, особенно среди мужчин в возрасте 50-60 лет. В США рак поджелудочной железы занимает четвертое место в структуре

4

онкологической смертности. По оценке Американской ассоциации рака ежегодно от рака поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25 тыс. человек.

Этиология. Заболеваемость раком

поджелудочной железы может быть связана с табакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. По мнению некоторых авторов имеется ряд предрасполагающих моментов к развитию рака поджелудочной железы: хронический панкреатит, холецистит, хронический алкоголизм, прием острой и жирной пищи. Риск рака поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита.

Классификация.

Т первичная опухоль Т0 первичная опухоль не определяется

Т1 опухоль ограничена поджелудочной железой

Т1а опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т1б опухоль более 2- см в наибольшем измерении Т2 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: 12 перстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы

Т3 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.

N Регионарные лимфатические узлы

NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 регионарных лимфатические узлы поражены метастазы

М Отдельные метастазы

Группировка по стадиям.

|Стадия 1	|Т1 |N0 |М0 |
|Стадия 2	|Т2 |N0 |М0 |
|Стадия 3	|Любая Т |N1 |М0 |
|Стадия 4	| Любая Т |Любая 1 |М1 |

Принято считать, что для рака поджелудочной железы характерны следующие симптомы:

1.Боли в верней половине живота

2.Быстро развивающее похудание, приводящее к раковой кахексии

3.Диспепсические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка)

4.Механическая желтуха

5.Увеличение печени с наличием симптома Курвуазье

6.Прощупывание опухоли поджелудочной железы

7.Развитие асцита

8.Множественные тромбозы

9.Желудочное или кишечное кровотечение в случаях прорастания опухоли в желудок или двенадцатиперстную кишку

10.Появление глюкозурии

11.Функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы

12.Рентгенологические признаки

5

Диагностика.

Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступны для скрининговой диагностики, как правило, уже инкурабельны.

Неинвазивные диагностические методики:

1.КТ и УЗИ - наиболее точные методы исследования для диагностики рака поджелудочной железы, так как с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3 см.

2.Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ.

Инвазивные диагностические методики.

1.Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы.

2.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков.

Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.

Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист.

3.При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспеченочная холангиография.

Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных проток проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей.

После катетеризации расширенных внутрипечечноных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи), поскольку высокий уровень билирубина в крови приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений.

Возможные осложнения этой процедуры - крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и гнойные осложнения.

Дифференциальная диагностика. ЖКБ.

Рак фатерова соска. Рак желчных протоков. Болезнь Боткина.

Индуративный панкреатит.

Лечение.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) при операбельных опухолях - стандартный метод хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы.

Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией и лимфаденэктомией выполняется при локализации опухоли в средней части тела и в области хвоста поджелудочной железы.

Панкреатэктомия также была предложена для лечения рака поджелудочной железы, хотя эта операция не получила широкого распространения.

Комбинированное лечение (интраоперационная лучевая терапия и имплантация в кишку радиоактивных источников) применялось для подавления первичного очага и предотвращения развития метастазов.

6

Прогноз для пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы крайне неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни пациентов с неоперабельными опухолями составляет 6 мес. Даже у пациентов с операбельными опухолями поджелудочной железы эффективность оперативного лечения невысока. Только 10% пациентов после резекции поджелудочной железы живет более 5 лет.

IV. Контрольные вопросы

1.Острый панкреатит. Классификация Клиника.

2.Острый панкреатит. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

3.Острый панкреатит. Принципы лечения.

4.Кисты поджелудочной железы. Классификация. Клиника.

5.Кисты поджелудочной железы. Дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение.

6.Рак поджелудочной железы. Классификация. Стадии.

7.Рак поджелудочной железы. Клиника. Дифференциальная диагностика. Виды хирургических вмешательств.

8.Рак фатерова сосочка. Стадии. Клиника.

9.Рак фатерова сосочка. Дифференциальная диагностика. Лечение.

10.Рак головки поджелудочной железы. Клиника. Дифференциальная диагностика.

11.Рак головки поджелудочной железы. Лечение.

V.Тесты для проверки исходного уровня знаний студентов.

