Осмотр области сердца и периферических сосудов.
При осмотре, прежде всего, необходимо обратить внимание на асимметричные выпячивания грудной стенки в области сердца. Иногда такие выпячивания могут достигать весьма большой степени – вся область сердца наподобие большого бугра выпячивается вперед. Это явление, носящее название «сердечного горба» (gibbus cardiacus), наблюдается у больных, у которых значительная гипертрофия сердечной мышцы (в основном левого желудочка) в комбинации с расширением полости произошла в детстве, когда костный остов передней грудной клетки еще был податлив.
В некоторых случаях небольшие выпячивания в области сердца наблюдаются при длительных массивных перикардитах. Тогда часто оказываются сглаженными межреберные промежутки этой области.
У людей с астеническим телосложением в V-межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, в области верхушки сердца, можно видеть ограниченную ритмическую пульсацию – верхушечный толчок. Он вызывается ударом верхушки сердца о грудную стенку. Если в области сердца вместо выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Встречается при слипчивом перикардите вследствие сращения париетального и висцерального листков перикарда. Пульсация слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на подложечную область – так называемый сердечный толчок (гипертрофия правого желудочка).
При осмотре артерии, при недостаточности клапана аорты можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий – «пляска каротид». При этом изредка синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается ритмическое покачивание головы – симптом Мюссе. Этот симптом получил название Альфреда Мюссе по имени известного французского поэта, страдавшего аортальным пороком сердца с выраженным симптомом кивания головы. (Губергриц стр. 132)
Капиллярный пульс наблюдается у больных с недостаточностью клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе.
При осмотре вен можно увидеть их переполнение и расширение как при общем венозном застое, так и при местных нарушениях оттока крови из вен. При затруднении оттока через воротную вену коллатерали, связывающие систему воротной вены с полыми, располагаются вокруг пупка, образуя «голову медузы» (caput Medusae), и кровь через расширенные поверхностные вены направляется в систему верхней и нижней полых вен.
В области шеи можно видеть пульсацию яренных вен – венный пульс. При работе сердца во время систолы предсердий в яренной вене происходит замедление тока крови, а во время систолы желудочков – ускорение. Замедление тока крови ведет к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение – к их спадению. Следовательно, во время систолического расширения артерий вены спадаются. Это так называемый отрицательный венный пульс. У здоровых людей он малозаметен и становится более отчетливым при набухании вен вследствие застоя в них крови.
Иногда венный пульс начинает совпадать с артериальным (так называемый положительный венный пульс), наблюдается при венозном застое в большом круге кровообращения, при недостаточности трехстворчатого клапана.
Пальпация.
Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между IV и VII ребрами. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающиеся движения верхушки сердца. Ощупывание верхушечного толчка может быть облегчено наклоном верхней половины туловища больного вперед или же пальпацией, во время глубокого выдоха – в таком положении сердце более тесно прилегает к грудной клетке.
В норме в.т. расположен в Vмежреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (л.с.к.л). При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3-4 см, а на правом боку – вправо на 1-1,5 см.
При гипертрофии л.ж. – в.т. смещается влево до подмышечной линии и одновременно вниз в VI-VII – межреберье.
При гипертрофии п.ж. – в.т. может также сместиться влево, т.к. левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону.
При врожденной аномалии положения сердца – расположения его справа (декстрокордия) – верхушечный толчок находится в V-межреберье на 1-1,5 кнутри от правой с.к.л.
При наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок соответственно смещается влево; плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких вследствие разрастания в них соединительной ткани оттягивает сердце в больную сторону. При левостороннем эксудативном плеврите и скоплении жидкости в полости перикарда верхушечный толчок исчезает. В норме в 1/3 случаев он не прощупывается (закрыт ребром). При пальпации верхушечного толчка определяют его свойства: ширину (или площадь), высоту, силу, резистентность.
