Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 Курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА №1. Дифференциальная диагностика и лечение анемий

ЗАНЯТИЕ №1. Клиника, диагностика и лечение В₁₂-, фолиево-дефицитной и апластической анемий.

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Алёхиной И.Ю.

г. Ставрополь, 2013

Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение анемий

Занятие 1. Клиника, диагностика и лечение В₁₂-, фолиево-дефицитной и апластической анемий

Учебные вопросы занятия:

• Эпидемиология, этиология и патогенез В₁₂-дефицитной и фолиево-дефицитной анемии.

• Клиника, диагностика В₁₂-дефицитной и фолиево-дефицитной анемии. Дифференциальный диагноз.

• Лечение В₁₂-дефицитной анемии и фолиево-дефицитной анемии. Течение, прогноз и профилактика рецидивов.

• Эпидемиология, этиология и патогенез гипо- и апластических анемий.

• Клиника, диагностика гипо- и апластических анемий. Дифференциальный диагноз.

• Лечение гипо- и апластических анемий. Течение, прогноз и профилактика рецидивов.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

• Диспансеризация при В₁₂-дефицитной и фолиево-дефицитной анемиях.

• Диспансеризация при гипо- и апластических анемиях.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

• Синдром Имерслунд-Гресбека.

• Наследственные нарушения активности ферментов, участвующих в образовании коферментных форм фолиевой кислоты.

• Клеточные основы кроветворения.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

• В₁₂-, фолиево-дефицитная и апластическая анемии.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гематологическое отделение СККОД

Материально-лабораторное обеспечение:

• учебные таблицы;

• примеры общих анализов крови, характерных для гипохромных анемий;

• примеры общих анализов крови, характерных для гиперхромных анемий;

• примеры миелограмм, характерных для гиперхромных анемий;

• примеры результатов трепанобиопсии подвздошной кости, характерных для гипер- и нормохромных анемий;

• наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся изменением уровня цветного показателя, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся данным феноменом, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

• этиологическую классификацию железодефицитной анемии (ЖДА). Маркерный синдром ЖДА;

• гематологические и лабораторные особенности ЖДА, дифференциальную диагностику с талассемией;

• лечебную тактику при ЖДА: место диеты, лечение основного заболевания, симптоматическую медикаментозную и гемотрансфузионную терапию;

• гематологическую характеристику острой и хронической постгеморрагической анемии;

• причины развития, патогенез, основные клинические синдромы, диагностические критерии, принципы лечения В₁₂ (фолиево)-дефицитной анемии;

• причины возникновения гипо- и апластической анемий, механизмы патогенеза, клиническую картину, показатели гемо- и миелограммы, принципы лечения и прогноз.

УМЕТЬ:

• Диагностировать заболевания В₁₂ (фолиево)-дефицитные анемии, ЖДА, апластическую анемию, гипопластическую анемию, основываясь на клинических, гематологических и биохимических критериях.

• Сформулировать развернутый клинический диагноз ЖДА, В₁₂-дефицитной анемии, фолиево-дефицитной анемии, апластической анемии с учетом причин и развившихся осложнений.

• Составить план обследования конкретного больного при заболеваниях, изучаемых на данном занятии.

• Составить план лечения конкретного больного при изучаемой патологии.

ВЛАДЕТЬ:

• способностями, грамотно опросить и осмотреть больного с анемиями;

• навыками правильно перкутировать и пальпировать селезенку;

• выявлением объективных признаков дифференцируемых заболеваний;

• интерпретацией лабораторных данных общего анализа крови и миелограммы изучаемых анемий;

• навыками формулировать развернутый клинический диагноз.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

• способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики гипо- нормо- и гиперхромных анемий;

• способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с анемиями с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

• способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

• способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления анемий на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

• способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

• способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

• способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики анемий; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

• способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

• способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение анемий;

• способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

• способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

• способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

• о технике выполнения стернальной пункции;

• о сущности пересадки донорского костного мозга;

• о морфологии клеток эритроидного ряда в норме;

• о биосинтезе гема.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

• нормальная анатомия: клеточные основы кроветворения

• нормальная физиология: регуляция кроветворения в норме;

• патологическая физиология: культуры гемопоэтических клеток при некоторых нарушениях гемопоэза;

