САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

К МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОМУ ЭКЗАМЕНУ ПО ХИРУРГИИ

ДЛЯ ВЫПУСКНИКОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА СГМУ

В 2004 - 2005 УЧЕБНОМ ГОДУ

УТВЕРЖДЕНО ОДОБРЕНО

на заседании ЦМК на учебно- методической

по хирургии конференции кафедры

»17 ноября 2004 г» «15 октября 2004 г»

протокол №__3___ протокол №4

Председатель ЦМК Зав. кафедрой

Саратов 2004

1. Больная С. 38 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на жгучие боли в животе, приводящие к обморочному состоянию. Через 3 часа после начала болей появилась рвота и жидкий стул с примесью крови.

Объективно: Состояние тяжелое. Пульс 110 в 1 минуту, А/Д 90/60 мм. рт. ст. Язык сухой, нос заострен, кончик носа и губы цианотичны. Живот умеренно вздут. При пальпации отмечается болезненность передней брюшной стенки справа от пупка. Перистальтика отсутствует.

При исследовании крови лейкоцитоз, СОЭ 45 мм/час.

Рентгенологически: пневматоз на небольшом участке тонкой кишки, небольшие пузырьки газа и уровни жидкости.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Хирургическая тактика.

Ведение в послеоперационном периоде.

Острый тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии.

Осл: Острая тонкокишечная непроходимость. Перитонит.

2. Больной Б. 68 лет, поступил в клинику через 2 суток с момента начала заболевания с жалобами на постоянные боли в левой подвздошной области, частые ложные позывы на дефекацию, выделение слизи и крови из прямой кишки. Эти жалобы появлялись сразу после приема в пищу салата из свежей капусты. Больной принимал анальгин, после чего боли уменьшались, но появлялись частые, через каждые 15-20 мин. ложные позывы на дефекацию. В течении 2 дней лечился самостоятельно, однако эффекта не было, обратился за медицинской помощью.

При поступлении состояние средней тяжести. Пульс 92 в 1 мин., ритмичен, А/Д 140/90 мм. рт. ст. Язык суховат, живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного спазмированного тяжа. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее пустая. На высоте 8-9 см. определяется опухолевидное образование, умеренно болезненное, подвижное, покрытое измененной слизистой оболочкой.

Решение: 1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Дополнительные методы исследования.

3. Окончательный диагноз.

4. Тактика.

Ответ.

Опухоль ректосигмоидного отдела с развитием толстокишечной обтурационной непроходимости.

Рентгенография органов бр полости, ректоскопия.

Скорее всего – рак.

Брюшно-анальная резекция (т.к. оп расположена на расстоянии в 8-9 см).

3. Больная Е. 37 лет., доставлена в клинику через 3 часа с момента случившегося. Она была придавлена к воротам грузовой автомашиной. При поступлении состояние крайне тяжелое, возбуждение, кожные покровы бледные, на лбу холодный пот. Пульс на лучевой артерии не определяется, А/Д 60/0 мм. рт. ст. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах и напряжен. При катетеризации мочевого пузыря выделилось около 30 мл. мочи интенсивно окрашенной кровью. На рентгенограммах костей таза обнаруживается перелом лобковой и седалищной костей со смещением отломков.

Решение: 1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

3. Тактика.

Тупая травма живота. Перитонит. Внутрибрюшное кровотечение. Травма почки? Травма мочеиспускательного канала? Перелом костей таза со смещением отломков.

4. Больной Б. 78 лет, 6 раз был госпитализирован в клинику с диагнозом “инфаркт миокарда” на основании жалоб на резчайшие боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином, инъекциями морфина и спазмолитиками, продолжались по нескольку часов, сопровождались рвотой, снижением А/Д. Со слов больного боли чаще возникали сразу после еды, особенно обильной. Строгий постельный режим, назначаемый в этот момент, ухудшал его самочувствие. Несмотря на запрет врачей больной садился в постели, что приводило к облегчению. Неоднократные ЭКГ не выявили свежих очаговых или рубцовых изменений в миокарде. При тщательном расспросе больного удалось выяснить, что у него периодически отмечаются срыгивания, изжога, слюнотечение, горькая отрыжка воздухом.

Решение: 1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

3. Тактика

Ответ.

Диафрагмальная грыжа. Гэрб. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс – эзофагит.

Эзофагогастроскопия. Рентген пищевода. Внутрижелудочковая рн- метрия

Леч- консер+ хир

5. В клинику доставлен больной И., 34 лет, с жалобами на слабость, головокружение, двукратную в течение дня рвоту типа “кофейной гущей”. Из анамнеза: в течение 10 лет страдает хронической язвой 12-перстной кишки; в осенне-весенний период отмечает обострения, что выражается болями в эпигастрии. На диспансерном учете не состоит, и регулярно не лечился. За три дня до поступления в стационар вновь отметил боли в эпигастрии.

