Потребность в жидкости

Базальное количество вводимой жидкости должно составлять примерно от 1 до 1,2 мл/ккал. К этому объему добавляют объем жидкости, теряемый больным из желудочно-кишечного тракта и других источников патологических потерь. При олигурии базальный объем жидкости должен составлять 750—1000 мл плюс объем, равный потерям с мочой и объему других определяемых потерь. При сердечной недостаточности жидкость ограничивают до 40 мл/кг и натрий до 0,5—1 ммоль/кг в сутки. При печеночной недостаточности также следует ограничить объем жидкости. В целом объем вводимой жидкости и концентрация в ней питательных веществ зависят от состояния больного и характера заболевания. Объем жидкости может быть уменьшен путем повышения концентрации углеводов, аминокислот и жиров.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Электролиты являются неотъемлемым компонентом парентерального питания. В состав растворов для парентерального питания необходимо включать натрий, калий, магний, кальций и фосфор. Натрий и хлор необходимы для поддержания осмоляльности плазмы и интерстициального сектора. Калий, магний и фосфор способствуют удержанию азота в организме и образованию тканей. Кальций предотвращает деминерализацию костей. Особое внимание следует уделить выбору электролитов для поддержания кислотно-основного баланса. Поскольку степень катаболизма, водный баланс, состояние функций сердечно-сосудистой системы и почек широко варьируют, возможны различные нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса, которые требуют своевременной коррекции. Поэтому в первые дни парентерального питания необходимо ежедневно определять концентрацию электролитов, КОС, содержание мочевины, креатинина, глюкозы, альбумина, триглицеридов и печеночных ферментов. При стабилизации состояния эти исследования проводят 1—2 раза в неделю.

МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Микроэлементы следует добавлять к парентеральному питанию с учетом суточных потребностей. Однако имеющиеся по этому вопросу сведения явно недостаточны, по-скольку нет четко установленных доз микроэлементов для больных в отделениях интенсивной терапии. Тем не менее часто возникающий дефицит микроэлементов может сопровождаться некоторыми клиническими проявлениями и в конечном счете влиять на результаты лечения. Очень важно применение 9 микроэлементов, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 7 приведены ориентировочные суточные дозы микроэле­ментов.

Таблица 7. Примерные суточные дозы микроэлементов для больного, находящегося в отделении интенсивной терапии

Микроэлемент	Доза при внутривенном введении
Хром	10—15 мкг
Медь	0,5—1,5 мг
Йод	1—2 м кг/кг
Железо	1-2,5 мг
Марганец	0,15-0,8мг
Молибден	20 мкг
Селен	30—200 мкг
Цинк	2,5-4 мг
Фтор	0,7—0,9 мкмоль/кг

Дефицит хрома может сопровождаться резистентностью к инсулину, непереносимостью глюкозы и невропатией. Глутатионпероксидаза, в состав которой входит селен, катализирует реакцию окисления глутатиона пероксидом водорода и тем самым ограничивает образование высокореактивного гидроксильного радикала, инициирующего цепные реакции перикисного окисления липидов, ведущие к повреждению клеточных мембран. Дефицит цинка вызывает ослабление иммунитета, развитие анемии, дерматитов, выпадение волос, плохое заживление ран. Дефицит меди приводит к анемии и нейтропении. Медь, как и марганец, не следует вводить больным с обтурационной желтухой.

ВИТАМИНЫ

Витамины, как и микроэлементы, являются обязательными компонентами парентерального питания. Существует 12 витаминов, которые должны вводиться в организм ежедневно. Особенно необходимы витамины А, В, (тиамин), С, Е и фолиевая кислота, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 8 приведены среднесуточные дозы необходимых витаминов. У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии по поводу гиперметаболических состояний, потребность в витаминах значительно выше доз указанных в табл. 8.

Таблица 8. Рекомендуемые суточные дозы витаминов

	Доза при внутривенном введении
	поливитаминного препарата	отдельных витаминов
А (ретинол)	3300 ME	4000 ME
B1 (тиамин)	3 мг	1,5 мг
В2 (рибофлавин)	3,6 мг	1,8 мг
В3 (кислота пантотеновая)	15 мг	10 мг
B6 (пиридоксин)	4 мг	2 мг
В12 (цианкобаламин)	5 мкг	3 мкг
Вс (кислота фолиевая)	400 мкг	400 мкг
D (кальциферолы)	200 ME	400 ME
Е (токоферолы)	10 МЕ	15 ME
С (аскорбиновая кислота)	100 мг	45 мг
РР (кислота никотиновая)	40 мг	19 мг
Н (биотин)	60 мкг	200 мкг

Следует подчеркнуть, что недостаточность того или иного витамина не всегда устраняется даже введением повышенных доз. Поэтому с первых же дней парентералього питания следует назначать весь комплекс указанных витаминов. Дефицит витаминов сопровождается определенным симптомокомплексом (например, дефицит фолиевой кислоты — тромбоцитопенией, дефицит тиамина — сердечной патологией, характерной для болезни бери-бери, а также энцефалопатией Вернике и лактат-ацидозом). К сожалению, точные дозы витаминов для больных в отделениях интенсивной терапии не определены.

