Диагностика.

Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмонии, он складывается из шести признаков:

1. Лихорадка и повышение температуры.

2. Кашель и мокрота гнойного характера.

1. Уплотнение легочной паренхимы (укорочение легочного звука, аускультативные феномены над пораженным участком легкого).

3. Лейкоцитоз или лейкопения (реже) с нейтрофильным сдвигом.

4. Рентгенологическая инфильтрация в легких, которая ранее не определялась.

5. Микробиологическая верификация мокроты и исследование плеврального выпота.

Развернутый клинический диагноз подразумевает этиологическую верификацию возбудителя, определение локализации пневмонии, установление степени тяжести и осложнений (табл.).

Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии

Рентгенологическая картина	Возможный возбудитель
Долевая и многодолевая инфильтрация	Бактерии (в том числе пневмококк, легионелла, анаэробы), грибы
Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация	Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла
Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация	Пневмококк, легионелла
Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация	Вирусы, стафилококк, микоплазма
Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений	Вирусы, микоплазма, пневмоцисты
Интерстициальные изменения милиарные	Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы
Интерстициальные изменения сетчатые	Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты
Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфоаденопатией	Вирусы кори, ветряной оспы. Микобактерия туберкулеза, грибы, микоплазма, хламидия
Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы	Стафилококк
Единичные крупные абсцессы легких	Клебсиелла

Дополнительные исследования:

- рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии);

- микробиологическое исследование мочи и крови, включая и микологическое исследование (в том числе мокроты и плеврального содержимого) при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД;

- серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков;

- биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета;

- цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом;

- бронхоскопическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа;

- ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит;

- изотопное сканирование легких и ангио-пульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Критерии для госпитализации.

Возраст старше 70 лет;

сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, ХСН, ХГ, ХГН, СД, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты);

неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней;

спутанность или снижение сознания;

возможная аспирация;

число дыханий более 30 в 1 мин;

нестабильная гемодинамика;

септический шок;

инфекционные метастазы;

многодолевое поражение;

экссудативный плеврит;

абсцедирование;

лейкопения менее 4 х 10⁹/л или лейкоцитоз более 20 х 10⁹/л;

анемия — гемоглобин менее 90 г/л;

ПН — креатинин более 0,12 ммоль/л;

социальные показания.

Критерии для проведения интенсивной терапии.

Дыхательная недостаточность: P0₂/Fi0₂ < 250 (F < 200 при ХОБЛ);

признаки утомления диафрагмы;

необходимость в механической вентиляции.

Недостаточность кровообращения: шок — систолическое АД < 90 мм рт. ст.,

диастолическое АД < 60 мм рт. ст.;

необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 ч;

уменьшение диуреза (СКФ < 20 мл/ч);

острая почечная недостаточность и необходимость диализа;

синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

менингит;

кома.