Аннотация Лептоспироз

Снижение азота, нормализация креатинина, мочевины наступает чаще только к 10-15 дню полиурической фазы, а иногда и позже.

Стадия реконвалесценсии ОПН соответствует прекращению полиурии и установлению нормального диуреза. Реконвалесценсия, как правило, затяжная. Признаки поражения почек обнаруживаются при любой форме лептоспироза. Однако частота их различна: при гепаторенальной - в 81,5% случаев, инфекционно токсической - в 14,8% и нервно-менигеальной - в 3,7% случаев.

Симптомы поражения печени развиваются с 3-5 дня болезни. Увеличение размеров печени имеет место у 83% больных. Печень плотноватой консистенции с острым болезненным краем, поверхность гладкая. Интенсивность желтухи может варьировать в широких пределах: либо это лёгкая желтушность кожи и склер, либо только склер и слизистых. В других случаях отмечается интенсивно яркая желтушность кожи и склер, видимых слизистых самых разных оттенков – жёлтого до шафрано-красного цвета.

Интенсивность желтухи соответствует тяжести болезни. Высокое содержание билирубина больше 300 мкмоль/л является плохим прогностическим признаком. Активность трансаминаз повышена незначительно или нормальная и не связана с тяжестью заболевания. Моча тёмная. Кал нередко частично или полностью обесцвечен. Желтуха сопровождается умеренным зудом.

При лабораторном исследовании относительное снижение уровня холестерина, активность щелочной фосфатазы повышена. Общий белок несколько снижен, увеличено количество глобулиновых фракций на фоне абсолютного снижения альбуминов. Осадочные пробы положительны, Заметно возрастает содержание специфических и неспецифических иммуноглобулинов класса М.

Геморрагический синдром появляется при среднетяжёлом и чаще тяжёлом течении болезни, частота его составляет соответственно 23% и 63%. Основными клиническими признаками синдрома являются носовые кровотечения, геморрагии в местах инъекций, рвота с кровью, геморрагический герпес, кишечные кровотечения, макро - и микрогематурия.

Первые геморрагические симптомы возникают не ранее 3 дня болезни, чаще в виде носовых кровотечений и кровоизлияний в склеры. Признаки выраженного геморрагического синдрома появляются в более позднее сроки, достигая максимума на второй неделе. Наличие у больного носовых кровотечений, геморрагического герпеса и кровоизлияний в склеру не свидетельствует о неблагоприятном исходе.

Однако следует помнить, что появление свежих геморрагических проявлений на второй и третьей неделе заболевания, появление кровохарканья, желудочно-кишечного кровотечения является признаком развития острого ДВС-синдрома.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у большинства больных отмечается тахикардия, приглушённость сердечных тонов и гипотония. Редко наблюдается экстрасистолия и мерцательная аритмия. Может развиться миокардит, когда функциональное состояние почек и печени улучшается. Чаще это развивается у больных, имевших ранее не выявленную патологию сердечно-сосудистой системы. Поэтому ЭКГ включается в план обследования лептоспирозного больного.

Легочный синдром по клиническим рентгенологическим данным выявляется в 7-12% больных. Могут развиться крупноочаговые и мелкоочаговые пневмонии специфического характера, что подтверждается находкой лептоспир в мокроте.

В зависимости от выраженности симптомов интоксикации, интенсивности желтухи, геморрагических проявлений, поражения почек и центральной нервной системы различают лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую форму болезни.

Частота той или иной степени тяжести чётко коррелируют с клинической формой лептоспироза. Длительность заболевания 2-6 недель. При наличии осложнений и рецидивов выздоровление затягивается, Длительно сохраняются остаточные явления: протеинурия, астеновегетативный синдром, анемия. В большинстве случаев заболевание имеет благоприятный исход, наступает полное выздоровление.

Осложнения могут развиться после перенесённой болезни со стороны органов зрения (ириты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела), почек (нефрозо-нефрит, ХПН), нервной системы (парез лицевого нерва, тройничного, полиневрит).

Летальные исходы имеют место в основном при гепаторенальной форме заболевания и составляют 15-17%.

Изменения сердечно-сосудистой системы у больных лептоспирозом обуславливают значительную приглушенность сердечных тонов, тахикардию, гипотензию. При ЭКГ-исследовании даже при отсутствии клинических проявлений выявляются диффузные изменения миокарда или нарушения ритма и проводимости. Миокардиты возникают у 10-12% больных.

