- •Кубанский государственный медицинский университет
- •В в е д е н и е
- •Клинический симптом и синдром
- •Выделение синдромов
- •4. Общая слабость (23; 18,19; 22; 25)
- •5. Головокружение
- •6. Мелькание перед глазами
- •7. Сжимающие неиррадиирующие
- •17. Положение в постели с приподнятым головным концом
- •Синдром расстройства сознания
- •Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания
- •Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
- •Отличительные признаки ком при метаболических нарушениях и органических поражениях головного мозга
- •О т е к и
- •Патогенетические варианты отеков:
Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
Суммарная оценка в баллах |
Традиционные термины |
15 |
Ясное сознание |
13 — 14 |
Ступор (оглушение) |
9 — 12 |
Сопор |
4 — 8 |
Кома |
3 |
Смерть |
Независимо от этиологического фактора, вызвавшего бессознательное состояние, кома является следствием поражения ЦНС. Степень выраженности коматозного состояния зависит от тяжести поражения головного мозга. Различают комы первичного церебрального генеза - неврологические (апоплексическая, травматическая, эпилептическая, воспалительная и опухолевая) и вторичного генеза: 1) метаболическая — эндотоксическая (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, эклампсическая, гипохлоремическая, надпочечниковая, тиреотоксическая, микседематозная, аноксическая, алиментарно-дистрофическая и др.); 2) экзотоксическая (алкогольная, отравление угарным газом, интоксикации фармакологическими препаратами); 3) под влиянием физических факторов (гипотермия, гипертермия, лучевая, при поражении электрическим током).
Отличительные признаки ком при метаболических нарушениях и органических поражениях головного мозга
Клинические особенности |
Метаболические нарушения |
Поражения головного мозга |
Ритм и частота дыхания |
При ритмичном дыхании вентиляция легких не нарушена либо наблюдается гипервентиляция. Нерегулярное дыхание проявляется дыханием Чейна-Стокса.
|
Дыхание нерегулярное, чаще в виде атаксического или дыхания Чейна-Стокса. |
Размеры, реакция зрачков |
Зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена. При отравлении опиатами и холинэргическими препаратами зрачки сужены.
|
Зрачки неодинаковые, на свет не реагируют (фиксированные). |
Нарушение сознания |
Сознание изменяется после изменения зрачков. |
Нарушение сознания предшествует изменению зрачков. |
В терапевтической практике коматозные состояния в большинстве случаев являются следствием хронических заболеваний внутренних органов. Если врач располагает данными о заболевании, предшествовавшем развитию комы, ее причину устанавливают достаточно быстро. При отсутствии информации о больном для диагностики причины комы большое значение имеет полное обследование больного и правильная оценка симптомов.
СИМПТОМЫ |
НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ ВАРИАНТЫ КОМЫ | |
Начало комы: |
| |
- острое
|
апоплексическая (геморрагический инсульт, эмболия сосудов головного мозга), гипогликемическая, эклампсическая | |
- постепенное |
кетоацидемическая, гиперосмолярная, лактацидемическая, печеночная, уремическая, хлоргидропеническая, надпочечниковая, тиреотоксическая, анемическая, тромбоз сосудов головного мозга (ишемический инсульт) | |
Симптомы, предшествующие развитию комы: |
| |
- головная боль |
субарахноидальное кровоизлияние, геморрагический инсульт | |
- желтуха |
печеночная | |
- судороги |
эпилептическая, эклампсическая, апоплексическая | |
- упорная рвота |
хлоргидропеническая, надпочечниковая, кетоацидемическая, тиреотоксическая, уремическая, субарахноидальное кровоизлияние | |
- боль в животе |
кетоацидемическая, надпочечниковая, | |
- дрожь, обильный пот |
гипогликемическая | |
Состояние кожи: |
| |
- бледность |
анемическая, уремическая, при тромбозе мозговых сосудов | |
- гиперемия |
геморрагический инсульт, алкогольная, при полицитемии | |
- цианоз |
при заболеваниях сердца и легких, апоплексическая, алкогольная, надпочечниковая | |
- желтушность |
печеночная, при гемолитических состояниях | |
- бронзовая окраска |
надпочечниковая | |
- влажная |
