3 Кесте. С гепатитінің таралуының алдын алу туралы ұсыныстар

● ортақ тіс щеткасы мен бритвамен қолдануға жол бермеу; басқалармен қан контакте түспес үшін қансырып тұрған жараларға таңғыш қою қажет.

●есірткіден бас тарту қажет. Ал қолдануды жалғастырып жүргендер шприцті көп реттік қолдануды және ине,су,мақтаны ортақ қолдануды алыстату керек. Инъекция орнын спиртке батырылған жеке мақта тампонымен өңдеп,шприцтер мен инеледі қолданысиан кейін жою керек.

●С гепатитін жыныстық жолмен жұқтыру қаупі төмен болғандықтан,жыныстық серіктесі тұрақты науқастарға мүшеқап қолдану міндетті емес,ал егер де серіктерін жиі ауыстыратын болса міндетті.

●С гепатиін жұқтырғандарға мүлдем донор болуға болмайды.

Өзгерістермен алынған: Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus ( HCV) infection and HCV-related chronic disease (С гептитінің емі мен профилактикасы және асқынулары бойынша ұсыныстар). Centers for Disease Control and Prevention MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-19):1–39. 

5Кесте. Созылмалы гепатиттің кезеңін анықтау

кезең	METAVIR системасы	Исхак системасы
0	фиброз жоқ	фиброз жоқ
1	перипортальды фиброз	кейбір портальды тракттардың қысқа фиброздық септпен немесе септсіз фиброзы
2	портопортальды септ(>1септ)	көптеген портальды тракттардың қысқа фиброздық септпен немесе септсіз фиброзы
3	портальды-орталық септ	көптеген портальды тракттардың сирек портопортальды септпен (аспа тәрізді фиброз)фиброзы
4	цирроз	айқын аспа тәрізді фиброзбен портальды тракттардың фиброзы(портопортальды немесе портальды-орталық септ)
5	-	бірең сараң түйіндермен (ерте цирроз) айқын аспа тәрізді фиброз(портопортальды немесе портальды-орталық септ)
6	-	цирроз

¹Bedossa and Polynard,1996[43].

²Ishak et al,1995[44]

Емделуге қатысты көрсеткіштерді анықтау үшін көптеген тәжірибелі емшілер вирусқа карсы терапия және де бауыр биопсиасының асқынуын, пайдасын және бағасын ескере отырып генотип 1 вирусымен зақымданған ауруларға биопсия жасайды. Егер де қоздырғышта генотип 2 не 3 болса, емделудің сәтті өтуі жоғары, сондықтан кейбір мамандар гепатиттің кезеңіне қарамай және бауыр биопсиясынсыз емделуді міндетті деп санайды. Фиброз жоқ және жеңіл фиброз кезінде (METAVIR жүйесі бойынша кезеңі <2 немесе Исхак жүйесі бойынша кезеңі < 3 ), әлі емделу көрсетілмеген кезде, биопсияны бауырдың өзгеру динамикасын қарауға қолдануға болады. Бұл үшін биопсияны 4-5 жыл сайын жасайды. [50].

Аминотрансфераздың белсенділігі жоғары болса, бауырдың зақымдануы әдеттегіден қатты болады. Бірақ та әдеттегідей аминотрансфераз бар 14-24% ауруларда сарысудағы бауыр биопсиясында мостовидті фиброз не цирроз анықталады, ол кейіннен күшеюі мүмкін, бірақ аминотрансфераз белсенділігі әдеттегідей болып қала береді. Аминотрансфераз және мостовидті фиброз не цирроз белсенділігі кезінде емделу міндетті, ал бауыр биопсиясы дұрыс шешім қабылдау үшін бір ғана әдіс. Тек ерекше кез, бауыр биопсиясы басталғанда клиникалық түрде мұндай ауруларда биопсия бүкіл клиникалық суретке аз ақпарат береді және ауыр асқынуларға алып келеді.

Ұсыныс 6. Бауыр биопсиясын АлАТ-тың белсенділігіне қарамай жасай береді, егер оның қорытындысы емделунің жүріс тактикасына әсер етсе, сонымен қатар биопсиясы емделу басталмас бұрын жасау міндетті емес (III). 7.Бауыр биопсиясын болжауды анықтау үшін қолдануға болады (III).

Бастапқы емделу.

