10.4. Тромбофлебиттен соңғы синдром
Аяқтың терең көк тамырының тромбозынан кейін басталатын симптомокомплекс, созылмалы венозды кемістік ауруының бір түрі. Бұл ауру барлық адамдардың 1,5-5% байкалады. Бұның басталуына көк тамыр ішінде пайда болған тромбтың ұзақ уақыт ерімей сақталуы себеп болады.
Тромбоздану реканализациямен немесе көк тамырдың облитерациялануымен аяқталады. 2-3 жұмадан 3-5 жыл арасында. Зақымданған көк тамыр қатайған. Ондағы қысым жоғарылануына байланысты компенсаторлы артериоло-венулярлы анастомоздар ашылады. Бұның әсерінен капиллярлар кемістігі, ишемия басталады.
Аурудың алғашқы көріністері- зақымдалған аяқтың ауырлануы, ауырсынуымен сипатталады. Олар көп жүргенде күшейеді, ал аяқты көтеріп жатқанда бәсеңдейді. Аурулардың 63-70% аяқтың тері асты көк тамырының созылғандығы байқалады.
Тірсектің төменгі бөлігінің терісі индурациясы, тіндер фиброздануы, терінің қоңырқайланып - қараюы, онда дымқыл экзема, қышыну байқалуы. Көбінесе пигментация сирақтың төменгі бөлігін айналдыра орналасады. Бұл бөлікте ісік жоқ. Аяқтың ісігі оның жоғарғы бөлігінде анық.
Тромбофлебиттен соңғы синдромның ауыр түрлерінде трофикалық ойық жаралар ашылады. Алдымен олар ішкі толарсақ айналасында орналасады.
Жаралар инфекцияланып катты ауырсынады .
Синдромның клиникалық көрінісіне сәйкес 4 түрін бөледі ісініп-ауырғыш, варикозды, ойық жаралы, аралас .
Диагноз - анамнез, клиника, Дельбе—Пертес, Пратт- 1, Вальсальва сынақтары, флебография көмегімен анықталады.
Синдромның алғашқы жеңіл түрлерінде қонсервативті ем - аяқты эластикалы бинтпен орау, кейініректе - реканализация аяқталғаннан соң хирургиялық емдеу қолданылады - саяз көк тамырды кесіп алу, Тренделенбург-Троянов, Бебкок-Нарат операцияларымен қоса аутовенозды шунтирлеу, Линтон, Фельдер операциясы қолданылады.
22-ші науқас - 39 жасар әйел. Шағымдары: оң тірсектің шаншып, түйреп, қысып ауырсынуы, аяқтың ісінуі және қан тамырының варикозданып созылуы. Бұдан бұрын ауырмаған және ешқандай операциямен емделмеген. Шылым шекпейді, шарапты сирек ішеді, тұрмыс жағдайы жақсы. 17 жасынан официант болып, кейінгі жылдары сатушы болып қызмет жасайды. Бұдан 6 жыл бұрын оң аяқтың варикозы басталған. Варикоз өте жиі кабынуға шалдығып, аяқ терісі ісініп - қызарады.
Аяқтың тірсек терісі пигменттелген, ауырсынады, ісінген. Аяқтың терісі қатайған, астыңғы шел майымен жабысқан. Хоманс симптомы (аяқтың басын қозғаудың ауырғыштығы). Левенберг симптомы (Рива- Роччи аспабымен екі тірсекті қысқанда ауру аяқтың балтыр етінің ауырсынуы) анық.
Венографияда аяқтың терең және саяз көк тамырларының анастомозы көрінбейді, аяқ көк тамыры кеңіген. Аяқтар температурасы 27,3 С және 28,2 С, ЭТЖ—31. Сонымен науқастың тромбофлебиты жоқ, бірақ терең көк тамырдың флеботромбозы бар. Бұны тромбофлебиттен соңғы синдром деп атауға болады.
Флебиттен соңғы синдром - немесе тері асты көк тамырының екіншілік варикоздануы терең көк тамыр тромбоздануынан соң пайда болады. Сондықтан мұны жеке ауру емес- тромбоздың асқыну синдромы деп тайды.
Бұның негізі көріністері: аяқ- қол жуандауы, саяз көк тамырлар кеңеюі, тілерсектің төменгі бөлімінің терісінің түсі қоңыр-көкшіл, тері құрғаған немесе дымқылданған, ойық жара пайда болады, аяқ ауырсынады, ауырланады, қышынады. Ауру ұзаққа созылады, жиі-жиі ауырланып тамыр қабынып тұрады.