Основные правила парентерального питания:

• Парентеральное питание проводят при стрессах, вызванных хирургическим вмешательством, травмой, сепсисом. Эти состояния характеризуются гиперметаболизмом и гиперкатаболизмом — усиленным потреблением энергии из собственных запасов жира, гликогена и функциональных внутриклеточных белков; а при отсутствии возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена методом непрямой калориметрии и потребность в белке по суточной экскреции мочевины, потребность в энергии и белке устанавливают путем расчетов; базисная потребность в энергии взрослого человека составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. Для определения потребности в энергии следует умножить эту величину на фактор метаболической активности. Установлено, что в зависимости от состояния обмена этот фактор может колебаться от 1 до 2. При легком стрессе он равен 1,2; при средне-тяжелом (травма, сепсис) — 1,5; при тяжелом (обширные ожоги) — 2; суточная потребность в белке в условиях покоя у взрослого человека равна 1 г/кг. Для определения потребности в белке при стрессе следует умножить 1 г/кг/сут на фактор метаболической активности;

• в зависимости от индивидуального баланса энергии и азота, клинического состояния больного и переносимости вводимых веществ вышеприведенные показатели следует уточнить в пределах рекомендуемого диапазона;

• оптимальное питание характеризуется обеспечением организма калориями в пределах 25—40 ккал/кг/сут и белком от 1 до 2 г/кг/сут. При этом достигается положительный баланс азота, и прибавка массы тела составляет 450—700 г в неделю;

• недостаточное питание характеризуется неполным калорийным (менее 25 ккал/кг/сут) и белковым (менее 0,8 г/кг/сут) обеспечением. Оно приводит к потере массы тела и отрицательному балансу азота;

• избыточное питание: избыточное обеспечение калориями (более 50 ккал/кг/сут) и белками (более 2 г/кг/сут) сопровождается значительным увеличением массы тела и при лечении больных нежелательно;

• полное парентеральное питание следует назначать лишь тогда, когда отсутствует возможность перорального приема пищи или зондового питания. Оптимальное соотношение небелковых калорий на 1 г азота составляет 150:1;

• в режимы парентерального питания должны включаться различные источники энергии, обычно соотношение углеводов и жиров составляет 70:30. Использование только углеводов или только жиров чревато различными осложнениями (печеночный стеатоз, гипергликемия, гипертриглицеридемия). В ряде случаев жиры являются предпочтительным источником энергии;

• примерный суточный вариант полного парентерального питания включает: 20 % раствор глюкостерила — 1500 мл, 20 % раствор липовеноза — 500 мл, 10 % раствор аминостерила КЕ — 1000 мл. Пациент за сутки получит 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Данный вариант применяют при умеренно повышенной потребности в белке и калориях;

• при ограниченных резервах дыхания следует остерегаться преимущественно углеводного или углеводно-белкового питания, так как усиленное образование углекислого газа может привести к дыхательному ацидозу. При этом оправданной мерой является увеличение калорической доли жиров в общем энергетическом обеспечении до 50 %;

• при заболеваниях печени и почек следует ограничить количество инфузируемого белка и пользоваться специальными растворами (5 % и 8 % растворы аминостерила N-Гепа, аминостерил КЕ-Нефро) Программа парентерального питания при печеночной и почечной недостаточности имеет существенные отличия;

• непереносимость углеводов, жиров и белков при парентеральном питании может привести к серьезным осложнениям. Она документируется на основании клинических и лабораторных данных;

• при стрессе (острая травма, ожоги, обширная хирургическая операция) в связи с глубокими изменениями метаболизма и неспособностью этих больных усваивать питательные вещества в первые 2 сут следует значительно уменьшить как энергетические так и белковые компоненты парентерального питания. По прошествии нескольких суток осуществляется полная программа парентерального питания;

• полное парентеральное питание проводят в условиях адекватного обеспечения водой, электролитами, витаминами и микроэлементами.

<<<<предыдущая страница