• пропедевтика внутренних болезней: методы исследования в гематологии;

• факультетская терапия: анемии хронических заболеваний.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]

дополнительная:

1. Кузник, Б.И. Общая гематология: гематология детского возраста: учеб. пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. [100 экз]

2. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]

3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

• ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

• восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

• проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

• проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

• выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Железодифицитная анемия (ЖДА) - основные группы этиологических факторов:

- кровотечения из желудочно-кишечного тракта, маточные, легочные;

- повышение расхода железа при беременности, инфекциях;

- нарушение всасывания железа - энтерит, пострезекционные синдромы;

- нарушение транспорта железа;

- недостаточное поступление железа с пищей

ЖДА – клиника

В клинической картине прежде всего выражены признаки циркуляторно-гипоксического синдрома. Больные жалуются на слабость, шум в ушах, постепенно развивающуюся одышку, сердцебиение, иногда боли в области сердца, ощущение перебоев. Кожа бледная, пульс учащен, тоны сердца звучные, нередко во всех точках выслушивается систолический шум. Выявляются также характерные только для железодефицитных анемий симптомы, которые объединены в понятие сидеропенического синдрома и ассоциируются с тканевым дефицитом железа. Pica chlorotica - извращение вкуса, у больных появляется желание есть мел, зубной порошок, уголь, глину, лед, песок, землю, сырой мясной фарш, тесто, крупы; отмечается пристрастие к необычным запахам - ацетона, гуталина, бензина, керосина, лаков, красок. Объективно выявляется сухость кожи, ангулярный стоматит, типичные изменения ногтей - койлонихия - ногти вогнутые, ложкообразные с поперечной исчерченностью и вдавлениями, тусклые, истонченные, повышенной ломкости. Более или менее характерны признаки поражения пищевода и желудка - дисфагия, снижение аппетита, атрофические изменения слизистой желудка, секреторная недостаточность желудка. При исследовании крови отмечается снижение в той или иной степени гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель ниже 0,8 (гипохромная анемия). В мазке преобладают микроциты, имеется их гипохромия, отмечается анизоцитоз и пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов в большинстве случаев не изменяется. Решающим методом диагностики ЖДА является определение показателей обмена железа - т.н. феррокинетических показателей. Критерии дефицита железа: снижение содержания железа сыворотки ниже 12,5 мкмоль/л; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки более 71,6 мкмоль/л; снижение % насыщения трансферрина менее 20%, снижение содержания ферритина сыворотки ниже 12мкг/л.

ЖДА - этапы обследования, методы обследования

I этап - констатация анемии. Это осуществляется с помошью клинического анализа крови, когда выявляется снижение количества гемоглобина и эритроцитов.

II этап - констатация дефицита железа как причины анемии. Для этого исследуются феррокинетические показатели - уровень железа сыворотки, общую железосвязывающую способность сыворотки, % насыщения трансферрина, содержание ферритина сыворотки. Наиболее информативным из приведенных показателей в настоящее время признается ферритин сыворотки.

III этап - установление этиологии ЖДА, т.е. проведение дифференциального диагноза по нозологии. Объем исследований на этом этапе определяется конкретной клинической ситуацией. Прежде всего исключаются органические заболевания желудочно-кишечного тракта, которые могут давать кровотечения, выполняются рентгеноскопия органов пищеварения, гастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, для женщин обязателен осмотр гинеколога. Применяются некоторые специальные исследования.

ЖДА - лечение

Этиотропная терапия ЖДА заключается в лечении, если это возможно, основного заболевания, приведшего к дефициту железа.

Патогенетическая терапия проводится препаратами железа с целью устранения его дефицита. Существуют определенные принципы проведения терапии (Л.И.Идельсон). В диете больного должно быть достаточное количество продуктов, содержащих железо и белок. Прежде всего рекомендуются мясные продукты, поскольку в них железо находится в составе гема и лучше всасывается. В силу этого продукты растительного происхождения, содержащие железо (яблоки, гранаты, гречневая крупа) менее эффективны. К гемотрансфузиям при ЖДА следует прибегать лишь в исключительных случаях. Препараты железа при анемии целесообразнее назначать перорально, парентерально препараты железа лучше применять в тяжелых клинических ситуациях.