Поражение легких при лептоспирозе встречаются в 3-62% случаев. Чаще это бронхит и очаговая пневмония. Может быть геморрагическая пневмония. Тяжелая легочная недостаточность развивается при ИТШ и расценивается как респираторный дистресс-синдром. РДС включает резкую одышку, появление кровянистой мокроты, гипоксемию, инфильтративные изменения в легких.

Поражение ЦНС проявляется в виде головной боли, головокружения, бессонницы, адинамии, бреда, галлюцинаций. В период разгара у 2-40% развивается менингеальный синдром. При исследовании спинно-мозговой жидкости плеоцитоз лимфоцитарный, реже – смешанный. При развитии энцефалита прогноз ухудшается.

Геморрагический синдром чаще наблюдается при желтушной форме (в 40-84%). В тяжелых случаях ДВС синдром может стать причиной смерти.

К редким проявлениям лептоспироза в разгар заболевания относятся диарея, развитие острого панкреатита, холецистита, паротита, иридоциклита, увеита, неврита зрительного нерва.

Безжелтушный лептоспироз. Болезнь начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С, озноба. Больные жалуются на головокружение, головную боль, слабость, бессонницу и сильные боли в мышцах, особенно в икроножных, но нередко и в области спины, живота, груди. Мы­шечные боли резко усиливаются при ходьбе и пальпации, но бывают и в покое.

Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, одутловатое, инъекция сосудов склер, явления конъюнктивита, светобоязнь, рези в глазах, но гноетечения из глаз обычно не бывает, иногда на губах и крыльях носа отмечаются герпетические высыпания. В разгар болезни (3-6 день) примерно у половины больных появляется полиморфная, симметрично расположенная сыпь (скарлатиноподобная, коревая, в тяжелых случаях – геморрагическая). Возможны носовые кровотечения, обширные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Увеличены все группы лимфатических узлов. Характерны гепато- и спленомегалия, а также тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Возможны явления артрита, миокардита, пневмонии. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Жи­вот мягкий, болезненный в проекции увеличенной печени.

У трети больных выявляются признаки менингита: резкая головная боль, повторная рвота, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Внутричерепное давление повышено, умеренный цитоз вначале нейтрофильного, а затем – лимфоцитарного характера, содержание белка повышено, глюкоза, хлориды – в пределах нормы.

На высоте клинических проявлений, как правило, возникает поражение почек: снижается диурез, положительный симптом Пастернацкого, в осадке мочи – белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В тяжелых случаях возможна азотемия и даже анурия.

В периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, до миелоцитов, анэозинофилия, повышенная СОЭ (до 50 мм/час), повышенный гемолиз эритроцитов, анемия.

При желтушном лептоспирозе первоначальные симптомы такие же, как и при безжелтушном. Отличия лишь в том, что на высоте заболевания, обычно на 3-5 день болезни (иногда позже), появляются и быстро прогрессируют симптомы поражения печени.

У больных отмечаются боли в животе, увеличиваются размеры печени, появляется желтуха. Выраженность желтухи бывает различной – от незначительного прокрашивания склер, до ярко-желтого или даже шафранного оттенка. Часто увеличена и селезенка. Моча становится цвета пива, а кал обесцвечен.

В сыворотке крови увеличено содержание конъюгированного и, в меньшей степени, неконъюгированного билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.) умеренно повышена, понижено содержание протромбина и других факторов свертывания, слабо положительны осадочные пробы.

Для желтушного варианта болезни характерно и более значительное поражение почек, с нарастанием уровня мочевины, остаточного азота, креатинина. Содержание белка в моче может достигать 10-20 г/л и более. Прогрессирующая почечная и печеночная недостаточность могут явиться непосредственной причиной летального исхода.

Период реконвалесценции. Частота рецидивов составляет 20-60%. Длительность рецидива 1-6 дней. Осложнения и остаточные проявления чаще отмечаются со стороны органов зрения (увеиты, иридоциклиты, атрофия зрительного нерва), и нервной системы (невриты, арахноидиты). После перенесенного лептоспироза могут формироваться отклонения со стороны различных органов и систем (ССС, почки, печень и др.).

