2. Время появления

1. «Утренний» (хронический бронхит, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез легких);

2. «Вечерний» (хронические бронхиты, пневмония);

3. «Ночной» (туберкулез, лимфогранулематоз, бронхогенный рак легкого, увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, при повышении тонуса n. Vagus).

Положение тела и выделение мокроты.

В случае расположения бронхоэкстазов (Б) или абсцесса (А) в одном легком выделение мокроты с кашлем может отмечаться в определенном положении:

• при Б и А в левом легком – на правом боку и наоборот;

• при Б и А, располагающихся в передних отделах легких, мокрота лучше отходит в положение лежа на спине;

• в задних отделах – в положении на животе.

III. Мокрота.

Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле.

1. Количество (1 мл – 1 л абсцесс, БЭБ);

2. Характер и консистенция (зависит от содержания слизи);

1. слизистая – вязкая (при остром бронхите);

2. серозная – жидкая, пенистая (при отеке легкого);

3. гнойная – полужидкая (абсцесс);

4. слизисто-гнойная (хронический гнойный бронхит, БЭБ, туберкулез)

5. кровянистая (t вс, рак, БЭБ, отек легкого, ТЭЛа).

При стоянии гнойная мокрота разделяется на 2 слоя (верхний – серозный, нижний – гнойный), гнилостная – на 3 слоя (верхняя – пенистый, средний – серозный, нижний – гнойный).

3. Цвет:

1. бесцветная;

2. зеленая (гнойная);

3. желтая (при желтухе);

4. «ржавая» (патогномоничный симптом крупозной пневмонии);

5. темная (ТЭЛа – инфаркт легкого);

6. «малинового желе» (опухоль легкого);

7. розовая (отек легкого).

4. Запах.

• чаще нет;

• зловонный (гнилостный распад ткани – гангрена, распадающаяся раковая опухоль, реже абсцесс, БЭБ при задержке мокроты в полостях)

5. Отдельные элементы.

1. спирали Куршана;

2. сгустки фибрина;

3. «чечевицы» - содержащие микробактерии туберкулеза;

4. пробки Дитриха (при гангрене, абсцессе, БЭБ);

5. друзы актиномицетов;

6. кусочки опухоли или атипичные клетки;

7. клетки сердечных пороков (макрофаги, содержащие в протоплазме гемосидерин) при застое в легких, при инфаркте легкого;

8. лейкоциты;

9. лимфоциты;

10. эозинофилы.

2. Кровохаркание (haemoptoe) – выделение мокроты с примесью крови.

• при заболеваниях легких и воздухоностных путей;

• при сердечно-сосудистых заболеваниях (митральном стенозе, ТЭЛа, инфаркт легкого);

2. Легочное кровотечение – выделение чистой (алой) крови из дыхательных путей (опухоль, туберкулез, инфаркт легкого).

3. Боли в грудной клетке.

1. при повреждении кожи (рожистое воспаление, опоясывающий лишай – harpes roster);

2. мышц (травма, воспаление – миалгия, миозит);

3. межреберных нервов;

4. ребер и реберной плевры;

5. при заболеваниях сердца и сосудов боль располагается в области сердца или за грудиной.

Плевральная боль обычно бывает колющего характера, усиливается при дыхании, уменьшается при лежании на больной стороне (уменьшается дыхательная экскурсия).

Осмотр.

1. Окраска кожных покровов:

• синюшное окрашивание – цианоз (теплый);

• румянец на щеках  крупозная пневмония на больной стороне.

2. «Барабанные палочки» - хронические гнойные заболевания бронхов или легких.

• пальцы, ногти;

• при БЭБ, врожденных пороках сердца (ВПС) некоторых других заболеваниях, ногти закругляются, приобретая вид часовых стрелок.

3. Осмотр грудной клетки.

1. Типы дыхания:

1. грудной – реберное дыхание (у женщин физиологическое):

2. брюшной (у мужчин);

3. смешанный (в старческом возрасте).

2. Частота дыхания:

1. Тахипноэ – СН;

2. Брадипноэ – при угнетении дыхательного центра (кома, отравление морфином, заболевание ЦНС).

4. Патологические типы дыхания:

1. Дыхание Грокка;

2. Дыхание Чейн-Стокса (нарушение мозгового кровообращения, гипоксия мозга, тяжелые интоксикации);

3. Дыхание Биотта (менингит, агональное состояние);

4. Дыхание Куссмауля (глубокая кома, диабетическая кома).

5. Глубина дыхания (300 мл).

Зависит от количества воздуха, которое поступает в легкие:

1. обычное;

2. глубокое;

3. поверхностное;

6. Ритм дыхания.

• синхронность дыхания и деятельности сердца 1:4;

• соотношение между длительностью выдоха и вдоха – в норме выдох в 1,3 раза длиннее вдоха.

7. Оценка формы грудной клетки.

1. Нормальная форма грудной клетки:

1. нормостеническая (коническая);

2. гиперстеническая;

3. астеническая.

2. Патологические формы грудной клетки:

1. энфизематозная (бочкообразная);

2. паралитическая (болезнь Марфана, туберкулез);

3. рахитическая (килевидная, куриная);

4. воронкообразная («грудь сапожника»);

5. ладьевидная (при сирингомиемии – редкое заболевание спинного мозга).

3. Искривление позвоночника.

1. сколиоз – в боковых направлениях;

2. кифоз – назад;

3. лордоз – вперед.

Кифосколиоз – сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади.

Пальпация.

1. Поверхностная определяемая болезненность;

2. Резистентность;

3. Тургор кожи, отечность (большим пальцем надавить  ямка);

4. Определение голосового дрожания (ГД).

ГД – это ощущение вибрации грудной стенки, которые получают руки врача, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком «Р» («зз», «раз, два, три»). Определение ГД производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах.

1. спереди:

• в над- и подключичных ямках;

• с боков;

• между лопаток;

• подлопаточно.

2. ГД - уплотнение, полость;

3. ГД - жидкость, воздух, кровь в плевральной полости.