Мақсаттылығы.

Жай күйдегі инфекцияға қараудың нәтижелері мынаны көрсетеді: қатты гепатит С болған 55-85% ауруларда вирус жойылмайды. 5-20% ауруларда 20-25 жылдан кейін бауыр циррозы байқалады. [53, 54] 20% деген көрсеткіш тым асыра айту болу мүмкін, себебі негізінен мамандандырылған клиникалардың статистикасын көрсетеді (ауруларды таңдаудағы критериялардың айырмашылығындағы қатеден)

Бауыр циррозы гепатит С дамуының себебінен, бауыр жетіспеушілігімен(қауіп 10 жыл ішінде 30% құрайды) және бауыр жасушаларының қылтамағымен қауіп төндіреді( қауіп жылына 1-2% ) [55]. Қатты гепатит С жазылғандар (15-45% қандағы РНК вирусы анықталмағандар) кейіннен соңындағы асқынулардан сақталған, және емделу қажет емес. Бірақ катты түрін сирек анықтайды, көбісінен созылмалы гепатит С анықтайды.

Созылмалы гепатит кезінде басты қауіп төндіретін бауыз циррозы, оның қауіп факторларына ересек кезінде жұқтыру (негізінен еркектерде), күніне 50 мл ішімдік тұтыну, семіру немесе май дистрофиясы, АҚТҚ-инфекциясы[56-58] жатады. Биопсиясымен мостовидті фиброз немесе бауыр циррозы анықталғандық (METAVIR жүйесі бойынша кезеңі ≥ 2 немесе Исхак жүйесі бойынша кезеңі ≥ 3) аурудың дамуының үлкен ықтималдығын және вирусқа қарсы терапияның қажеттілігін көрсетеді [40, 41, 57].

Гепатит С сонымен бірге бауырдан тыс болатын көптеген көрсетімдері болады, оның бастысы – қанда криоглобулиндердің(аномальді ақуыз) пайда болуы. Олар аралас криоглобулинемия – васкулитті тудырады, оған терінің және ішкі мүшелердің, негізінен бүйрек зақымдануы тән.

Мақсаттар мен нәтижелер

Емделудің мақсаттары – күшейген гепатит С болдырмау, вирусты алып тастау кезінде мүмкін. Сондықтан емделудің тиімділігін қандағы гепатит С вирусының шоғырлануына байланысты. Гепатит С емделуге келеді, егер де тұрақты вирустық жауабы болса, яғни вирусқа қарсы терапия 6 айдан соң аяқталғаннан кейін вирусты РНК сапалы тесті теріс болып қалады. Емделудің жаршысы ерте анықталған вирустық жауап – вирусты РНК 100 есе азаюы немесе 12 апта ішінде қан құрамынан вирустың жоғалуы.

Егер вирусты РНК теріс нәтижесі терапия біткен соң анықталса, жауабы туралы емделудің соңында айтады. Вирусты РНК препаратты тоқтатудан кейін қайта пайда болғанда, ауруда рецидив бар деп саналады. Егер емделу кезінде гепатит С вирусының шоғырлануы тұрақты болып қалса, емделудің жауабы жок екені жайлы айтылады; егер виремя азайса (мысалы, 100 еседен көп), бірақ вирус қанда анықтала береді - емделу жайында кейбір жауап бар екені жайлы. Емделу курсын интерферонмен не пэгинтерферонмен, онымен қоса рибавиринмен өткендерде(көбіне вирустық жауабы тұрақтыларда) бауырдың гистологиялық суреті жақсарады және фиброздың байқалуы азаяды.

Қолайлы схема: пэгинтерферон α және рибавирин

Гепатит С вирусын емдеуде үлкен жетістіктерге қол жетті(сур.1); қазіргі таңда терапияның бірнеше схемалары FDA келісілген (кес.6). Рандомдалған клиникалық тәжірибелерде тұрақты вирустық жауаптың ең үлкен жиілігі ұзақ әсерлі пэгинтерферон α препараттын қолдану кезінде алынды. Бұл схема қазіргі таңда стандартты емделу болып саналады.