Ширина в.т. в норме 1-2 см в диаметре. Если в.т. захватывает площадь больше 2 см, он называется разлитым, если меньше – ограниченным. Наиболее частой и важной для диагностики причиной появления разлитого в.т. служит увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка.
Высотой в.т. называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца.
Сила в.т. измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы.
Резистентность в.т. определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы.
Для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный, резистентный в.т.
Дрожание грудной клетки, симптом «кошачьего мурлыканья», напоминающее ощущение, получаемое при поглаживании мурлыкающей кошки, имеет большое значение в диагностике пороков сердца. Для его выявления необходимо положить руку плашмя на те точки, где принято выслушивать сердце. «Кошачье мурлыкание», определяемое над верхушкой сердца во время диастолы, характерно для митрального стеноза, над аортой во время систолы – для стеноза устья аорты.
Перкуссия.
Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и сосудистого пучка.
Правый контур тупости сердца и сосудистого пучка образован в направлении сверху вниз:
верхней полой веной до верхнего края 3 ребра;
книзу – правым предсердием.
Левый контур сверху образуется:
левой частью дуги аорты;
затем легочным стволом;
на уровне 3-го ребра – ушком левого предсердия;
а внизу – узкой полосой левого желудочка.
Переднюю поверхность сердца образует правый желудочек. Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем, что оно с боков частично прикрыто легкими, тупость получается двоякого рода – относительная и абсолютная.
Относительной тупостью сердца (ОТС) является проекцией передней его поверхности на грудную клетку и соответствует истинным границам сердца, а абсолютная – передней поверхности сердца, неприкрытой легкими.
Определение границ относительной тупости сердца.
При определении границ ОТ перкутировать нужно по:
межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по ребрам;
перкуторный удар должен иметь среднюю силу;
необходимо следить, чтобы палец – плессиметр был плотно прижат к грудной стенке, чем достигается более глубокое распространение ударов.
При определении границ ОТ находят наиболее удаленные точки сердечного контура сначала справа, затем слева и, наконец, сверху.
Так как на положение границ тупости сердца оказывает влияние высота стояния диафрагмы, вначале определяют нижнюю границу правого легкого по СКЛ, которая в норме расположена на уровне VI-го ребра; положение нижней границы легкого дает представление об уровне стояния диафрагмы.
Затем палец – плессиметр переносят на одно межреберье выше нижней границы правого легкого и ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (в норме в 4 межреберье). По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу сердца. В норме она расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левую границу ОТС определяют в том межреберье, где расположен в.т. Если в.т. определить не удается, перкуссию следует проводить в 5-ом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая граница ОТС располагается на 1-2 см кнутри от ЛСКЛ и совпадает с в.т.
Верхнюю границу ОТС определяют, отступая на 1 см левее грудинной линии. Для этого палец – плессиметр помещают перпендикулярно к грудине около ее левого края и перемещают его книзу до появления притупления. В норме верхняя граница ОТС расположена на 3-ем ребре.
Установив границы ОТС, измеряют его поперечник сантиметровой лентой, для чего определяют расстояние от крайних точек границ ОТ до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы ОТ, находящейся обычно в 4-ом межреберье, до передней срединной линии равно 3-4 см, а расстояние от левой ОТС, расположенной обычно в 5-ом межреберье, до этой же линии равно 8-9 см. Сумма этих величин обозначается как поперечник относительной тупости сердца, в норме он равен 11-13 см.
Определение границ абсолютной тупости сердца (АТС).
Передняя стенка сердца, не прикрытая легкими, соответствует площади абсолютной его тупости. Поэтому при перкуссии данного участка сердце отмечается тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. В норме:
правая граница – по левому краю грудины;
левая граница - на 1-2 см кнутри от границы ОТС;
верхняя граница – на 4-ом ребре.
Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной, если перкутировать от легких к сердцу. В таких случаях следует поставить палец – плессиметр в центр абсолютной тупости, а потом от нее перкутировать к границам (от тупого звука к притупленному). Первое присоединение к перкуторному звуку примеси легочного тона и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной.