6. Диагностика

У большинства больных окончательный диагноз болезни Крона ставится спустя месяцы или годы после появления первых симптомов. В ряде случаев первыми симптомами могут быть внекишечные проявления, такие как артрит или ирит. Первоначальный диагноз аппендицита или воспалительного заболевания органов малого таза может измениться во время операции (ставится диагноз болезни Крона). Методом предоперационного изменения диагноза может быть более тщательный сбор анамнеза с выявлением кишечной симптоматики, предшествующей острым болям в правом нижнем квадранте живота.

Диагноз уточняется при УЗИ органов брюшной полости, контрастном исследовании с барием и колоноскопии в сочетании с консультацией гастроэнтеролога. К классическим находкам при рентгеноскопии тонкой кишки относятся сегментарные сужения, деструкция нормального рисунка слизистой оболочки и свищи. Наиболее характерно сегментарное вовлечение толстой кишки без поражения прямой. Большинство нарушений со стороны слизистой оболочки выявляется при двойном контрастировании.

Колоноскопия -- наиболее чувствительный метод обнаружения ранних афтозных изъязвлений; она целесообразна также при определении зоны поражения и возможного рака толстой кишки. Жесткая сигмоскопия и биопсия, как правило, малоинформативны ввиду редкого вовлечения в процесс прямой кишки, что часто обусловливает отрицательные результаты биопсии.

Гистологическое исследование биоптатов в большинстве случаев не позволяет получить патогномоничных признаков болезни Крона, так как саркоидоподобные гранулёмы с клетками Лангханса распологаются в подслизистом слое, участки его не попадают в биоптат. Поэтому характерные гистологические признаки болезни могут быть обнаружены лишь при исследовании участка кишки, резицированного во время операции.

В круг дифференциальной диагностики входят лимфома, илеоцекальный амебиаз, туберкулез, иные хронические микозные инфекции, поражающие желудочно-кишечный тракт, и иерсиниозный илеоколит. К счастью, большинство этих заболеваний встречается редко и может быть исключено при лабораторных исследованиях. Обострение иерсиниозного колита диагностируется по посеву. Болезнь Крона не следует смешивать в острым илеитом. Больные острым илеитом выздоравливают без осложнений и не требуют оперативного лечения. При поражении толстой кишки болезнь Крона необходимо дифференцировать от псевдомембранозного энтероколита и язвенного колита.

7. Лечение

Цель терапии -- уменьшение симптоматики, подавление воспалительного процесса, лечение осложнений и поддержание нормального питания. При неизлечимом поражении целью терапии является уменьшение симптоматики и предотвращение осложнений.

У больных с активной болезнью Крона оказались эффективными преднизолон в дозе 40--60 мг/сут и сульфасалазин (азу-лифидин) в дозе 3--4 г/сут. Как было показано, в последние годы метронидазол в дозе 250 мг/сут не менее эффективен, чем сульфасалазин. Механизм действия сульфасалазина заключается в активном влиянии на воспаление одного из продуктов распада -- 5-аминосалициловой кислоты. В последнее время в лечении воспалительных заболеваний кишечника используется непосредственно 5-аминосалициловая кислота. Показана высокая эффективность в увеличении продолжительности ремиссии сочетанного применения 6-меркаптопурина (1,5 мг/кг в день) или азатиоприна (2--2,5 мг/кг в день) с преднизолоном. Сочетание преднизолона и сульфасалазина не приводит к усилению эффекта лечения и лишь увеличивает побочное действие терапии. Использование антибиотиков широкого спектра действия (таких, как цефалоспорин или ампициллин) вполне эффективно и сопровождается улучшением рентгенологической картины. В отличие от ситуации с язвенным колитом целесообразность применения какого-либо препарата при поддержании стойкой ремиссии у больных с болезнью Крона не доказана.

Диарея ликвидируется с помощью лоперамида (имодиум) в дозе 4--16 мг/сут, дифеноксилата (ломотил) в дозе 5--20 мг/сут и (в ряде случаев) холестирамина (квестран) в дозе 9 грамм 1--6 раз в день. Последний особенно эффективен у больных с ограниченной зоной поражения, отсутствием обструкции и стеатореей средней выраженности. Препарат связывает желчные кислоты и устраняет их воспалительное действие. Главная цель диетотерапии -- поддержание нормального питания и уменьшение диареи. Основным определяющим фактором диареи у этих больных может быть часто встречающаяся непереносимость лактозы. В таких случаях исключение лактозы из диеты приводит к некоторому улучшению состояния больных. Всем больным необходимо уменьшение количества пищевых оксалатов. Некоторым больным требуется восполнение микроэлементов, жирорастворимых витаминов и триглицеридов со средней длиной цепи.