1.Характер боли в животе при деструктивном панкреатите:

1.интенсивная схваткообразная без иррадиации

2.интенсивная схваткообразная с иррадиацией в спину

3.интенсивная постоянная без ирррадиации

4.интенсивная постоянная с иррадиацией в надплечье

5.интенсивная постоянная с иррадиацией в спину

2.Наиболее информативным тестом при подозрении на острый панкреатит является исследование:

1.амилазы крови

2.трипсиногена

3.трансаминаз

4.альдолазы

5.лактазы

3.Показания для операции при деструктивном панкреатите (один ответ лишний):

1.парапанкреатический абсцесс

2.флегмона забрюшинной клетчатки

3.панкреатогенный перитонит

4.острый отечный панкреатит

5.крупноочаговый панкреонекроз

4.Характерным рентгенологическим признаком индуративного панкреатита является:

1.сужение выходного отдела желудка

2.симптом «дефекта наполнения»

3.кисетная деформация желудка

4.развернутость подковы 12-п. кишки

5.симптом «ниши»

5.При запущенном раке головки поджелудочной железы, осложненном желтухой, выполняется: 1. тотальная панкреатэктомия

7

2.левосторонняя (дистальная) резекция железы в сочетании со спленэктомией

3.холецистоеюностомия

4.панкреатодуоденальная резекция

5.резекция головки и тела железы

6.В первые трое суток заболевания острым панкреатитом противопоказано применение:

1.УЗИ

2.ФГДС

3.ЭРПХГ

4.обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости

5.лапароскопии

7.Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза соответствует:

1.хроническому индуративному панкреатиту

2.жировому панкреонекрозу

3.хроническому псевдотуморозному панкреатиту

4.смешанному панкреонекрозу

5.геморрагическому панкреонекрозу

8.Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является:

1.адекватное обезболивание

2.ликвидация гиповолемии

3.инактивация панкреатических ферментов

4.местная гипотермия (лед на живот)

5.использование блокаторов протонной помпы

9.Характерные нарушения секреции pancreas при хроническом панкреатите:

1.повышение активности амилазы

2.повышение активности липазы

3.экскреторная ферментная недостаточность

4.гиперинсулинизм

5.повышение активности трипсина

10.Клиническая картина панкреонекроза не характеризуется:

1.опоясывающими болями в животе

2.многократной рвотой

3.пневмоперитонеумом

4.коллапсом

5.парезом кишечника

VI. Ситуационные задачи.

ЗАДАЧА 1. В приемное отделение поступила больная 58 лет. Накануне была в гостях и обильно поужинала. Утром ощутила резчайшую боль в эпигастрии опоясывающего характера. Вскоре появились затрудненное дыхание и многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура - 36,8 ºС. Стула не было, газы отходят с трудом.

При осмотре состояние тяжелое, больная бледна, покрыта холодным потом, имеется акроцианоз. Пульс - 140 в 1 мин. АД - 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот при пальпации мягкий, однако имеется резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона положительные. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих частях живота не выявлено. Лейкоцитоз - 13,2×109/л, диастаза мочи - 1024 ед.

1. Ваш диагноз. 2. Тактика лечения.

ОТВЕТ:

1. Острый панкреатит.

8

2. Медикаментозное лечение: анальгетики, антибиотики, спазмолитики, антиферментные препараты, новокаиновые парапанкреатические блокады.

ЗАДАЧА 2. Больной, 58 лет, поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в верхней половине живота, слабость, потерю аппетита, наличие желтухи, которая появилась 2 месяца назад и постепенно нарастала. Сильных болей в животе не было.

При осмотре склеры и кожа оливкового цвета, на коже множество расчесов, тургор ее снижен. При пальпации живот мягкий, печень увеличена, в правом подреберье пальпируется безболезненное образование тугоэластической консистенции округлой формы размерами 5 × 6 × 5 см. Стул ахоличен, моча темного цвета. При рентгенологическом исследовании желудочнокишечного тракта подкова двенадцаперстной кишки несколько развернута.

1. Ваш диагноз. 2. Чем данному больному можно помочь?

ОТВЕТ:

1.Рак головки поджелудочной железы (Симптом Курвуазье).

2.В случае операбельности – панкреатодуоденальная резекция; при неоперабельности – холецистоеюностомия с межкишечным анастомозом по Брауну или, при тяжелом состоянии пациента, холецистостомия (в том числе и лапароскопическим способом).

ЗАДАЧА 3. Больной, 28 лет, доставлен в приемное отделение через час после дорожнотранспортного происшествия в тяжелом состоянии. Во время аварии ударился о руль эпигастральной областью. Жалуется на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, интенсивность которых постоянно нарастает. Появилось затрудненное дыхание. Состояние прогрессивно ухудшается - больной бледен, покрыт липким потом. Пульс - 132-140 в 1 мин, слабого наполнения.