гипогликемическая, алкогольная, начало тиреотоксической комы | |
- сухая |
кетоацидемическая, уремическая, надпочечниковая, хлоргидропеническая | |
- петехии |
комы при геморрагических диатезах, менингококкцемии, печеночная, уремическая | |
- следы расчесов |
уремическая, кетоацидемическая, печеночная | |
Температура тела: |
| |
- повышенная |
апоплексическая, печеночная, надпочечниковая, тиреотоксическая, гиперосмолярная, при менингите, энцефалите, пневмонии | |
- нормальная или повышена |
кетоацидемическая, уремическая | |
Запах ацетона |
кетоацидемическая | |
Запах аммиака |
уремическая | |
Артериальная гипертония |
апоплексическая, уремическая, эклампсическая | |
Увеличение печени |
печеночная, при заболеваниях сердца, анемическая, кетоацидемическая | |
Увеличение селезенки |
печеночная, некоторые варианты анемической комы | |
Жидкий кал |
тиреотоксическая, надпочечниковая, уремическая | |
Содержание глюкозы в крови |
| |
-снижено |
гипогликемическая, надпочечниковая | |
- повышено |
кетоацидемическая, гиперосмолярная, лактацидемическая (умеренно) | |
Увеличение креатинина |
уремическая, печеночная (часто) | |
Увеличение билирубина |
печеночная |
Наиболее частые причины кратковременной потери сознания:
1. Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная и обратимая потеря сознания вследствие острой транзиторной недостаточности кровоснабжения головного мозга с полным его восстановлением в течение нескольких минут.
Причины:
А. Дисбаланс между внутрисосудистым объемом и тонусом сосудов:
- вазопрессорный (вазовагальный): боль, страх, гнев, пребывание в душном помещении и т.п.;
- ортостатический (постуральный);
- синокаротидный (атеросклероз сонной или позвоночной артерии);
- гиповолемический (кровопотеря, дегидратация, рвота, понос, обильный диурез, быстрое удаление жидкости из полостей)
- обморок при натуживании (кашель, смех, рвота, дефекация) вследствие значительного (более 100 мм рт. ст.) повышения внутригрудного давления с резким уменьшением венозного возврата крови к сердцу и падением АД до 50 мм рт. ст. и ниже. У беременных во второй половине беременности обмороки возникают в положении лежа (“парадоксальный” обморок в результате сдавления нижней полой вены).
Б. Заболевания сердца с недостаточным сердечным выбросом: пороки сердца, аритмии (бради- и тахикардии, блокады, асистолия).
В. Неврологические заболевания: стеноз экстракраниальных мозговых сосудов, гипертоническая энцефалопатия, вертебробазилярная недостаточность и др.
Г. Психогенные расстройства: гипервентиляционный синдром, истерия, псевдоприпадок при конверсионных расстройствах и др.
Д. Метаболические нарушения: гипогликемия, гипервентиляция, абстиненция, гипоксемия.
В отличие от синкопальных состояний другой этиологии для обморока не характерны ретроградная амнезия, генерализованные судороги, атония сфинктеров.
2. Эпилепсия - одна из частых причин временной потери сознания, в большинстве случаев приступ возникает внезапно, тонические судороги (напряжение мышц) сменяются клоническими (мышечные подергивания), после прекращения судорог наблюдается оглушенность, затем больной засыпает; сопутствующие симптомы - тяжелое дыхание, цианоз, закрывание глаз, иногда прикусывание языка, атония сфинктеров, ретроградная амнезия.
3. Внезапные падения - внезапное развитии слабости в ногах, падение. Больные не помнят обстоятельств приступа. Обычно наблюдаются у женщин среднего возраста и могут быть связаны с нарушением кровоснабжения ствола головного мозга.
В группу синдромов помраченного сознания относятся аментивный синдром, делириозный синдром, оглушение, онейроидный синдром, сумеречное помрачение сознания и ауры сознания. Несмотря на существенные различия, они характеризуются рядом общих признаков:
- отрешенность больного - затруднение или невозможность восприятия окружающего мира;
- дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах, предметах, иногда - в собственной личности;
- бессвязность мышления, проявляющаяся слабостью или невозможностью суждений и обычно сопровождающаяся различными видами речевых расстройств;
- полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.