Лечение.

Цели: 1) полная элиминация возбудителя;

2) обеспечение абортивного течения болезни с ограничением территории воспаления и быстрым снижением интоксикации;

3) предупреждение затяжного течения и осложнений заболевания.

Принципы: 1) учитывать этиологию пневмонии;

2) начальную антибактериальную терапию ориентировать на клинико-рентгенологические особенности течения болезни и конкретную эпидемиологическую ситуацию;

3) начинать лечение как можно раньше, не дожидаясь выделения и идентификации возбудителя пневмонии;

4) применять антибактериальные средства в таких дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата;

5) контролировать эффективность лечения клиническим наблюдением и, если возможно, бактериологически;

6) сочетать антибактериальную терапию с патогенетическими средствами лечения, направленными на улучшение дренажной функции бронхов;

7) на этапе разрешения инфекционного процесса использовать немедикаментозную терапию, направленную на укрепление неспецифической резистентности организма.

Общие замечания.

В лечении нетяжелых (амбулаторных) форм ВП предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. При тяжелом течении заболевания антибиотики необходимо вводить в/в. В последнем случае высокоэффективна и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального на пероральный путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2—3 дня после начала лечения). При неосложненной ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7—10 дней.

Длительность применения антибиотиков при осложненных ВП и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

В практической работе лечение приходится начинать до верификации флоры. Современная тенденция к изменению этиологии ВП заключается в расширении спектра потенциальных возбудителей инфекции, что определяет необходимость пересмотра подходов к терапии этого заболевания. Если в 70-е гг. схемы эмпирической антибактериальной терапии ВП были направлены против трех ключевых возбудителей: S. pneumoniae, М. pneumoniae, S. aureus (и анаэробов при аспирационной пневмонии), то в настоящее время следует учитывать возможную роль Н. influenzae, М. catarrhalis, грамотрицательных бактерий, хламидий, легионелл, вирусов и грибов в этиологии ВП у взрослых пациентов. Дополнительно следует учитывать тенденции формирования антибиотикорезистентности ведущих этиологических агентов ВП.

Тем не менее у амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии, не получавших системные антибактериальные препараты в предшествующие 3 мес, адекватной терапией считается назначение аминопенициллинов и современных макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) в виде монотерапии; альтернативным им препаратом является доксициклин.

При наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, ХСН, злокачественное новообразование) целесообразно либо сочетание защищенных аминопенициллинов с макролидами, либо цефалоспоринов с макролидами, либо респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин или гемифлоксацин). При тяжелом течении пневмонии обязательным является назначение одновременно 2 антибиотиков (бензилпенициллин в/в, в/м; ампициллин в/в, в/м; амоксициллин/клавуланат в/в; цефуроксим в/в, в/м; цефотаксим в/в, в/м; цефтриаксон в/в, в/м).

При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, современные аминогликозиды (не гентамицин!), карбапенемы (следует отметить, что аминогликозиды не эффективны против пневмококка). Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков: пенициллиновый + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик; пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин.