1.2.3. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала (гэк)

     Крахмал. В последние годы нашли широкое распространение кровезаменители растительного происхождения, созданные на основе оксиэтилированного крахмала (ГЭК). Гидроксиэтилкрахмал – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения гидроксиэтилкрахмала служат зерна кукурузы восковой спелости, а так же картофель. Эти препараты нетоксичны, не оказывают отрицательного воздействия на коагуляцию крови и не вызывают аллергических реакций. Они имеют тесное структурное родство с гликогеном. Что объясняет высокую переносимость оксиэтилкрахмала организмом. Способны расщепляться с освобождением не замещенной глюкозы. В отличие от декстранов молекулярная масса оксиэтилкрахмала значительно больше. По гемодинамическому и противошоковому действию растворы крахмала схожи с декстранами. Продолжительность циркуляции и волемические свойства оксиэтилкрахмала зависят от молекулярной массы и степени замещения. При степени замещения равной 0,7 полупериод выведения препарата до двух суток, при 0,6 – 10 часов при 0,4 еще меньше. Коллоидное действие 6% гидроксиэтилового крахмала сходно с таковым человеческого альбумина. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с ММ от 170000 (волекам) до 450000 (плазмастерил). Чем меньше ММ и МС, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле, является его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной ММ.

     В настоящее время разработаны и широко применяются, особенно за рубежом, растворы (3%, 6%, 10%) среднемолекулярного гидрооксиэтилового крахмала с ММ 200 000 и степенью замещения 0,5. Уменьшение молекулярной массы и степени замещения сокращает время циркуляции раствора в плазме. Повышение коллоидной концентрации способствует усилению начального эффекта объема. Благодаря среднемолекулярному характеру коллоида можно не опасаться значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботических свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, плазматическое свертывание, не увеличивая опасности кровотечения. Все сказанное позволяет рекомендовать препараты гидрооксиэтилкрахмала для широкого применения не только в целях профилактики и лечения дефицита объема и шока, но и для лечения периферических нарушений кровообращения.

     ВЕНОФУНДИН      Торговое название: Венофундин      Химическое название: Поли-(0-2-гидроксиэтил)-крахмал      Лекарственная форма: раствор для инфузий 6%     Описание: бесцветная или желтоватая, слегка опалесцирующая жидкость.

     Фармакотерапевтическая группа: плазмозамещающее средство      Фармакологические свойства Гидроксиэтилкрахмал (ГЗК) получают из амилопектина и характеризуют по молекулярной массе и степени замещения. Для Венофундина средняя молекулярная масса ГЗК составляет 130 000 Да, а степень замещения около 0,42. ГЗК структурно родственен гликогену, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск анафилактических реакций. В     енофундин является изоонкотическим раствором, т.е. внутрисосудистый объем плазмы при его инфузий увеличивается эквивалентно введенному объему. Фармакодинамика Длительность волемического эффекта зависит в большей степени от степени молярного замещения и в меньшей степени от молекулярной массы. Гидроксиэтилкрахмал (ГЗК) подвергается продолжительному гидролизу, что приводит к образованию онкотически активных олиго- и полисахаридов различной молекулярной массы, выводящихся почками. Венофундин может снизить показатели гематокрита и вязкости плазмы.      Волемический эффект в результате изоволемического введения Венофундина продолжается, как минимум, 6 часов.      Фармакокинетика ГЭК представляет собой смесь молекул с различной степенью молярного замещения и различной молекулярной массы, оба эти значения влияют на скорость выведения. Небольшие молекулыы, размеры которых меньше почечного порога, выводятся с помощью клубочной фильтрации, большие по размеру молекулы подвергаются ферментативному гидролизу а- амилазой и в дальнейшем выводятся почками. Скорость гидролиза тем ниже, чем выше степень замещения. Около 50% вводимой дозы выводится с мочой в течение 24 часов. После однократного введения 1000 мл Венофундина клиренс плазмы составляет 19 мл/мин., площадь под кривой зависимости концентрации от времени - 58 мг-ч/мл. Пэриод полувыведения из сыворотки соответствует 12 часам.