Объективно: Состояние больного тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Пульс 116 ударов в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. А/Д – 80 и 40 мм рт. ст. Язык суховат. Живот мягкий и слегка болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. При исследовании прямой кишки на перчатке кал черного цвета. Дополнительно: Ht-23%, v-2,1 у. е.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Определите дефицит циркулирующей крови.

Установите источник кровотечения.

Сформулируйте окончательный диагноз.

Хирургическая тактика.

Ответ.

Яб 12 пк, обострение. Желудочно- кишечное кровотечение.

Осл: постгеморрагическая анемия 3-4 ст.

Дцк= 1000* V+ 60* гематокрит (%)- 6700м( 6060ж) (Баровского)

Леч: трансфуз. Терапия, операции( иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией)

Фгдс, если кровоточит, то экстренная операция, если нет, то восстановление оцк, потом операция.

6. Больная к., 28 лет, доставлена в клинику с места происшествия.

Жалобы на слабость, боли в левой поясничной области.

Из анамнеза установлено, что пострадавшая 2 часа назад была сбита легковым автомобилем. Удар пришелся на левую поясничную область.

Объективно: Состояние больной тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Пульс 116 ударов в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. А/Д 80 и 40 мм рт. ст.

При осмотре в левой поясничной области кожная ссадина. Живот болезненный в левом подреберье, мышечного напряжения и перитонеальных знаков нет. Отмечается притупление перкуторного звука в левой половине живота. Резкая болезненность в левой поясничной области. Макрогематурия.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Определите комплекс необходимых дополнительных

лабораторных и инструментальных методов

исследования.

Окончательный диагноз.

Хирургическая тактика.

Ответ. Закрытая тупая травма левой поясничной области, ушиб левой почки. Травматический шок 2. разрыв левой почки?. Обширная забрюшиная гематома. Осл: анемия постгеморрагическая 3-4 ст.

Узи, лапароскопия, удаление левой почки и остановка кровотечения

7. Больная л., 82 лет, доставлена в клинику через 8 часов с момента заболевания с жалобами на тошноту, неоднократную рвоту пищей с примесью желчи.

Из анамнеза установлено, что боли возникли после погрешностей в диете. Подобные приступы отмечались и раньше, по поводу чего неоднократно госпитализировалась в клиники города. Страдает гипертонической болезнью, перенесла ишемический инсульт и 4 месяца назад трансмуральный инфаркт миокарда.

Объективно: Состояние больной тяжелое. Стонет от болей. Пульс 96 ударов в 1 минуту, аритмичен. АД 190 и 95 мм. рт.ст. Температура тела 38,4. Язык сухой. Живот не вздут, ограниченно участвует в акте дыхания. Отмечена болезненность и напряжение мышц живота в правом подреберье, здесь же положительные симптомы Щеткина-Блюмберга.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Какой комплекс дополнительных лабораторных и

инструментальных методов исследования необходим

для уточнения диагноза.

Тактика хирурга.

Ответ.

Жкб, острый деструктивный холецистит, местный перитонит.

Обследование: узи, рхпг, пероральная холецистография

Леч: ненаркотические анальгетики, холинолитики, спазмолитики, холецистэктомия

8. Больной Н.. 67 лет, доставлен в клинику через 2 суток с момента заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие его, тошноту и многократную рвоту. В течение 5 суток не отходят газы, и отсутствует стул.

Из анамнеза установлено, что пациент около 3 лет страдает запорами. При акте дефекации периодически отмечал выделение большого количества слизи и в каловых массах прожилки крови.

Объективно: Состояние больного тяжелое. Пульс 120 в 1 минуту, ритмичен. АД 120 и 70 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, слегка напряжен и болезненный в левом подреберье и мезогастрии, контурируются раздутые петли кишечника. Определяется шум плеска. В левой подвздошной области пальпируется плотное, округлое образование. Перистальтика вялая, временами булькающая. При исследовании прямой кишки сфинктер зияет, ампула пустая. Диурез снижен до 500,0 мл.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Укажите необходимый комплекс лабораторных и

инструментальных методов исследования, позволяющих

уточнить диагноз.

Определите степень интоксикации.

Укажите очередность этапов в лечении больного.

Комплекс мероприятий на каждом этапе.

Ответ.

Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки.

Обслед: рентген.

Ст интоксикации- слабая чсс меньше 100, диурез больше 700, сильная- чсс больше 140, диурез меньше 300, возможно ориентирование по лейкоцитарному индексу интоксикации.

Леч: гемиколэктомия( удаление части поперечно- ободочной нисходящей кишки и части сигмы) с наложением трансверзосигмоанастамоза