лекция 8 продолжение

ЛЕКЦИЯ № 8

ТЕМА: ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ

В работе практического врача существует основополагающий принцип - онкологическая настороженность.  Этот принцип состоит в том, что при любых жалобах пациента, при любых обнаруженных симптомах, врач в первую очередь обязан задать самому себе вопрос - а не рак ли у пациента?

Если нужно, провести дополнительное обследование, чтобы самому себе аргументированно ответить - нет, не рак. Например, не рак желудка, а гастрит. Не рак, а язвенная болезнь. Не рак, а полип. Т.е. все время опровергать рак.  Первый врач, к которому обратился онкологический больной, несет за него основную ответственность, поскольку только своевременный диагноз злокачественной опухоли позволяет надеяться на излечение. С другой стороны, своевременная диагностика рака тесно связана с уровнем медицинской грамотности населения. Поэтому санитарно-просветительная работа — важный компонент в организации своевременного выявления опухолевых заболеваний. С точки зрения развития патологического процесса и возможностей клинической диагностики в развитии злокачественного новообразования условно можно выделить три периода: пребластоматозный, доклинический и период клинических проявлений опухоли.  Диагностика в клинической онкологии должна начинаться с попытки выявления предпухолевых (пребластоматозных) заболеваний. При этом необходимо помнить о том, что не все злокачественные опухоли имеют этот период в процессе своего развития. Диагноз предопухолевого заболевания должен быть подтвержден морфологически.  Активное и адекватное лечение предраковых заболеваний предотвращает возможность развития злокачественной опухоли у абсолютного большинства больных. Кроме того, динамическое наблюдение за этими больными позволяет своевременно диагностировать возникновение злокачественной опухоли.  Доклинический период развития злокачественной опухоли охватывает промежуток от момента возникновения первых раковых клеток до появления первых клинических признаков заболевания, позволяющих установить диагноз. Продолжительность периода вариабельна, зависит от биологических свойств опухоли, состояния организма заболевшего, однако длительность его измеряется годами. Только опухоли, достигшие размеров 0,5-1,0см, распознаются клинически. Исключение составляют больные раком шейки матки, у которых возможно выявление опухоли на этапе прединвазивного рака.. (Ряд специальных методик позволяет выявить больных прединвазивным и микро- инвазивным раком при локализации опухоли в бронхах, пищеводе, желудке, молочной железе.) Опухоль диаметром от 0,5 до 1 см называют «малым раком» — это наименьшая опухоль (инвазивная), уверенно определяемая клиническими методами исследования. У большинства больных опухоль выявляется только после достижения ею массы в 1 г, что приблизительно соответствует диаметру I см. К этому моменту опухолевая клетка совершает 30 удвоений (109 клеток), что составляет 3/4 удвоений, исчерпывающих, как правило, жизнеспособность организма заболевшего. Васкуляризация же опухолевого зачатка происходит на 20-м удвоении (опухоль весит 1 мг, число клеток 106). С этого времени опухоль приобретает способность к метастазированию. Среднее время удвоения солидных опухолей составляет около 90 дней, при лейкозах — уменьшается до 4 дней. Таким образом, солидные опухоли существуют в течение нескольких лет, прежде чем м. б. выявлены клинические методами (от 2-3 лет до 6-8 лет и более).  В диагностике доклинического рака особое значение приобретает активное выявление онкологической патологии при профилактических осмотрах. Используя современные диагностические технику и методики до 70% раннего рака желудка (опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя) м. б. выявлено с помощью рентгенологических исследований.  Эндоскопическая аппаратура позволяет осмотреть и прицельно произвести биопсию для гистологического и цитологического исследований 100% поверхности слизистой оболочки желудка и толстой кишки. С помощью эндоскопической техники выявляются опухоли до 0,5 см. Бронхологические методики (с использованием фибробронхоскопа) позволяют выявить рентгенонегативный рак бронха, произвести прицельную биопсию из бронхов IV и V порядка, выявить очаги плоскоклеточной метаплазии эпителия бронхов. Метод трансторакальной пункционной биопсии в сочетании с бронхологическим (направленная катетеризация бронхов под контролем рентгеноскопии) увеличивает процент морфологического подтверждения диагноза периферического рака до 90% и более.  Высокой разрешающей способности достигли маммография в диагностике рака молочной железы, сканирование, УЗИ, радиоиммунологические — при малом раке щитовидной железы, цитологические методики- в диагностике раннего рака шейки и тела матки.  С целью повышения эффективности профилактических осмотров необходимо формирование групп повышенного риска, подлежащих углубленному обследованию и постоянному динамическому наблюдению. Формирование групп повышенного риска значительно повышает качество профилактических осмотров, и позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией и т.д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностические методов, их простота и экономические затраты.  Наиболее эффективны скрининговые программы по выявлению рака кожи, слизистой оболочки полости рта, губы (осмотр и цитологическая диагностика), рака шейки матки (цитологическая диагностика), молочной железы (пальпация, маммография, термография), щитовидной железы (пальпация, УЗИ), прямой и ободочной кишки (пальцевое исследование кишки, анализ кала на скрытую кровь).  Большинство онкологических больных поступает в специализированные стационары в третий период развития заболевания при наличии клинических симптомов. Около 2/3 онкологических больных к моменту лечения имеют генерализованную опухоль, несмотря на то, что метастазы клинически не проявляются. Анализ причин запущенности свидетельствует о том, что врачебные ошибки и длительное обследование имеют место в 30-50% наблюдений. Большое значение (для своевременного диагноза) у больных с клиническими симптомами приобретает знание врачами общей лечебной сети симптомов заболеваний и онкологическая настороженность, поскольку к врачам амбулаторно-поликлинической сети впервые обращается онкологический больной, именно они осуществляют первичную диагностику заболевания.  Понятие «онкологическая настороженность» включает в себя комплекс требований к врачу любой специальности, необходимых для своевременной диагностики. К ним относятся:  1. знание предраковых заболеваний;  2. знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;  3. тщательное обследование больного с целью выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;  4. предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания;  5. всестороннее обследование больного и установление диагноза в максимально короткий срок с привлечением компетентных специалистов;  6. быстрое направление в онкологическое учреждение больного с подозрением на опухоль.  Не следует пренебрегать рентгенологическим исследованием (рентгенография, томография) и бронхоскопией при частых обострениях «пневмоний», рентгеноскопией и гастроскопией (с биопсией) при хронических гастритах. На этом этапе достаточно подозрения на наличие опухолевой патологии для направления пациента в специализированное онкологическое учреждение.