     Показания к применению:

Профилактика и лечение гиповолемии и шока, например, вследствие кровотечения или травмы, внутриоперационных потерь крови, ожогов, сепсиса;

Острая нормоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция

Заполнение аппарата экстракорпорального кровообращения

     Противопоказания:

Гипергидратация, включая отек легких

Хроническая сердечная недостаточность

Почечная недостаточность с олигурическим или анурическим синдромом

Выявленная сенсибилизация к ГЗК

Внутричерепные кровотечения

Выраженные гипернатриемия и гиперхлоремия

Выраженная печеночная недостаточность

     С осторожностью:      С особой осторожностью следует применять Венофундин:

У пациентов с печеночной недостаточностью

При нарушениях свертывания крови, особенно при гемофилии и выявленной или подозреваемой болезни Вилебранда

     Безопасность и эффективность ведения Венофундина детям недостаточно изучена, поэтому применение его детей возможно, если ожидаемый терапевтический эффект от его применения превышает потенциальный риск.  Применение при беременности и лактации Венофундин назначается при беременности только в тех ситуациях, когда потенциальная польза от использования препарата у матери превышает возможный риск для плода (особенно в первом триместре). Отсутствуют какие-либо данные по использованию данного препарата у кормящих матерей.

     Способ применения и дозы      Для внутривенного введения.

     Суточная доза и скорость введения зависят от величины потери крови и параметров гемодинамики. Для максимально раннего выявления угрозы анафилактических реакций первые 10-20 мл Венофундина следует вводить медленно под постоянным контролем медицинского персонала.

     Максимальная суточная доза

     Суточная доза и скорость введения зависят от объема кровотечения и определяются поддержанием и восстановлением гемодинамических параметров. Максимальная суточная доза Венофундина не должна превышать 50 мл/кг массы тела, что соответствует 3 г ГЭК/кг/сутки (около 3500 мл/сутки при массе тела в 70 кг).      Максимальная скорость введения Максимальная скорость введения зависит от клинической ситуации. В острой стадии шока рекомендуется скорость введения до 20 мл/кг массы тела в час, что соответствует 0,33 мл/кг массы тела в минуту (1,2 г ГЭС на кг массы тела в час). В критической ситуации возможно быстрое введение 500 мл раствора (под давлением). При введении препарата под давлением в случае использования Венофундина в пластиковых контейнерах весь воздух из контейнеров и системы для введения должен быть предварительно удален во избежание риска возникновения эмболии. Продолжительность терапии зависит от длительности и выраженности гиповолемии и гемодинамического эффекта проводимой терапии и уровня гемодилюции.

     Побочные эффекты

     Наиболее часто возникающие побочные эффекты напрямую связаны с основными эффектами растворов ГЭК и дозой препарата. Возможно снижение факторов коагуляции вследствие гемодилюции в результате введения растворов ГЗК без параллельного введения компонентов крови. Аллергические реакции возникают достаточно редко и не зависят от дозы вводимого препарата.      Влияние на кровеносную и лимфатическую системы. Часто вследствие гемодилюции происходит снижение гематокрита и концентрации белков в плазме крови. В зависимости от введенной дозы растворы ГЗК могут вызывать снижение концентрации факторов коагуляции и, таким образом, влиять на свертываемость крови. Время кровотечения и индекс АПТВ (Активированное Парциальное Тромбопластиновое Время) могут увеличиваться, а активность фактора YIII Виллебранда может уменьшаться.      Влияние на биохимические показатели Введение ГЗК приводит к увеличению концентрации а-амилазы в плазме, что связано с формированием комплекса а-амилазы с крахмалом, который, в свою очередь, медленно выводится почечным и внепочечным путем, что может быть ошибочно расценено как биохимический признак панкреатита.      Анафилактические реакции При введении растворов ГЗК встречаются анафилактические реакции различной тяжести. Поэтому все пациенты, получающие растворы ГЗК должны находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. В случае начала развития любой анафилактической реакции инфузия должна быть немедленно прекращена и начата неотложная терапия

     РЕФОРТАН

     Преимущества применения рефортана и стабизола:

Быстрый и продолжительный объемзамещающий эффект;

Увеличение сердечного выброса и перфузионного давления;

Улучшение микроциркуляции благодаря восстановлению реологических свойств крови, ее «текучести»;

Увеличение снабжения кислородом органов и тканей;

Устранение синдрома повышенной проницаемости стенок капилляров, «капиллярной утечки» (чего не могут никакие другие растворы!);

Минимальное накопление в организме;

Низкая иммуногенность;

Не активируют систему комплемента;

Отсутствие токсического действия.

