004.-mostovoy.-rodzal

07.10.14

Стратегии респираторной терапии

вродильном зале и раннем неонатальном периоде

А.В. Мостовой Екатеринбург, 2014 г

«90 секунд смогут изменить мир»

Dr. Alan Green

•  Исследования показывают, что в течении 3 минут после родов через пуповину к ребенку может еще притечь еще

до 30% от ОЦК (Hutchon DJR. Immediate or early cord clamping vs delayed clamping. Journal of Obstetrics and Gynaecology, November 2012; 32: 724-729 )

•  Если ребенка лишить этого объема, то последствия могут быть критическими:

–  развивается гиповолемия и снижается сердечный выброс, нарушается кардиореспираторная адаптация

–  Увеличивается риск ВЖК и раннего сепсиса у недоношенных

–  В последующие 6 месяцев чаще развитие анемии на фоне дефицита железа

–  Снижается пул стволовых клеток, которые могли бы принять участие в восстановлении полученных в родах повреждений, тяжелее проходит период восстановления

–  Увеличивается риск когнитивных проблем в будущем

1.  Mercer JS, Erickson-Owens DA; Rethinking placental transfusion and cord clamping issues. J Perinat Neonat Nurs. 2012; 26; 3; 202-217.

2.  Van Rheenen P. Delayed cord clamping and improved infant outcomes. BMJ. 2011; 343:d7127

3.  World Health Organisa…on. Guidelines on basic newborn resuscita…on 2012. ISBN 978 92 4 150369 3.

1

07.10.14

Отсроченное пережатие пуповины у доношенных новорожденных

•  15 исследований, 3911 пар мать-дитя

•  Мать (исходы) – ни в одном исследовании не сообщается о материнской смертности или заболеваемости, связанном с отсроченным пережатием пуповины

•  Новорожденные (исходы):

–  Нет достоверной разницы в ранней неонатальной смертности, заболеваемости, оценке менее 7 баллов по шкале Апгар к пятой минуте или потребности в госпитализации в ОРИТН при раннем и позднем пережатии пуповины

–  В семи исследованиях отмечалось увеличение потребности в проведении фототерапии для лечения желтухи в группе у детей с позднем пережатием пуповины

–  Увеличиваются показатели гемоглобина в раннем неонатальном периоде и запасы железа в возрасте до шести месяцев у детей в группе позднего пережатия пуповины

McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. E ect of …ming of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systema…c Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858. CD004074.

Отсроченное пережатие пуповины у недоношенных новорожденных

•  15 исследований, 738 недоношенных новорожденных

•  Срок гестации 24 – 36 недель

•  Максимальная задержка пережатия пуповины была 180 секунд

•  В группе отсроченного пережатия пуповины:

–  Меньше гемотрансфузий (7 исследований, n=397)

–  Меньше ВЖК (10 исследований, n=539)

–  Меньше риск НЭК (5 исследований, n=241)

–  Исходы после выписки оценивались только в одном исследовании (n=58) – не было разницы в психомоторном развитии (шкала Bayley)

•  Выводы: отсроченное пережатие пуповины связано со снижением количества гемотрансфузий, улучшения кардио-респираторной

адаптации, снижением частоты ВЖК (всех степеней), снижением риска НЭК. Однако, недостаточно надежных данных для окончательных выводов в отношении ранних исходов. Требуются дальнейшие исследования

Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. E ect of …ming of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systema…c Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858.CD003248.pub3

2

07.10.14

3

07.10.14

Отсроченное пережатие пуповины или сдаивание пуповины у недоношенных новорожденных

•  Сдаивание (milking) пуповины четыре раза эквивалентно объему крови, поступающему к ребенку в течение 30 секунд задержки пережатия пуповины.

Rabe H, Jewison A, Alvarez RF, et al. Milking compared with delayed cord clamping to increase placental transfusion in preterm neonates: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011 Feb;117(2 Pt 1): 205-11. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fe46 .

