Преэклампсия уч пособ 06.11.12
.pdfМинистерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Е.Г. Гуменюк, А.А. Ившин
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Учебное пособие
Петрозаводск Издательство ПетрГУ
2012
Печатается по решению редакционно-издательского совета Петрозаводского государственного университета.
Рецензенты:
А.Н. Баранов – д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии Северного
государственного медицинского университета
Е.Ю. Шакурова – к.м.н., зам. гл. врача по лечебной части ГБУЗ РК «Республиканский перинатальный центр»
Печатается по решению редакционно-издательского совета Петрозаводского государственного университета
Приводятся современные взгляды на этиологию, патогенез, прогнозирование, диагностику, лечение и профилактику преэклампсии. Особое внимание уделяется прогнозированию и своевременной диагностике тяжелых осложнений – эклампсии и HELLP-синдрома на основании высокотехнологичных инструментальных и лабораторных методов исследования. Приводятся современные протоколы интенсивной терапии, и детально освещаются вопросы выбора акушерской тактики у беременных и рожениц. Обсуждаются механизмы действия и эффективность лекарственных средств, используемых при лечении преэклампсии и ее осложнений.
Учебное пособие является научным документом и предназначено для студентов четвертого и шестого курсов медицинского факультета, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии по специальности «лечебное дело» и «педиатрия», интернов, клинических ординаторов, аспирантов, практикующих врачей акушеров-гинекологов, врачей интенсивной терапии.
Издание публикуется в рамках реализации Программы стратегического развития ПетрГУ на 2012-2016 годы «Университетский комплекс ПетрГУ в научно-образовательном пространстве Европейского Севера: стратегия инновационного развития»
СОДЕРЖАНИЕ |
|
Принятые сокращения .......................................................................... |
4 |
Эпидемиология....................................................................................... |
5 |
Терминология. Классификация........................................................... |
6 |
Патогенез............................................................................................... |
10 |
Факторы риска ....................................................................................... |
11 |
Прогнозирование .................................................................................. |
11 |
Клиническая картина .......................................................................... |
14 |
Отеки .................................................................................................. |
14 |
Протеинурия ..................................................................................... |
15 |
Артериальная гипертензия ............................................................ |
16 |
Неврологические расстройства...................................................... |
18 |
Диагностика .......................................................................................... |
19 |
Лечение .................................................................................................. |
21 |
Акушерская тактика......................................................................... |
21 |
Ведение родов ................................................................................... |
29 |
Симптоматическая терапия............................................................ |
31 |
Противосудорожная терапия ..................................................... |
31 |
Антигипертензивая терапия ...................................................... |
33 |
Эклампсия ............................................................................................. |
35 |
HELLP-синдром .................................................................................... |
41 |
Осложнения преэклампсии ................................................................ |
51 |
Профилактика ...................................................................................... |
52 |
Список литературы .............................................................................. |
53 |
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ДАД – диастолическое артериальное давление ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИВЛ – искусственная вентиляция легких КТ – компьютерная томография КТГ – кардиотокография ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов ОЦК – объем циркулирующей крови ОЦП – объем циркулирующей плазмы ПВ – протромбиновое время ПИТ – палата интенсивной терапии
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек ПСС – противосудорожные средства ПТИ – протромбиновый индекс ПЭ – преэклампсия
САД – систолическое артериальное давление СМА – средняя мозговая артерия СОЛП – синдром острого легочного поражения
ТКДГ – транскраниальная допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ХАГ – хроническая артериальная гипертензия ЦНС – центральная нервная система ЭЭГ – электроэнцефалография
Dip-2 – (late) deceleration, поздние децелерации
HELLP – hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets –гемолиз увеличение печеночных ферментов, тромбоцитопения
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Несмотря на многочисленные успехи, достигнутые в области профилактики и лечения, гипертензивные осложнения беременности занимают ведущее место в структуре материнской заболеваемости и смертности, периодически уступая первенство кровотечениям и септическим осложнениям.
Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с артериальной гипертензией (АГ). По данным РФ, артериальная гипертензия встречается у 5-30% беременных.
Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности обосновывается отсутствием достоверных критериев прогнозирования преэклампсии, несвоевременной диагностикой, запоздалым родоразрешением и недооценкой степени тяжести заболевания ввиду преобладания атипичных и стертых форм течения, несоответствия клинической картины глубине патофизиологических изменений в организме матери. Все это приводит к тому, что эклампсия по-прежнему остается внезапным и наиболее опасным осложнением преэклампсии, лидируя среди причин материнской смертности в мире (10-15%).
В некоторых развитых странах в последние годы отмечен рост частоты преэклампсии. В РФ также наблюдается отчетливая тенденция увеличения частоты преэклампсии за счет тяжелых форм. Как считают специалисты, причиной этому является увеличение частоты возникновения диабета, ожирения и хронической артериальной гипертензии (ХАГ).
Накопленный опыт ведущих медицинских центров показывает, что ранняя диагностика преэклампсии, а, следовательно, и эффективность лечения беременных может быть поднята на качественно новый уровень при условии активного внедрения в практику здравоохранения научных разработок и использования новых технологий в диагностике
осложнений. Вместе с тем, разработка и внедрение стандартизированных, доказательно обоснованных протоколов способствуют снижению материнской смертности за счет снижения частоты жизнеопасных осложнений ПЭ (инсультов, дыхательных нарушений и др.)
ТЕРМИНОЛОГИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ
Терминология и классификация гипертензивных расстройств во время беременности по-прежнему не являются общепринятыми.
Под «гестационной гипертензией» понимают повышение артериального давления после 20-й недели беременности без других симптомов преэклампсии у женщин с нормальным исходным профилем артериального давления.