Основным условием эффективности лечения любого заболевания является ранняя диагностика, но особенно следует подчеркнуть важность этого положения в онкологии. Излечение злокачественной опухоли в поздней стадии является редким исключением.

Несвоевременная диагностика онкологических заболеваний происходит в 30-40% случаев по вине медицинского персонала. Из-за отсутствия онкологической настороженности не проводится достаточно полного обследования пациентов, методы специальной диагностики применяются несвоевременно.

Затягивание обращения к врачу по вине больного связано с невнимательным отношением к своему здоровью, недооценкой симптомов заболевания, страхом перед возможным диагнозом, попыткой самостоятельного лечения.

Третья причина поздней постановки диагноза - объективные трудности диагностики (сочетание нескольких заболеваний, запутанность симптомов заболевания и др.).

Онкологическая настороженность сводится к следующему:

1) знание симптомов ранних стадий злокачественных опухолей;

2) с целью исключения возможного онкологического заболевания тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности;

3) установка на подозрение атипичного или осложненного онкологического заболевания в трудных случаях диагностики;

4) лечение предраковых заболеваний;

5) своевременное направление больного с подозрением на опухоль к специалисту с учетом принципов организации онкологической помощи;

Анамнез больного с опухолью дает врачу ориентировочные данные, может сосредоточить его внимание на каком-то органе, где подозревается опухолевый процесс. В связи с этим при собирании анамнеза необ-

ходимо стараться получить информацию, связанную с профессией, бытом, привычками, сопутствующими заболеваниями, генетический анамнез.