При осмотре - живот вздут, при пальпации отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины здесь слабо положительны. При перкуссии - печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих частях живота не отмечено. В ОАК - эритроцитов - 4,2×1012/л, гемоглобин - 135 г/л.

1. Ваш диагноз. 2. Необходимые дополнительные исследования. 3. Тактика лечения.

ОТВЕТ:

1. Травматический разрыв поджелудочной железы.

2.Обзорная рентгеноскопия брюшной полости, диастаза крови и (или) мочи, при необходимости - лапароскопия.

3.Показана экстренная операция: при небольших разрывах – удаление гематомы, ушивание разрывов и дренирование; при глубоких разрывах – кроме того, производят сшивание выводного протока; при полных разрывах – резекция хвоста поджелудочной железы.

ЗАДАЧА 4. Больного, 32 лет, беспокоят ноющие боли в эпигастральной области и наличие нечетко пальпируемого округлого образования в глубине эпигастральной области размерами 15 × 15 × 20 см. Образование слегка пульсирует, но шум над ним не выслушивается. Живот постепенно увеличивается в размерах. В анамнезе у больного была тяжелая тупая травма живота, однако дело обошлось без оперативного вмешательства. Общее состояние больного удовлетворительное. Диспепсии и дизурии нет. Диастаза мочи - 256 ед. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта обнаружено смещение желудка кпереди за счет образования, расположенного позади него.

1. Ваш диагноз. 2. Тактика лечения.

9

ОТВЕТ:

1.Посттравматическая киста поджелудочной железы.

2.Оперативное лечение – вскрытие, опорожнение кисты и один из видов дренирования – наружное или внутреннее путем создания анастомоза с желудком или тощей кишкой.

VII. Материалы для УИРС

1.Биохимические методы диагностики нарушений функции поджелудочной железы.

2.Тонкоигольная пункционная биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

3.Лучевые методы диагностики заболеваний поджелудочной железы.

4.Хирургическое лечение осложнений деструктивного панкреатита. Миниинвазивные вмешательства на поджелудочной железе под контролем УЗИ при лечении осложнений деструктивного панкреатита.

5.Хирургическое лечение свищей и кист поджелудочной железы. Миниинвазивные вмешательства на поджелудочной железе под контролем УЗИ при кистах поджелудочной железы.

6.Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная чреспеченочная холангиография в диагностике опухолей поджелудочной железы.

7.Радикальные методы хирургического лечения опухолей поджелудочной железы.

8.Паллиативные методы хирургического лечения опухолей поджелудочной железы. Миниинвазивные паллиативные операции при раке поджелудочной железы.

VIII. Литература:

Основная:

1.Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т. / Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

2.Лекции по факультетской хирургии. Тема: Заболевания поджелудочной железы. Дополнительная:

1.Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Сельцовский А.П., Соловьев Н.А. Новые аспекты лечения острого панкреатита.- М.: Фонд С. Столярова, 2002. -224с.

2.Ультрасонография в диагностике и лечении острого панкреатита. Федорук А.М. Беларусь,

2005

3.Острый панкреатит. Яицкий Н.А. -МЕДпресс - 2003г.

4.Ультразвуковая диагностика в хирургии. Основные сведения и клиническое применение.

Ultrasound In Surgical Practice: Basic Principles And Clinical Applications. Под редакцией Дж.

К. Харнесса, Д. Б. Вишера - Бином. Лаборатория знаний, 2007 г., 600 стр.

5.А. В. Бельков. Факультетская хирургия. Курс лекций.- Феникс, 2007 г.- 440 стр.

6.А. В. Бельков, Д. В. Нарезкин, А. С. Ефимкин, С. В. Игнатьев, В. С. Багдасарьян, А. В. Пляшкевич. Факультетская хирургия. Тесты. - Феникс, 2007 г.- 160 стр.

7.В. Д. Федоров, И. М. Буриев, Р. З. Икрамов. Хирургическая панкреатология. Руководство для врачей. – Медицина - 208 стр.

8.Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит - 2005 г. - 504 стр.

9.Н. В. Путов, Н. Н. Артемьева, Н. Ю. Коханенко. Рак поджелудочной железы - Питер, 2005

г. - 416 стр.

10.Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы - 2003 г. - 386 стр.

11.Шалимов С.А., Осинский Д.С., Черный В.А., Клифф Й., Фрисс Г. Рак поджелудочной железы - 2007 г. - 320 стр.

12.Ю. Б. Мартов, В. В. Кирковский, В. Ю. Мартов. Острый деструктивный панкреатит - Медицинская литература - 80 стр.

10