Артериальную гипертензию, возникающую до 20 недель беременности, считают хронической. Аналогичный диагноз выставляется в случае сохраняющейся стойкой артериальной гипертензии в течение 12 недель после родов.
С позиций медицины критических состояний предложено следующее определение: «Преэклампсия – синдром мультисистемой дисфункции возникающий при беременности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующем развитием волемических и гемодинамических нарушений.» /А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, А.Г. Павлов/.
Эклампсия – преобладание в клинических проявлениях преэклампсии поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой. От греч. к – вспышка.
КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10
Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, 1995 г.,
класс XV, блоки O10-O16): под преэклампсией подразумевают такое состояние, при котором после 20 недель беременности развивается артериальная гипертензия наряду с протеинурией или генерализованными отеками.
O11. Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией. (Преэклампсия на фоне
ХАГ).
O13. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. (Гестационная АГ).
O14. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией. (Преэклампсия).
O.14.0. Преэклампсия средней тяжести. O.14.1. Тяжелая преэклампсия.
O.14.9. Преэклампсия неуточнённая.
O15. Эклампсия.
O15.0. Эклампсия во время беременности. O15.1. Эклампсия в родах.
O15.2. Эклампсия в послеродовом периоде.
O15.9. Эклампсия неуточнённая по срокам.
КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ БЕРЕМЕННЫХ
ACOG, 2011 г.
1.Хроническая артериальная гипертензия;
2.Артериальная гипертензия беременных;
3.Преэклампсия (умеренная, тяжелая);
4.Преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии.
1.ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
(не связанная с беременностью).
Артериальная гипертензия выявлена:
До беременности;
До 20-й недели беременности,
Продолжается дольше 12 недель после родов;
Примеры: гипертоническая болезнь, эссенциальная АГ, вторичная, или симптоматическая АГ, обусловленная другими заболеваниями (например, заболеваниями почек).
В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, т.к. в 1 и 2 триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.
2.АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ БЕРЕМЕННЫХ.
Артериальная гипертензия выявлена впервые после 20-й недели беременности в отсутствие протеинурии или других признаков преэклампсии.
Может перейти в преэклампсию. Артериальное давление должно нормализоваться в течение 12 недель после родов.
3.ПРЕЭКЛАМПСИЯ (УМЕРЕННАЯ, ТЯЖЕЛАЯ).
Артериальная гипертензия впервые выявлена после 20-й недели беременности при наличии протеинурии. Протеинурия >300 мг/сут. или >30 мг/ммоль в одной пробе мочи или >1 условной единицы на тест-полоске.
Эклампсия – появление судорог на фоне преэклампсии без иных неврологических причин во время беременности, родов или в течение 7 суток послеродового периода.
4.ПРЕЭКЛАМПСИЯ НА ФОНЕ ХАГ (не связанной с беременностью).
Появление симптомов преэклампсии после 20-й недели беременности у женщин с АГ, не связанной с
беременностью, или существующая ранее АГ со следующими дополнительными симптомами:
Впервые возникшая протеинурия, или увеличение потери белка с мочой, имевшего место ранее;
Прогрессирование ранее стабильной АГ после 20 недель беременности;
Признаки полиорганной недостаточности после 20 недель беременности: тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов и проч. состояния.
Встречается у 10-25% беременных с хронической АГ.
Клинически важно различать:
Умеренную преэклампсию (О14.0);
Тяжелую преэклампсию (О14.1);
Эклампсию (О15).
ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Тяжелая форма гипертензии и протеинурия, или любая форма гипертензии с одним из ухудшающих симптомов:
Симптомы поражения ЦНС (интенсивная головная боль, нарушения зрения, психические расстройства);
Гиперрефлексия;
Цереброваскулярные расстройства;
Боль в эпигастральной области и правом подреберье;
Тошнота, рвота;
Обширные отеки, особенно внезапно появившиеся и быстро увеличивающиеся;
Тромбоцитопения <100 тыс./мм3;
Повышение креатинина сыворотки >110 ммоль/л;
Повышение трансаминаз >70 МЕ/л;
Протеинурия ≥5 г/л/сут.;
Олигурия, диурез <30 мл/ч; <500 мл/сут.;
Креатинин >90 мкмоль/л;
Задержка роста плода тяжелой степени;
Отек легких или цианоз кожных покровов.
Диагноз «УМЕРЕННАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ»
устанавливается при отсутствии признаков тяжелой преэклампсии. Лечения, как правило, не требует, целесообразно тщательное наблюдение.
ПАТОГЕНЕЗ
ТЕОРИЯ ДЕФЕКТА ПЛАЦЕНТАЦИИ
Согласно проблеме дефекта плацентации нарушения плацентации происходят первом триместре. У больных преэклампсией отмечается дефект на второй стадии плацентации, происходит торможение миграции трофобласта в артерии. При этом извитые материнские маточные артерии сохраняют свою характерную морфологию (в них не происходит трансформации мышечного слоя) и реакцию на вазопрессорные пептиды и амины, что по мере прогрессирования гестации предрасполагает их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии.
Подтверждением этого факта являются данные УЗИ, свидетельствующие о нарушении кровотока в маточных и спиральных артериях на ранних стадиях гестации (8-10 нед.) у беременных, у которых в последующем развивалась преэклампсия. Гипоксия, развивающаяся в тканях маточноплацентарного комплекса на фоне нарушения кровотока, вызывает локальное поражение эндотелия, которое в дальнейшем приобретает генерализованный характер.
Второй главный фактор в патогенезе преэклампсии – это повреждение эндотелия и чрезмерная активация свертывающей системы. Повреждение эндотелия также приводит к интрамуральной инфильтрации стенок децидуального и мышечного сегментов спиральных артерий ксантомными