Заявка на участие

В IV Форуме молодёжных лидеров «Country КООП - 2015» Чувашской Республики

1. Муниципальное образование __________________________________________________

2. Название команды ___________________________________________________________

3. Ф.И.О. руководителя организации ______________________________________________

Должность ___________________________________________________________________

4. Количество участников (всего): ___________________ из них

Взрослые _____________, мальчиков ___________, девочек ________

Активисты организации __________________________________________________

Фамилия, Имя _____________________________________ _____________________

Фамилия, Имя _____________________________________ _____________________

Фамилия, Имя _____________________________________ _____________________

Фамилия, Имя _____________________________________ _____________________

Фамилия, Имя _____________________________________ _____________________

Фамилия, Имя _____________________________________ _____________________

Фамилия, Имя _____________________________________ _____________________

Фамилия, Имя _____________________________________ _____________________

Фамилия, Имя _____________________________________ _____________________

Фамилия, Имя _____________________________________ _____________________

5. Приезжающие сверх квоты:

Взрослые члены организации (Ф.И.О) __________________________________________

Активисты организации (Ф.И) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Координаты делегирующей организации и контактные телефоны

__________________________________________________________________________________

7. Дополнительная информация (уточнения по необходимому материально- техническому обеспечению и др) ______________________________________________________________________________________________

8