Выбор метода операции.

Вопрос выбора метода оперативного лечения пилородуоденальной язвы до сих пор не решен окончательно. Резекция или ваготомия?, каждая операция имеет свои недостатки и преимущества. Повсеместное увлечение ваготомией в нашей стране в 80-х годах к настоящему времени значительно уменьшилось. Хотя и сегодня ваготомия имеет своих сторонников. Отказ от ваготомии имеет свои субъективные и объективные причины. Успехи консервативной терапии к тому, что оперативному лечению преимущественно подвергаются осложненные язвы, причем речь идет о запущенных и далеко зашедших осложнениях, например – пилородуоденальный стеноз. в такой ситуации хирурги отдают предпочтение более радикальной операции – резекции желудка.

Метод лечения язвенной болезни.

В отличие от язвенной болезни ДПК существует только один хирургический метод лечения язвенной болезни желудка, это резекция желудка. Могут меняться только сами методы и виды резекции в зависимости от локализации язвы. Чаще всего выполняется дистальная резекция 2/3 желудка. При высоком расположении язвы по малой кривизне или при подозрении на малигнизацию язвы выполняется субтотальная резекция желудка. Операция по Бильрот – 2 завершается гастроэнтероанастомозом, по Бильрот – 1 – гастродуоденоанастомозом. В редких случаях при локализации язвы в области дна желудка или в его кардиальной части выполняется п р о к с и м а л ь н а я резекция желудка.

О с л о ж н е н и я я з в е н н о й б о л е з н и. Прободная (перфоративная) язва.

Прободение язвы на всю толщину желудочной стенки приводит к истечению в свободную брюшную полость желудочного сока и желчи, которые воздействуют на брюшную полость, как химический, а затем и бактериологический раздражитель. В редких случаях (5-10%) перфорация сочетается с язвенным кровотечением.

Подавляющее количество перфораций приходится на язву ДПК и пилорического отдела желудка (79%), перфоративная язва тела желудка встречается не чаще 21%.

Кроме перфораций в свободную брюшную полость выделяют атипические перфорации, к которым относят: перфорацию в сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку (перфорация задней стенке желудка и ДПК), что бывает крайне редко. Кроме того, атипично протекает т.н. прикрытая перфорация, когда язва сразу после прободения забивается частичками пищи, а затем закрывается сальником.

Перфоративная язва является одним из опаснейших состояний в хирургии желудочно-кишечного тракта. Во время выполненная операция (первые сутки) сопровождается относительно невысокой летальностью: 3,5 – 4,8%, к концу вторых суток летальность возрастает 50 – 80%.

Клиническая картина и классификация.

Принято выделять 3 стадии заболевания, которым соответствуют определенные патофизиологические сдвиги в организме и определенная клиническая картина.

1. Стадия шока. Первые 5 – 6 часов. Химически агрессивное содержимое желудка (особенно желудка) или ДПК изливаются в брюшную полость и вызывают очень сильную болевую и бурную воспалительную реакцию со стороны организма. Клинические проявления на этом этапе помимо местных проявлений включают в себе развернутую картину болевого шока (падение АД, редкий нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный липкий путь и пр.).

2. Стадия мнимого благополучия. 16 – 24 часа. После постепенного исчезновения признаков шока состояние больного несколько улучшается, ослабевают и местные проявления. По мере исчезновения бактерицидного действия желудочного сока активизируется инфекция, появляется и быстро нарастает интоксикация, заболевание плавно переходит в стадию перитонита.

3. Стадия перитонита. Больше 24 часов. Эта стадия соответствует токсической фазе перитонита. Состояние больного быстро ухудшается за счет нарастающей интоксикации. Клинически это проявляется развернутой картиной полиорганной недостаточности: парез кишечника, олигурия, энцефалопатия, признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и пр.). При отсутствии правильного лечения перитонит переходит в терминальную фазу, а полиорганная недостаточность приобретает органический и необратимый характер., что неминуемо влечет гибель больного.