Роль пола и возраста неоднозначна для новообразований различной локализации.

У мужчин преобладают рак легкого, рак губы, трахеи, рак желудка и пищевода.

У женщин чаще возникают поражения половой системы.

Вероятность заболеть раком в возрасте 25 лет составляет 1:700, а в возрасте 65 лет - 1:14. В отношении каждой локализации имеется свой возрастной пик.

Для юношеского и молодого возраста характерны системные злокачественные заболевания (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы), опухоли костей, почек. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта редко наблюдаются у детей и подростков, пик заболеваемости приходится на 60-70 лет.

Знание профессиональных вредностей, с которыми больной сталкивается на протяжении своей жизни, часто позволяет выявить предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Иногда почву для развития опухоли могут создать воздействия, перенесенные много лет назад (рак кожи у рентгенологов, рак легкого у рабочих каменноугольных шахт и рудников, рак мочевого пузыря у работников анилиновой промышленности; химическими канцерогенами являются ароматические углеводороды, ароматические амины, асбест, хром, никель, мышьяк и др.).

В ряде стран специфические хронические инфекционные и паразитарные заболевания способствуют развитию определенного вида опухоли.

Особенно тщательно врач должен обследовать лиц, длительно страдающих хроническими заболеваниями, такими как туберкулез, язва желудка, гипоацидный гастрит, пневмосклероз, мастопатии, эрозии шейки матки, гаймориты, ларингиты и др. В этих случаях более тщательно следует искать появление новых симптомов.

При легочных заболеваниях должны настораживать частые пневмонии у мужчин старше 50 лет.

У женщин всегда следует интересоваться гинекологическим анамнезом. Многочисленные роды, протекающие с травмами родовых путей, способствуют появлению рака шейки матки.

Знание предраковых заболеваний помогает при диагностике злокачественных опухолей.

Таблица 63. Канцерогены, индуцирующие рак у человека

Канцероген	Орган, где индуцируется рак
Бензпирен	Легкие, желудок
Мышьяк, асбест, дихлорэтиловый эфир, хром, гематит, азотистый иприт	Гортань
Никель, аминодифенил, ауромин, бензидин, хлорнафазин	Почки
Асбест	Плевра, брюшина
Изопропиловый спирт, никель	Параназальные полости
Винилхлорид	Печень
Бензол, мелфалан	Кроветворные органы
Стилбестрол	Влагалище
Сажи, смолы, минеральные масла	Кожа, легкие, гортань, ЖКТ, мочевой пузырь

Это диффузный семейный полипоз, лейкоплакия пищевода, множественные полипы желудка, очаговые гиперпластические изменения слизистой на фоне атрофического гастрита, хроническая язва малой кривизны, особенно у пожилых больных, рубцы после ожогов, старческие кератозы, эрозии шейки матки, некоторые виды мастопатий и др.

Некоторые привычки больного также имеют отношение к появлению опухоли. К возникновению рака легкого, гортани, например, предрасполагает длительное курение. К появлению рака желудка и пищевода предрасполагает частое употребление крепких спиртных напитков, острой и горячей пищи.

Универсальными физическими канцерогенами являются ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация.

Надлежащее значение следует придавать генетическому анамнезу, особенно у обследуемых, в семье которых имелись злокачественные опухоли.