4

07.10.14

Применение кислорода у новорожденных в родильном зале

•  У недоношенных новорожденных, получающих кислород, целевой уровень сатурации должен быть между 90 и 95% (В)

•  После введения сурфактанта необходимо избегать гипероксических пиков и быстро снижать уровень FiO2 (С)

•  В постнатальной периоде необходимо избегать значимых колебаний сатурации (С)

European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2013 Update Sweet D.G. · Carnielli V. · Greisen G. · Hallman M. · Ozek E. · Plavka R. · Saugstad O.D. · Simeoni U. · Speer C.P. · Vento M. · Halliday H.L. Neonatology 2013;103:353-368

у новорожденных зале

Система позволяет реанимационной бригаде в режиме online отслеживать сатурацию кислорода и регулировать подачу кислорода новорожденному ребенку

5

07.10.14

Если нет системы TOTS…

	рождения
Рождение			•	Перевести
				лучистого тепла
	доношенный?		•	Санировать ВДП
				Гаспинг,	> 100 ударов в минуту
				или ЧСС	ударов
	30 секунд
					кислород
Интубация,	через лицевую маску			после
Оценить ЧСС:	0,21		дыхания
	30 секунд
				Нет
				Да	Подготовка к
Оценить ЧСС:	ИВЛ			ИВЛ
					Сатурация в первые 10 минут жизни в
Оценить ЧСС:	60	ЧСС	- 100		норме:
					1 минута – 60-65%
Последовательное в/в					2 минута – 65-70%
	адреналина,				3 минута – 70-75%
введение адреналина,
					4 минута – 75-80%
60 в минуту	секунд				5 минута – 80-85%
					10 минута – 85-95%
Методические рекомендации №15-4/10/2-3204 от 21.04.2010г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям»

6

07.10.14

РДС – патофизиология процесса

•  Заполненные жидкостью легкие склонны к повреждению

ИВЛ без должного РЕЕР,	Повреждение легких за
отсутствие ФОЕ	счет перерастяжения
Небольшая ФОЕ/не
равномерное раздувание	Волюмотравма
легких
Увеличение давления
Увеличение кислорода
Однородное раздувание	Ткань легкого не
легкого, хорошая ФОЕ	повреждается

A. te Pas et al., Curr Ped Rev 2007, A. Jobe et al., Neonatology 2008:94(3):190-6

Hillman et al., Pediatr Res 2010; 67(1):60-5

Наиболее безопасные стратегии?

•  Очистить легкие от жидкости как можно быстрее – однородная аэрация легких (продленное раздувание, сурфактант)

•  Поддерживать легкие свободными от жидкости, предотвращая коллапс: РЕЕР, СРАР, сурфактант

7

07.10.14

Основные задачи для неонатолога на сегодняшний день

•  Научиться не применять ИВЛ у новорожденных

•  Научиться применять минимально инвазивные методы респираторной терапии

•  Научиться быстро уходить от ИВЛ

•  Научиться избегать осложнений ИВЛ

Стратегия продленного раздувания

•  Новорожденные дети < 28 недель гестации испытывают трудности с началом самостоятельного дыхания

•  Продленное раздувание позволяет сформировать остаточный объем в легких и способствует эффективному удалению фетальной жидкости из легких

•  Недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинное использование стратегии продленного раздувания

Siew ML, te Pas AB, Wallace MJ, Kitchen MJ, Lewis RA, Fouras A, et al. Posi…ve end-expiratory pressure enhances development of a func…onal residual capacity in preterm rabbits ven…lated from birth. Journal of Applied Physiology. 2009; 106 (5): 1487-93

8

07.10.14

Экспериментальные исследования «Продленного раздувания»

•  ПР не приводит к перераздуванию уже

аэрированных легких (Hooper et al., ESPR 2011)

•  ПР перед началом ИВЛ снижает/не увеличивает уровень маркеров раннего повреждения легочной ткани (Wallace et al., PSANZ

2012)

•  ПР улучшает показатели вентиляции (комплайнс, РСО2, РО2, более низкие уровни

PIP) (Sobotka et al., Pediatr Res 2011)

•  ПР не препятствует нормальному легочному

кровотоку (Sobotka et al., Pediatr Res 2011)

В реальной жизни

•  Чаще всего недоношенные дети могут дышать после рождения

•  Различный радиус дыхательных путей

•  Разный уровень дефицита сурфактанта

•  Податливая грудная клетка

Какой уровень РЕЕР/СРАР давать ребенку? Какое должно быть МАР?

•  Индивидуальный подход с мониторингом в каждом случае

•  Единый оптимальный подход для всех случаев

9

07.10.14

Респираторные технологии в родильном зале

ИВЛ в родильном зале

Neopu

Мешок без РЕЕР

Мешок с

10