Течение лептоспироза довольно длительное, нередко волнообразное. Высокая температура тела держится 5-10 дней, затем она литически снимается и состояние улучшается, однако нередко через 3-4 и даже 5-10 дней температура тела вновь может повышаться, усиливаются головная и мышечные боли, появляются менее значительные органные поражения. Подобные рецидивы могут возникать 3-4 раза, они удлиняют течение болезни до 5 и более недель. Однако в настоящее время, в связи с ранним применением антибиотиков, волнообразное течение болезни встречается редко.

Осложнения возникают как за счет основного процесса (острая почечная и печеночная недостаточность, кровотечение, поражение глаз – иридоциклит, увеит, помутнение стекловидного тела), так и в связи с наслоением бактериальной инфекции (пневмония, отит, стоматит).

Диагностика. Диагноз лептоспироза ставится на основании внезапного начала заболевания, высокой лихорадки постоянного или ремитирующего характера, головной боли, бессонницы, озноба, мышечных болей, особенно икроножных мышц, тошноты, рвоты, болей в животе, гиперемии лица, инъекции сосудов склер, поли­морфной, часто геморрагической сыпи, пораже­ния почек, печени и характерных эпидемиологи­ческих данных (купание в сомнительном по чистоте водоеме, работа, связанная с животными, рыбалка и др.).

Имеет значение анализ крови, где обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинопения, лимфопения, ускорение СОЭ, снижение количества гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов.

Решающее значение имеют бактериологические и серологиче­ские методы исследования. В остром периоде возбудитель может быть обнаружен при прямой микроскопии крови и ликвора, со второй недели болезни – и в моче (каплю исходного материала рассматривают в темном поле микроскопа). Лептоспиры выявляются в виде тонких извитых ни­тей белесоватого цвета на темном фоне. Более надежным методом является выделение культуры на питательных средах. Хорошие результаты дает биологический метод: заражают морских свинок, крольчат, золотистых хомяков испытуемым мате­риалом с последующим выявлением лептоспир при окраске тканей азотнокислым серебром.

Иммунологические методы позволяют обнаружить в крови больных специфические антитела, в биологических жидкостях антигены лептоспир. Наиболее специфичным и надежным методом и основным справочным тестом во всем мире считается реакция микроагглютинации (РМА) с живыми культурами лептоспир, проводимая на 5-7 день, затем через 10-14 дней. Диагноз подтверждается виражем РМА от отрицательной к положительной или нарастанием антител в течение заболевания. Диагностический титр 1:100.

Для серологической диагностики используют реакцию микроагглютинации с живыми культу­рами лептоспир. Кровь больного исследуют на наличие антител со 2-й недели болезни и позже. Диагностический титр 1:100-1:200. В сомнительных случаях необходимо повторное определение титра антител в динамике заболевания.

Для сравнительного распознавания "острых" и анамнестических реакций иммунитета приме­няют раздельное определение антител классов иммуноглобулинов М и G. При остром лептоспирозе в крови циркулируют антитела класса М, при анамнестическом – класса G.

Высокой диагностической ценностью обладает РИГА, где в качестве тест-системы используются формализованные эритроциты, сенсибили­зированные антигеном из лептоспир. Диагности­ческим титром РИГА считается 1:80 и выше.

Для выявления антигенов лептоспир в настоящее время применяют радиоиммунный и иммуноферментный анализ, РТНГА, различные варианты иммунофлюоресцентного метода, полимеразную цепную реакцию.

Дифференциальный диагноз. Наиболее часто лептоспироз приходится дифференцировать от вирусного гепатита В, сепсиса, брюшного тифа, гриппа, геморрагических лихорадок, желтушных форм инфекционного мононуклеоза, а также от иерсиниоза и листериоза.

Гепатит В отличается от лептоспироза постепенным началом, умеренно выраженными симптомами интоксикации, кратковременной и не столь выраженной лихорадкой, относительно поздним проявлением желтухи, отсутствием изменений со стороны почек, более высокой и длительной гиперферментемией и практически нор­мальной гемограммой.

При сепсисе имеется первичный очаг, а лихорадка имеет гектический тип, мышечных болей не бывает.

При гриппе лихорадка кратковременна, быают катаральные явления, отсутствует гепато-ренальный синдром, гемограмма без значительных изменений.

В отличие от лептоспироза при инфекционном мононуклеозе менее выражены симптомы интоксикации, отсутствуют миалгдя, геморрагический синдром и поражение почек. Для инфекционного мононуклеоза особенно характерна ангина с наложениями, увеличение заднешейных лимфатических узлов, печени, селезенки. В периферической крови обнаруживается лимфомоноцитоз с высо­ким содержанием атипичных мононуклеаров, чего не бывает при лептоспирозе.