Доказано, что в возникновении их повинен наследственный механизм. К таким опухолям принадлежит множественный костный экзо-

Таблица 64. Лекарственные вещества, признанные канцерогенами у человека

Лекарственное вещество	Злокачественные опухоли
Хлорнафизин	Рак мочевого пузыря
Мышьяк	Рак кожи, легкого
Фенацетин	Рак почечной лоханки
Алкилирующие препараты (мелфалан, циклофосфамид, хлорамбуцил и др.)	Острые миелолейкозы, рак мочевого пузыря
Иммунодепрессанты (иммуран)	Лимфомы, рак кожи, саркомы мягких тканей, меланобластома, рак легкого, мочевого пузыря
Андрогенные стероиды	Рак печени
Стилбестрол	Рак влагалища у девочек, рак эндометрия, молочной железы, яичника, шейки матки, меланобластома, гемангиома и аденомы печени
Эстрогенные стероиды, контрацептивы
Фенобарбитал	Опухоли мозга, печени
Железосодержащий декстран	Саркомы мягких тканей (на месте введения)

стоз (остеохондромы), семейный полипоз кишечника, нефробластома, нейробластома, опухоли каротидных желез, медуллярный рак щитовидной железы. Заболевание матери раком молочной железы до 35 лет увеличивает риск возникновения данной опухоли у ее дочери в 20-40 раз.

Опубликовано достаточное количество наблюдений о заболеваемости раком различной локализации у нескольких членов отдельной семьи на протяжении 2-3 поколений, что выходит за рамки статистической случайности.

Основная черта анамнеза больного с опухолью - скудность данных. Длительное время какие-либо жалобы могут отсутствовать. В таких случаях следует ориентироваться на изменение ощущений, чувство дискомфорта. Особенно это важно у больных с хроническими заболеваниями.

Синдром малых признаков:

- ухудшение или изменение аппетита;

- немотивированное похудание;

- изменение голоса;

- изменение характера кашля;

- прогрессирующее ощущение слабости;

- нарушение стула;

- появление стойких болей в грудной клетке или животе (или же их усиление и изменение их характера);

- кровотечения (даже однократные);

- необъяснимые повышения температуры тела;

- анемизация;

- появление дисфагии.

Объективное обследование

Осмотр

Онкологические больные нередко вялы, угнетены, кожа у них бледная, сухая, с желтушны оттенком. Большая часть больных на ранних стадиях заболевания сохраняют внешний вид здоровых людей. Изменение внешнего вида чаще происходит при локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте.

В том случае если опухоль расположена на кожных покровах, осмотр является главным методом объективного обследования.

При осмотре выявляется припухлость, асимметрия и другие симптомы злокачественных образований.

При сдавливании опухолью полых вен наблюдаются расширенные и застойные подкожные вены грудной и брюшной стенок.

Внешние признаки ателектаза легкого, вызванного опухолью, проявляются западением грудной стенки, отставанием одной половины грудной клетки от другой при дыхании.

Рак верхней челюсти вызывает сглаженность носогубной складки, асимметрию лица, экзофтальм.

Осмотр молочной железы при инфильтративном раке выявляет втянутый сосок, подтянутую грудную железу, кожную поверхность в виде лимонной корки.

Пальпация

Метод пальпации позволяет выявить расположение опухоли, консистенцию, взаимоотношение с окружающими органами и тканями, флюктуацию и болезненность. Особое внимание следует обращать на лимфатические узлы.

Увеличение бывает как при системных онкологических заболеваниях, так и при расположении на поверхности тела и в органах. Метастазы могут находиться и в регионарных лимфатических узлах, и в отдаленных. Ряд опухолей имеют типичное расположение метастазов (метастаз Вирхова, Крукенберга, Шнитцлера и др.).

Частое метастазирование в кости (рак легкого, предстательной железы, молочной железы) вызывает необходимость обследования скелета.

Обязательной является пальпация брюшной полости, особенно печени.

Печень, пораженная метастазами, увеличена в размере, край ее бугристый, плотный, безболезненный. В печени обычно локализуются метастазы органов желудочно-кишечного тракта и рака легкого. Много дополнительных сведений о границах распространения опухоли дает пальцевое исследование прямой кишки, полости рта, носоглотки.