Пэгинтерферондарды интерферондармен полиэтиленгликолдың инертті полимерін қосу арқылы алады, оның нәтижесінде бүйректік клиренс азаяды және T1/2 препарата көбейеді[60]. АҚШ-та екі пэгинтерферон - пэгинтерферон α-2b молекулярлық массасы 12 000 (ПегИнтрон, Schering- Plough Corporation, Кенилуэрт, Нью-Джерси) және пэгинтерферон α-2a молекулярлық массасы 40 000 (Пегасис, Hoffmann-La Roche, Натли, Нью-Джерси) қолдануға рұқсат етілген. Ұзын T1/2 пэгинтерферон арқасында аптасына бір рет енгізуге болады.

Екі аса үлкен рандомдалған басқарылатын тәжірибелер мәліметтері бойынша пэгинтерферон α ны аптасына бір рет рибавиринмен қосу интерферонды рибавринмен үш рет аптасына қосу не бір пэгинтерферон αмен емделуге көбірек апарады[31, 32]. Бұл зерттеулерде пэгинтерферон α-2b дозасы дененің килограмм салмағына есептеледі (1,5 мкг/кг, FDAбойынша), рибавирин пэгинтерферон α-2 b бірге 800 мг дозамен есептелді; пэгинтерферон α-2a 180 мкг фиксациялық дозасын қолданады, онымен бірге рибавириннің үлкен дозасы жүреді - 1000 мг 75 кг үшін және төменнен, тағы 1200 мг 75 кг асатындар үшін.

Үшінші рандомдалған басқарылатын тәжірибе пэгинтерферон α-2a 180 мкг дозасында сочетали рибавириннің дозасы - кәдмгі (800 мг) не жоғары (1000 мг 75 кг-нан төмен және 1200 мг 75 кгнан жоғарылар үшін) [33]. Пэгинтерферонның екі препаратын Рибавириннің бірдей дозасымен комбинацияда салыстыру тәжірибесі зерттелген жоқ,сондықтан қай пэгинтерферонның тиімдірек екені белгісіз.

халықаралық (саудалық) атауы

ұсынылатын доза

пэгинтерферонның Рибавиринмен комбинациясы Пэгинтерферон α-2а,40кДа(Пегасис,Hoffmann-La Roche, Натли,Нью-Джерси) Пэгинтерферон α-2b,12кДа(ПегИнтрон,Schering-Plough Corporation,Кенилуэрт,Нью-Джерси) Рибавирин(Ребетол, Schering-Plough Corporation, Кенилуэрт,Нью-Джерси;Copegus[Копегус], Hoffmann-La Roche) кейбір клиникалық жағдайларда қолданылатын схемалар Пэгинтерферон α-2a,40кДа (Пегасис) монотерапия түрінде Пэгинтерферон α-2b,12кДа (ПегИнтрон) монотерапия түрінде Интерферон α-2b+рибавирин(2 препараттың жинағы Rebetron [Ребетрон],Schering-Plough Corporation) Интерферондар Интерферон α-2а(Роферон-А,Hoffmann-La Roche) Интерферон α-2b(Интрон А,Schering Plough Corporation) Интерферон альфакон-1(Infergen[Инферген],InterMun,Брисбейн,Калифорния)

180мкг т/а салмағына байланыссыз аптасына 1рет 1.5 мкг/кг т/а аптасына 1рет 800-1200мг/тәу ішке(2 рет),доза вирус генотипі мен науқас салмағына байланысты 180 мкг т/а салмағына байланыссыз мкг/кг т/а аптасына 1 рет Интерферон α-2b ,3 млн ХБ т/а аптасына 3 рет. Рибавирин,1000мг/тәу ( ≤75 кг салмақта)немесе 1200мг/тәу (>75кг салмақта) ішке (2 рет) 3млн ХБ т/а аптасына 3 рет 3млн ХБ т/а аптасына 3 рет 9мкг т/а аптасына 3 рет,ем әсер етпеген жағдайда -15мкг аптасына 3 рет

Емдеу тиімділігі мен жанама әсерлерді бағалау үшін зерттеулерде бірдей критерийлер қолданылды. Айта кетерлік жайт,зерттеу нәтижелеріне сүйене отырып емдеуге ұсыныстар жасалынды,бірақ нәтижелер екі пэгинтерфероннан да алынған жоқ. Мысалы,пэгинтерферон α-2ні зеттеу протоколы 2немесе 3ші генотипті вируспен инфицирленгендердің емін 6 айға созған жеткілікті екенін көрсетті. Осыған қарамастан,берілген