Министерство здравоохранения

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

СХЕМА НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

Методические рекомендации для студентов фельдшерских отделений

медицинских колледжей и училищ

Подготовила: преподаватель ИМК Т.Б. Гудухина

Рассмотрено и утверждено на заседании ЦМК №

От 2002г.

Председатель ЦМК ____________ /Т.Б. Гудухина/

Иваново 2002

I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Место работы, профессия.

3. Домашний адрес.

Эти сведения в ряде случаев могут быть полезны в диаг­ностическом отношении, например, профессия может навести фельдшера на мысль о том или ином профессиональном заболе­вании. Сведения о месте жительства помогают в выявлении природно-очаговых инфекций, а также заболеваний, которые в данной местности встречаются особенно часто и т. д.

4. Дата заболевания и госпитализации.

5. Направительный диагноз.

Диагноз направления определяет мнение предшествовав­шего этапа медицинской эвакуации.

6. Клинический диагноз.

7. Окончательный диагноз.

Формулируется на лицевой стороне истории болезни с указанием формы и тяжести болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Полнота диагноза отражает уровень конструктивности мышления, определяет уровень обследования и профессиональную культуру фельдшера.

II. Жалобы больного

Перечисляются на момент начала курации, начиная с основных. Необходимо наводящими вопросами выявить все имеющиеся нарушения в самочувствии заболевшего, деталь­но их охарактеризовать. Следует умозрительно сгруппировать жалобы как признаки общей интоксикации или астенизации и как свидетельства нарушения функций определенных орга­нов и систем.

III. Анамнез заболевания

В распознавании инфекционных заболеваний анамнезу принадлежит важная роль. Расспрос инфекционного больного необходимо проводить спокойно, терпеливо и последователь­но, не пропуская ни одной мелочи и детали в симптоматике развития болезни.

Схема опросаможет быть примерно следующей. Когда и какначалось заболевание(остро или постепенно), егопер­вые симптомы, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие по дням болезни, качественно охарактеризовать субъективные проявления и объективные признаки. Уже на этом этапе работы важно ценить присущую инфекциямцик­личность теченияболезни. Очень важно правильно установить характерлихорадочной реакции: высота температуры в пер­вый день болезни и в последующие дни, колебания темпера­туры в течение суток (с учетом приема жаропонижающих средств), сопровождались ли они ознобами или потливостью, степень их выраженности. Была ли рвота. Если есть головная боль, когда она появилась, ее интенсивность, локализация. Имеются ли еще где-либоболии когда они появились (в гор­ле, ушах, груди, спине, пояснице, ногах, животе и т.д.). Какие симптомы имеются, когда и в какой последовательнос­ти они появлялись, их подробная характеристика. При нали­чиисыпи следует выяснить, когда она появилась, сразу или постепенно, в каком порядке, как изменялся ее характер. Каково было общее состояние больного, сон, аппетит.Состоя­ние кишечника(запор, понос). Характер и число испражнений в сутки, сопровождаются ли болями. Частота мочеиспускания, болезненность. У больных желтухой необходимо выяснить наличие преджелтушного периода, его симптомы и длительность для опре­деления варианта дожелтушного периода.

Весьма важно выяснить, какое лечениеи в каких дозах больной получал самостоятельно или по назначению медработников и изме­нение течения болезни. Так, появление сыпи может оказаться не естественным признаком самой болезни, аллергической реакцией на лечение; рвота или другие диспепсические явле­ния — токсическим эффектом и т. д. Необходимо получить сведения о проведенных на догоспитальном этапелаборатор­ных исследованиях. Характер опроса в значительной степени зависит от общего уровня больного и его состояния, но ис­кусство фельдшера состоит в умении направить разговор в нужное русло, расположить больного к себе, объективно оценить кар­тину болезни.