Паранеопластические процессы

Выделяют паранеопластические синдромы, представляющие собой общие и частные реакции, возникающие в организме под влиянием злокачественной опухоли.

Гематологические паранеоплазии. Более подробно рассмотрим при лабораторных методах исследования.

Костно-суставные паранеоплазии. РА встречается у онкологических больных в 2-3 раза чаще, может предшествовать появлению опухоли и носит аутоиммунный характер. Особенно часто артропатии встречаются у больных с миеломной болезнью. Остеоартропатии мелких и крупных суставов с поражением ногтевых фаланг пальцев кисти чаще всего имеются у больных раком легкого.

Нервно-мышечные паранеоплазии часто возникают на поздних стадиях рака и у пожилых больных. Характеризуются изменением моторной, сенсорной деятельности и психического состояния больного. Сенситивные нейропатии протекают с болями, парестезиями и расстройствами глубокой чувствительности.

Энцефалопатии преимущественно возникают у больных с гемобластозами, лимфогранулематозом, овсяноклеточным раком легкого и раком яичника. Проявляются сужением поля зрения, нарушением памяти, речи, сна, нарушением координации. Имеют аутоиммунное происхождение, без характерных метастатических поражений.

Эндокринные паранеоплазии. Под таким названием понимают гормональную активность, не характерную для тканей, из которых происходит опухоль, продуцирующую эктопический гормон. Например, опухоль легкого может продуцировать АКТГ, опухоль печени - гонадотропный гормон гипофиза или хорионический гонадотропин, забрюшинная недифференцированная опухоль - инсулин.

Миелопатии характеризуются выпадением функции различных отделов спинного мозга и проявляются нарушением периферической чувствительности и мышечной атрофией у отдельных больных, сходной с амиотрофическим боковым склерозом. Эти синдромы могут предшествовать клиническим проявлениям рака и после лечения могут регрессировать.

Кожные паранеоплазии представляют собой внешнее проявление различных форм воздействия опухоли на организм. Самая частая форма кожной паранеоплазии - чернеющий акантоз, нередко многие годы предшествует появлению злокачественной опухоли, прежде всего ЖКТ, реже генитальных органов и молочной железы, может сочетаться с мелкососочковыми разрастаниями на слизистых оболочках рта, языка, губы, что считается неблагоприятным признаком.

Реже встречаются другие кожные паранеоплазии: склеродермия, начинающаяся в виде синеватых пятен с постепенным утолщением кожи и последующей атрофией, при раке легкого, ЖКТ, простаты, лимфогранулематозе; красная волчанка с локализацией на лице при раке молочной железы, легкого, желудка, яичника, лимфогранулематозе. Встречаются и другие формы - эритематозный дерматоз, эритематозная пузырчатка, герпетиформный дерматит и др.

Лабораторные методы исследования

Анализ крови:

- Железодефицитная и реже гемолитическая анемии могут сопутствовать предопухолевым и опухолевым процессам ЖКТ, яичников, по-

чек, гемобластозам. На ранних стадиях это связано с нарушениями кроветворения на различных этапах, в более поздних стадиях может быть обусловлено кровопотерей.

- Эритремия сочетается с некоторыми формами рака почки и метастазами в тазовый скелет рака простаты.

- Изменения со стороны белой крови могут встречаться при любой злокачественной опухоли и касаются различных изменений со стороны отдельных ростков белой крови, включая лейкопению и лейкемоидную реакцию:

а) лейкопения может встречаться при всех локализациях рака, особенно как предлейкозное состояние, и имеет аутоиммунное происхождение;

б) лейкоцитоз сопровождает развитие любой быстрорастущей опухоли, особенно при ее распаде и метастазировании в печень и при микрометастазах в костномозговую ткань. Сочетание лейкоцитоза с эозинофилией - неблагоприятный признак, как и лейкемоидные реакции, относительная и абсолютная лимфопения.