Госпитализации подлежат больные с выраженным болевым синдромом, лихорадкой и диареей, которым необходимо внутривенное питание и введение стероидов. Хирургическое лечение показано при некоторых осложнениях заболевания, включающих кишечную непроходимость или кровотечение, перфорацию, токсический мегаколон и перианальное поражение. Кроме того, операция показана при неэффективности медикаментозного лечения. Рецидивирование после операции достигает 100 %. Спорной является частота рецидивирования после тотальной колонэктомии при колите Крона. Однако на основании имеющихся данных предполагается, что операция у тщательно отобранных больных с колитом Крона связана с гораздо меньшей частотой рецидивирования, чем у больных с сочетанным поражением тонкой и толстой кишки.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. -- М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

3. Диагностика и лечение внутренних болезней - т.3 Комаров 1999 год

БОЛЕЗНЬ КРОНА

ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ 5 КУРСА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

КОНДРАШОВ В.И.

РЯЗАНЬ 2002

Этиология, патогенез

Болезнь Крона - хроническое воспалительное заболевание кишечника

аутоиммунной природы, характеризующееся стенозом кишечных сегментов,

образованием свищей и внекишечными поражениями.

Этиологический фактор заболевания не установлен. Предполагается роль

вирусов, бактерий. Относительно доказана роль генетических факторов в

возникновении заболевания.

В патогенезе заболевания определенную роль играют аутоиммунные

механизмы. У больных выявляются антитела к ткани толстой кишки,

специфически сенсибилизированные к антигенам слизистой толстой кишки

лимфоциты. Повреждающее действие оказывают также иммунные комплексы.

Определяются признаки нарушения клеточного иммунитета, в частности,

уменьшение Т-клеток в периферической крови.

Все это приводит к выраженным воспалительным изменениям кишечника.

Макроскопически воспалительные изменения могут быть единичными или

множественными, при этом измененные участки чередуются с неизмененными.

Более характерны изменения в подвздошной и слепой кишке, прямая кишка

поражается не всегда. Часто развиваются стриктуры кишки и псевдополипоз,

слизистая нередко в виде "булыжной мостовой".

Клиника

Клиника болезни Крона во многом обусловлена преимущественной

локализацией патологического процесса. При поражении толстой кишки, в

основном ее правых отделов, у больного отмечается клиника синдрома

поражения толстой кишки - боли в животе, урчание, вздутие, поносы. Боли

схваткообразные и более выражены, чем при язвенном колите, стул менее

частый, в кале крови может не быть, нет тенезмов и ложных позывов. Если

одновременно поражен дистальный отдел подвздошной кишки, в правой

подвздошной области пальпируется опухолевидный конгломерат, обусловленный

продуктивным воспалением всех слоев кишечника, лимфоузлов брыжейки. Часто

в области илеоекального угла развиваются стриктуры кишки, они могут быть

и в других участках как тонкой, так и толстой кишки. В этом случае

развивается довольно типичная картина синдрома частичной, а иногда и

полной кишечной непроходимости. Изолированное поражение тонкой кишки,

присоединение его к патологическому процессу в толстой кишке приводит к

развитию типичной картины синдрома энтеральной недостаточности. Больной

худеет, у него появляются признаки полигиповитаминоза, метаболические

расстройства различной степени тяжести. Характерно развитие свищей,

особенно в перианальной области. При поражении пищевода и 12-перстной

кишки клиника может напоминать язвенную болезнь, часто развивается

стенозирование выходного отдела желудка и начальных отделов 12-перстной

кишки с соответствующей клиникой рубцового стеноза кишки.

Помимо местных осложнений - свищей, кишечной непроходимости - для болезни

Крона характерны экстаинтестинальные проявления - лихорадка, поражение

суставов, высыпания на коже, поражения глаз, печени.