Терең көк тамырдың тромбоздануына гиподинамика, травмалар, дәрілерді қажетсіз көп пайдалану, жүрекке, өкпеге т.б. мүшелерге ауыр операциялар жасалуы да себеп балады.
Жамбас тамырлары тромбоздануына жалпы инфекция- тұмау, баспа, пневмония т.б., әйелдерде жыныс аурулары және оларға жасалатын операциялар себеп болады. Еркектерде- қуық асты безіне жасалатын операциялар. Аяқтың терең көк тамырының тромбозы жедел басталады, аяқ қатты ісінеді, ауырсынады.
Жамбас тамыры тромбозында аяқ тұтас ісінеді, терісі сұрғылт көкшілденеді, мұздайды. Науқастың жалпы жағдайы ауыр ол әлсіз, дене қызуы жоғары, науқас қалтырайды. Терең көк тамырдың бойы ауырғыш, тері асты көк тамырының суреті анық көрінеді, өйткені тромбпен бітелінген терең көк тамыр арқылы қан ағыны тоқтап, коммуникантты тамырлар арқылы қан саяз көк тамырларға төгіліп бұзылған қан ағыны орын алады.
Қалыпты жағдайда саяз қан тамырынан қан терең көк тамырға құяды. Терең көк тамыр тромбозында қан саяз көк тамырға құйылып оны кеңейтеді.
Тромбтың орнына, жайылуына сәйкес тері асты тамырының созылып кеңейгендігі 4-7 тәулікте көріне бастайды. Тромб терең тамырдың шапқа дейінгі бөлшегінде орналасса саяз көк тамырдың созылуы тұтас аяққа жайылады. Ал егер жамбас тамырында орналасса- іш бетінің және жыныс мүшесінін тамырларыда кеңейеді.
Терең көк тамыр тромбозы әсіресе алғашқы 4-5 күндері қатерлі асқынуларына -өкпе артериясы тромбоэмболиясына ұшыратуы мүмкін. Өйткені бұл уақытта тромб қан тамырының ішкі бетіне жабысып бекімеген, оның қан ағынымен қозғалуы мүмкін. Мұндай тромб төменгі қуыс көк тамыр арқылы жүректің оң бөлігіне, одан өкпе артериясына өнеді де шокқа ұшыратады және қан айналысын, тыныс алуды бұзып, жедел өлімге әкеледі. Сондықтан аяқ еттерінің ауырсынуында, аяқ ісінуінде науқасты төсекке жатқызып оны жедел дәрігерге көрсету қажет.
Тромбтың ерекшелігіне байланысты тромбозды консерватитвті немесе оперативті тәсілімен емдейді. Тромбэктомия операциясы 5-7 тәуліктерде орындалады. Операциядан соңғы кезенде антикоагулянтты терапия және арнайы дене шынықтыру, ерте аяғына тұрғызу орындалады. Аяқ эластикалы бинтпен оралады. Егер тромб үзілсе арнайы сүзекі- фильтр төменгі қуыс көк тамырға орнатылады.
Консервативті терапия – аяқты жоғары көтеріп орналастыру, жылыту немесе мұздату (кварц, соллюкс, инфрақызыл сәуле, диатермия). Жергілікті ем қабыну үрдісін басады.
Жалпы ем: сұйықты мол қабылдау, диета, антикоагулянттар, фибринолитиктер, десенсибилизаторлар, қабынуды бәсеңдендіру шаралары орындалады.
Көк тамырдағы тромб емнің әсерінен ериді немесе қатайып бекиді. Егер тромб ерісе-ауыру, ісіну жоғалады, тері асты тамырымен қан ағыны дұрысталады. Егер тромб қатайып өзгерсе барлық симптомдар сақталады. Кейініректе қалған тромбта жаңа қан тамырлары пайда болып- реканализация орын алады.
Флебиттен соңғы синдромның ауыр түрінде венозды қанның кішкене қан тамырларында жиналуы және лимфа ағыны бұзылуы байқалады. Бұның салдарынан (слоновость) - венозды және лимфа тамырларының деструкциялануынан аяқтын ісінуі, жуандануы байқалады. Ісік теріні созып жұқартады, оның трофикасын нашарлатып экзема, дерматит, трофикалық ойық жараның қабынуына ұшыратады.