- Тромбоцитам принадлежит ряд функций, связанных с опухолевым процессом, например выделение фактора роста тромбоцитов, стимулирующего рост злокачественных новообразований и влияние на свертывающую систему крови. Тромбоцитопении наблюдаются при системных заболеваниях крови, метастазах рака в костную систему и проявляются в виде различных геморрагий, сочетаясь нередко с другими формами нарушения свертывания крови.

- Гипертромбоцитоз встречается при раке легкого, желудка.

- Гиперфибриногенемия встречается чаще всего при раке легкого, желудка, печени, предстательной железы и генитальных органов. Данные синдромы проявляются в различных клинических формах (флеботромбоз, местные и мигрирующие тромбофлебиты и тромбоэмболии). Они встречаются даже на стадии субклинического распространения опухоли.

- Ускорение СОЭ может наблюдаться при различных формах и стадиях рака.

Изменение белков крови - один из самых частых проявлений поздних стадий рака, заключается в гипопротеинемии с уменьшением количества альбуминов и относительной гиперглобулинемией. Последняя является патогномоничным синдромом миеломной болезни.

Наличие скрытой крови в выделениях больного (в кале, мокроте, моче) часто является симптомом рака тех или иных органов.

Наконец, онкологическая настороженность врача требует контроля за профилактическими рентгенологическими исследованиями органов грудной полости - не реже одного раза в год, профилактического осмотра женщин у гинеколога.

У больных с хроническими заболеваниями органов ЖКТ необходим контроль за выполнением рентгеноскопии или гастроскопии не реже 1 раза в год.

Ряд веществ - продукты жизнедеятельности опухолевой ткани - появляются в опухоли или жидких средах организма (кровь, лимфа, моча, асцитическая и плевральная жидкость) в количествах, в десятки и сотни раз превышающих их концентрацию в норме или при других заболеваниях. Эти вещества названы маркерами опухоли.

К наиболее распространенным маркерам новообразований принадлежат следующие:

- раково-эмбриональные антигены, a-1-антипротеин и a-2-фетопро- теин - повышается при гепатоцеллюлярном раке, тератобластоме, холангиокарциноме и лимфе;

- β-2-микроглобулин - маркер лимфомы, лимфогранулематоза, хорионэпителиомы, рака молочной железы, желудка и кишечника;

- кислая фосфотаза - маркер рака яичника, легкого, толстого кишечника, желудка;

- хориональный гонадотропин - маркер трофобластической болезни; -моноклональные иммуноглобулины повышаются при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема.

Диагностика при помощи моноклональных антител, направленных на обнаружение маркеров рака, может повысить вьявление онкологических заболеваний на 60-90% для отдельньж форм.

Более тонкая диагностика проводится на дальнейших этапах обследования больных, направленных в онкодиспансеры. Это радионуклидная диагностика, биопсия, эндоскопические методы, УЗИ-диагностика.

Организационные основы выявления больньж злокачественньми опухолями были сформированы Н.Н. Петровым в 1947 г.:

1) периодические профилактические осмотры людей, считающих себя здоровыми;

2) постоянная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети;

3) специальное наблюдение и необходимое лечение предраковых заболеваний.

Для улучшения качества профилактических осмотров, формирования групп онкологического риска необходим скрининг - массовое обследование населения.

Методы скрининга различны:

1) обследование специальной бригадой или одним врачом определенного контингента населения с использованием простых инструментов и лабораторных методов;

2) осмотр больных в поликлинике при обращении по любому поводу;

3) осмотр в стационаре при поступлении на лечение;

4) самонаблюдение по критериям, данным врачом в процессе санитарно-гигиенического просвещения населения;

5) использование анкет-опросников, в которых обследуемые отмечают анамнестические данные и жалобы, с последующим анализом анкет. Проведение отбора не исключает возможности ранних форм рака у некоторых пациентов. Поэтому исследования должны быть ежегодными.

Прежде всего организуют и проводят массовые профилактические осмотры цеховые врачи, участковые терапевты, в сельских районах - райздравотделы.