Высокое европейское качество

     Показания для применения растворов рефортана и стабизола:

Восполнение объема циркулирующей крови:

при массивных кровотечениях;

различных видах шока;

хирургических вмешательствах;

Лечебная гемодилюция у пациентов с нарушениями макро и микроциркуляции:

нарушения мозгового кровообращения;

коронарные ишемические заболевания;

окклюзионные заболевания периферических артерий и вен;

сердечная недостаточность, вызванная повышенной вязкостью плазмы;

недостаточность плаценты и задержка роста плода.

     Форма выпуска:       рефортан 6% - флаконы по 250мл и 500мл;      Рефортан N плюс - флаконы по 500 мл;      Стабизол 6% - флаконы по 500 мл.

     ИНФУКОЛ ГЭК.

     Инфузионные растворы инфукол ГЭК 6% и 10% изотонические растворы синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из картофельного крахмала. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата инфукол ГЭК 6% обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановление порозных стенок капилляров.      Состав и форма выпуска. Раствор для инфузий 6% и 10%: 100 мл, 250 мл и 500 мл во флаконах; полимерные мешки по 250 мл и 500 мл.      Хранение. Препарат следует хранить при температуре не выше +250С. Инфукол ГЭК 6% и 10% следует применять только если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена.      Механизм действия. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85-100% и 130-140% введенного объема для 6% и 10% раствора соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения показателя гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депонируется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы без проявлений токсического действия на печень, легкие, селезенку и лимфоузлы. Под действием амилазы сыворотки инфукола ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70000), которые удаляются почками. Сходство структуры инфукол ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций.      Период полувыведения препарата составляет 4,94 ч. Показатель клиренса составляет 7,33 мл/мин. Максимальная концентрация препарата в сыворотке составляет 11,1±2,7 мг/м; на третий день после введения в сыворотке определяются следовые количества ГЭК. В течение первых 12 ч после начала введения препарата в моче присутствует 24,48±3,93 г ГЭК (49% от введенного количества).      Показания к применению. Профилактика и лечение гиповолемии и шока вследствие оперативных вмешательств, острых кровопотерь, травм, ожогов и инфекций; нарушения микроциркуляции; терапевтическое разведение крови (гемодилюция). Среднесуточные и максимальные суточные дозы препарата инфукол ГЭК 6% и 10% в зависимости от возраста пациента представлены в таблицах 1 и 2.

     Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6% и 10% предназначен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат инфукол ГЭК 6% и 10% вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости.      Суточная доза и скорость внутривенного введения рассчитываются в зависимости от объема кровопотери и концентрации гемоглобина. У молодых пациентов без риска поражения сердечно-сосудистой системы и легких пределом применения коллоидного объемзамещающего препарата считается гематокрит, равный 30% и менее.      Максимальная суточная доза препарата инфукол ГЭК: до 33 и 20 мл 6% и 10% раствора соответственно на 1 кг массы тела в сутки (2,0 г/кг/сут).      Максимальная скорость инфузии зависит от исходных показателей гемодинамики и составляет примерно 20 мл/кг/ч.      Предостережение. У новорожденных и детей до трех лет следует придерживаться применения среднесуточных доз препарата. В связи с особенностями водно-электролитного статуса у детей рекомендуется тщательный контроль за уровнем гидратации и содержанием электролитов.      Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10-20 мл препарата инфукол ГЭК 6% или 10% следует вводить медленно, при тщательном наблюдении за состоянием больного.      Следует учитывать риск перегрузки системы кровообращения при слишком быстром введении или слишком высокой дозе препарата.      Не следует смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одной емкости или в одной системе.      Противопоказания. Гипергидратация, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность с наличием олиго- или анурии, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови.      Применение во время беременности. Инфукол ГЭК противопоказан в 1 триместре беременности.      Побочное действие. Возможные анафилактические реакции на ГЭК; слишком быстрое внутривенное введение, также как применение слишком больших доз могут приводить к нарушениям гемодинамики; изредка может возникать упорный, но обратимый кожный зуд; введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки крови, что не связано с клиническими проявлениями панкреатита.      Особенности применения. Введение препарата больным сахарным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6% и 10% может быть использован при проведении инфузионной терапии у пациентов с данным заболеванием.