Диагнозды анықтауда көк тамырдың контрасты тексерісі - флебография (верографин, гиппак, урографин немесе диадон) егіліп орындалатын тәсілдің маңызы зор. Флебографиямен кедергінің орналасқан орыны, патологиялық үрдістің жайылуы, клапандар жағдайы анықталады.
Дегенмен, флебографияның асқынулары (аллергия, іріңдеу, остеомиелит) бұл тәсілдерді зиянсыз функциональды тәсілдермен (осциллография, реовазография) алмастыруды қажет етеді.
Флебиттен соңғы синдромды көбінесе консервативті жергілікті және жалпы тәсілдермен емдейді .
Емді жалпы шаралардан- жеңіл диета, емдік гимнастика, аздап жүру, аяқты жоғары көтеріп ұстап жатудан бастайды. Егер жүрек, өкпе т.б. маңызды мүшелер сау болса физиотерапиялық шаралар- сероводородты ванна, шипалы балшық, майлы компресс пайдаланылады.
Жүкті әйелдер варикозы- екі қабат әйелдердің жүрек тамыр ауруларының арасында ең жиі кездесетін ауру. Ол жүктілердің 10-25% кездеседі. Көк тамырлар ауруларының 90-95% жүктілікпен, жаңа босануымен байланысты. Сары дене гормоны көбейгенде мускулатура және көк тамыр қабырғалары жұқарады, жұмсарады, сондықтан көк тамыр созылады. Картайғанда байқалатын дисгормондық бұзылыстар да әсер береді. Екі қабат әйелдер көк тамыры кеңейуіне үлкейген жатырдың жамбас қан тамырларын қысуы және екі қабат жатырдағы ағатын қанның мөлшернің (20 рет) өсуі. Осы себептерден жамбас тамырлары қанмен толысып аяқтардан келетін қанды толық ағыза алмайды. Мұндай әйелдерге қандай көмек көрсетіледі?
Склеротерапия - гливенол және венорутон ішкізіп көк тамырлар қабырғасын қатайтып олардың өткізгіштігін жояды. Кейде варикоз күшейе берсе тері асты көк тамыры жүктіліктің 6 айына дейінгі кезеңінде кесіліп алынады. Дегенмен аталған емдерден гөрі варикоздың алдын алу дұрыс. Ең алдымен іш кебуін диетамен (жемісті диета, өсімдік майын, нәжіс шығуын жеңілдеткіш дәрілерін қолдану), таза ауада жүру, эластикалы бинт немесе шұлық қолдану орындалады.
Босанғаннан кейін жүктілер варикозы тромбозды асқынуларға ұшыратуы мүмкін. Бұның себептері - гормональдық алмасу үрдістеріндегі өзгерістер, эмоциональдық құбылыстар, гемодинамикалық, алмасу үрдістеріндегі өзгерістер, токсикоздер, қан жоғалту, операциядан соң жыныс мүшелерінің қабынуы т.б. Сондықтан тромбозды асқынулардың алдын алуды жүктілікке дейін, онын үстінде және босанғаннан соңғы кезеңдерде жүргізілуі қажет.
Балалар аяқтары көк тамырының кеңеюі (варикозы) – бұл қашанда туа пайда болатын шеткергі көк тамырлардың ауытқулы - ангиодисплазиясы. Бұл тек операциямен емделеді. Ұрықтың даму кезеңінің 8 жұмаларында оған әсер ететін себептер терең көк тамырлар, ал 13-20 жұмадағы жағдайсыз факторлар саяз көк тамыр ауытқуына ұшыратады. Жағдайсыз факторлар - улану, грипп, пневмония т.б. аурулар, жарақаттану.
Клиппель-Треноне синдромы - ангиодисплазияның ерекше түрі (триада) - теріде пигментті дақтар, варикозді түйіншіктер және аяқ еттерінің гипертрофиясы, көбінесе қыздарда кездеседі.
Паркс-Вебер синдромы - артерио-венозды дисплазия, артерио-венозды жыланкөз. Олар аяқ- қол, кеуде, мойын, бас тамырлары арасында орналасады. Симптом дене дірілімен, артерия кеңеюі, қан тамырынан систоло- диастолалы шу, аяқтың ұзаруы немесе жуандануымен, терісінің қызуымен, онда трофикалық бұзылыстармен сипаттанады. Диагноз үшін ангиография маңызды.
Емдеу: артерио - венозды жыланкөзін жою.