Диффернциальный диагностика

Для болезни Крона более или менее характерна рентгенологическая картина. До

развития стеноза кишки рельеф слизистой сглаживается, и пораженный участок

имеет вид ригидной трубки. По мере прогрессирования процесса происходит

сужение просвета кишки на отдельных участках. Эти участки вначале временно,

а затем постоянно имеют вид натянутой струны. Петли кишки выше

стенозированного участка расширены. В тяжелых случаях на фоне клиники

непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Признаки стенозирования

обнаруживаются в нескольких участках тощей и подвздошной кишки. Точный

диагноз болезни Крона устанавливается гистологически.

В отличие от язвенного колита при болезни Крона поражается вся кишка, а

также желудок и пищевод. Микроскопически также имеются отличия от язвенного

колита. Воспаление распространяется на всю толщу кишки, в подслизистом слое

у большинства больных обнаруживаются характерные гранулемы, имеется

поражение лимфатических микрососудов.

Данные лабораторных и инструментальных методов

У больных болезнью Крона в фазе обострения при копрологическом

исследовании выявляются изменения, характерные для синдромов энтеральной

недостаточности и поражения толстой кишки - стеаторея, амилорея,

креаторея, слизь, лейкоциты и эритроциты в кале. В крови - анемия,

лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анемия коррелирует с тяжестью заболевания.

Рентгенологическое кишечника проводится с дачей бария per os и с

помощью контрастной клизмы. Выявляется сегментарность поражения тонкой и

толстой кишки, чередование пораженных и непораженных сегментов. Контуры

кишки неровные, имеются продольные язвы, утолщение рельефа, что создает

картину "булыжной мостовой". Характерны сегментарные сужения пораженных

участков ("симптом шнура").

Нередко решающим методом диагностики ставится колоноскопия, при

поражении дистальных отделов - ректороманоскопия с проведением

множественной биопсии кусочков слизистой. Подчеркивается необходимость

взятия при биопсии более глубоких слоев кишки. Эндоскопические данные

зависят от продолжительности и фазы заболевания. В начальном периоде

определяется тусклая слизистая, на ней видны эрозии, окруженные

белесоватыми грануляциями (по типу афт). По мере увеличения длительности

болезни в фазу обострения картина меняется. Слизистая неравномерно

утолщается, обнаруживаются глубокие продольные язвы-трещины, просвет

кишки сужен. Нередко можно выявить образовавшиеся свищи. С уменьшением

активности процесса на месте язв образуются рубцы и формируются участки

стеноза.

При гистологическом исследовании выявляется картина неспецифического

воспаления, но с рядом особенностей. Инфильтрирована вся толща слизистой,

особенно подслизистый слой. Можно выявить саркоидоподобные гранулемы. Чаще

этот наиболее характерный признак болезни Крона выявляется при исследовании

интраоперационного материала, взятого во время срочных или плановых

операциях.

Лечение

Больным назначается диета 4, рекомендовано увеличение в ней белка,

ограничение молочных продуктов. При тяжелом течении заболевания можно на

короткий период времени применить парентеральное питание.

Медикаментозное лечение, как и при язвенном, колите, осуществляется в

основном двумя группами лекарственных средств - группой сульфасалазина и

глюкокортикоидами. При тяжелых формах целесообразно начинать лечение

сочетанием этих двух групп. Вначале назначаются глюкортикоиды

парентерально, затем переходят к пероральному приему преднизолона в дозе

40-60 мг/сутки, одновременно можно назначить 4 г сульфасалазина или 2 г

салазопиридазина. По мере улучшения состояния через 6-8 недель

преднизолон отменяется, сульфопрепараты целесообразно принимать длительно

- до 6 месяцев и более. Легкие и средней тяжести формы можно попробовать

лечить только сульфасалазином.

Сообщается о применении при болезни Крона метронидазола,

иммунодепрессантов (азатиоприн, циклоспорин А).

Необходима энергичная коррекция метаболических расстройств,

симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение. Абсолютное показание полная кишечная непроходимость.

Относительные показания – отсутствие эффекта от консервативного лечения,

стриктуры, свищи. Осложнения – перфорация стенки кишки, абсцессы брюшной

полости. Операция выбора – ограниченная резекция.

СПИСОК ИНФОРМАЦИИ

1. При составлении была использована информация с медицинского сервера

компьютерной сети интернет www.proctolog.ru

2. Лекция «Болезни ободочной кишки»

3. Учебник «Общая хирургия»