     ХАЕС-стерил.

     ХАЕС-стерил выпускается в виде 6% и 10% растворов ГЭК с ММ 200000.      Форма выпуска. По 250 мл во флаконах из стекла и по 500 мл во флаконах из стекла и пластика; по 250 и 500 мл в мешках из медипура.      Механизм действия. Препарат используется для замещения объема жидкости. Осмолярность раствора 309 мосм/л.      Показания к применению. Гиповолемия и шок (профилактика и терапия) в связи с травмами (травматический шок), ожогами (ожоговый шок), инфекциями (инфекционный шок) и операциями (геморрагический шок); нормоволемическая гемодилюция.      Способ применения и дозы. Препарат вводится внутривенно. Из-за возможных анафилактических реакций первые 10-20 мл ХАЕС-стерила следует вводить медленно.      ХАЕС-стерил 6%. Суточная доза не должна превышать 20 мл/кг/сут. При геморрагическом шоке препарат вводят со скоростью до 20 мл/кг/ч. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. У детей до 10 лет скорость инфузии не должна превышать 15 мл/кг/ч. Продолжительность и объем лечения зависят от продолжительности и степени гиповолемии. Суточная доза обычно составляет 500-1000 мл.      ХАЕС-стерил 10%. Суточная доза и скорость инфузии зависят от объема кровопотери и гематокрита. Обычно 500 мл вливают в течение 4-6 ч (125-83 мл/ч), а 1000 мл – в течение 8-12 ч. Максимальная суточная доза 20 мл/кг. Гемодилюцию (гиперволемическую или нормоволемическую) с применением ХАЕС-стерила 10% рекомендуется проводить ежедневно, делая промежутки 7-10 дней.      Реакции и осложнения. Тяжесть побочных реакций менее выражена, чем при инфузии плазмозамещающих средств на основе декстрана. Возможны анафилактоидные реакции в виде субъективных недомоганий (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение) нарушение кровообращения, шока и бронхоспазма. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При введении больших доз препарат может оказывать влияние на систему свертывания крови.      При длительном ежедневном применении в средних (500 мл/сут) и высоких (1000 мл/сут) дозах может возникать кожный зуд трудно поддающийся лечению. Зуд может появляться спустя несколько недель после окончания лечения и продолжаться месяцами.      Противопоказания. Выраженная патология функции почек, нарушения в системе гемостаза, тяжелая сердечная недостаточность застойного генеза, первый триместр беременности.      Применение во время беременности и у детей. О применении во время беременности, в период кормления и у детей данных нет. В ранних сроках беременности применять только по жизненным показаниям.      Плазмастерил. После инфузии 1 л плазмастерила (мол.масса 450 000, степень замещения 0,7) повышение объема плазмы продолжается более 6-8 ч. Инфузии растворов крахмала, в частности плазмастерила, способствуют снижению системного и пульмонального периферического сосудистого сопротивления. В противоположность гетерогенным коллоидным растворам и подобно человеческому альбумину, 6% гидрооксиэтиловый крахмал очень незначительно повышает среднее легочное давление, обеспечивая при этом значительное увеличение систолического объема сердца. Плазмастерил вызывает легкое замедление свертывания крови в рамках физиологических параметров и противодействует послеоперационной патологической гиперкоагуляции. Инфузии плазмастерила активируют функции почек и стимулируют диурез.