Для псевдотуберкулеза и иерсиниоза характерна зимне-весенняя сезонность, заболевание часто сопровождается скарлатиноподобными высыпаниями, нередко отмечается синдром "капюшона", "перчаток", типичны "малиновый язык", белый дермографизм, а изменения со стороны почек менее существенны.

Тяжелую форму лептоспироза, сопровождающуюся серозным менингитом, приходится дифференцировать с серозным листериозным менингитом. Для листериозной инфекции характерна зимне-осенняя сезонность. Менингеальный синдром при листериозе развивается в первые 1-3 дня болезни, тогда как при лептоспирозе – на второй неделе болезни. У больных листериозом поражение почек незначительное, реже, чем при лептоспирозе, наблюдается миалгия и практически не бывает геморрагического синдрома.

Брюшной тиф отличают от лептоспироза не столь острое начало, отсутствие озноба, мышечных болей. Поражение печени и почек при брюшном тифе несущественно, изменения со стороны периферической крови характеризуются лейкопенией, анэозинофилией, умеренным повышением СОЭ.

При геморрагических лихорадках наиболее тяжелое состояние отмечается после снижения температуры, при этом в клинике доминируют симптомы, связанные с тяжелым поражением почек: олигурия, анурия, протеинурия, цилиндрурия, фибринные свертки.

ЛЕЧЕНИЕ. Больному лептоспирозом необходим постельный режим и молочно-растительная диета с учетом степени поражения печени и почек.

В ранние сроки заболевания показаны анти­биотики. Определенный эффект оказывает пени­циллин, который вводят внутримышечно из расчета 100-150 тыс.ед. на кг массы тела в сутки в 4-6 приемов. Эффективны также производные тетрациклина, полусинтетические пенициллины и левомицетина сукцинат. В качестве второго курса применяют левомицетин сукцинат, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, эритромицин. Продолжительность ле­чения антибиотиками – 7-10 дней.

Наряду с антибактериальной терапией вводят специфический поливалентный иммуноглобулин с высоким содержанием антител против широко распространенных сероваров лептоспир. Детям вводят внутримышечно 3-5 мл иммуноглобулина. В тяжелых случаях инъекции иммуноглобулина повторяют 1-2 раза.

По показаниям (тяжелая интоксикация) назначают кортикостероидные гор­моны коротким курсом (5-7 дней). Патогенетическая терапия определяется характером патологических изменений (ИТШ, ДВС, ОПН и др.).

При ОПН в случае неэффективности консервативной терапии применяют экстракорпоральные методы детоксикации – гемособцию, гемофильтрацию, гемодиализ, плазмоферез.

Проводится общеукрепляющая, симптоматическая и посиндромная терапия.

Прогноз. При своевременной и адекватной терапии прогноз благоприятный. Вместе с тем, описаны вспышки лептоспироза с высокой летальностью – до 20% и больше. Причиной не­благоприятного исхода обычно является инфекционно-токсический шок и острая почечно-печеночная недостаточность.

Диспансерное наблюдение у педиатра 6 месяцев, осмотры проводят 1 раз в месяц. Через 1 месяц необходим осмотр офтальмолога, невропатолога. Контрольные анализы (ОАК, ОАМ, биохимические – при гепатите) делаются первые 2 месяца ежемесячно.

Профилактика лептоспироза основывается на комплексе медико-санитарных и ветеринарно-санитарных мероприятий. В системе мер профилактики лептоспироза важное место занимает борьба с источником инфекции: уничтожение грызунов, ветеринарный надзор за скотом, защита водоисточников и продуктов питания от загрязнения выде­лениями грызунов, охрана мест, предназначенных для купания, рациональная мелиорация и др.

Запрещается купание в загрязненных водо­емах, использование в пищу мяса больных животных без достаточной термической обработки и питье сырой воды.

По эпидемическим показаниям проводят массовую иммунизацию животных, а также людей, подвергающихся опасности заражения, поливалентной убитой лептоспирозной вакциной, содержащей взвесь трех типов лептоспир. Вакцину вводят двукратно с 7-10-дневным перерывом. После прививки невосприимчивость к лептоспирозу сохраняется около года. Поэтому рекомендуется через год проводить ревакцинацию.